許芝銀教授分期治療橋本氏甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)

自身免疫性甲狀腺炎（Autoimmune thyroiditis，AT），或稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，1912年由日本橋本策首先報(bào)道4個(gè)病例臨床表現(xiàn)：甲狀腺呈彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤，纖維化，間質(zhì)萎縮及腺泡細(xì)胞的嗜酸性改變，故又稱橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto' Thyroiditis， HT），是臨床常見的自身免疫性甲狀腺疾病，近年來發(fā)病率成逐漸增多的趨勢。目前治療AT主要采取甲狀腺激素替代療法、免疫療法、手術(shù)治療等[1]。這些方法療效肯定，但其副作用大且復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)藥治療該病具有明顯的優(yōu)勢，可減少激素用量或避免使用，療效穩(wěn)定。

許芝銀教授行醫(yī)50余載，尤其擅長甲狀腺疾病的中醫(yī)藥治療，對(duì)橋本氏甲狀腺炎的治療有其獨(dú)特的見解。筆者有幸跟師抄方，受益頗多。許芝銀教授根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出本病初期多由情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯痰凝壅結(jié)于頸前；中期多因病久引起血脈瘀阻，氣滯、痰凝、血瘀三者合而為患；后期多因病程遷延，耗傷正氣，脾腎虧虛，出現(xiàn)虛寒見證。部分病例可見痰氣郁結(jié)化火，火熱傷陰，最終導(dǎo)致陰虛火旺的病理變化。本病初起多實(shí)，病久則由實(shí)致虛，而成虛實(shí)夾雜之證。許芝銀教授根據(jù)不同及疾病的分期及見證，處方用藥。

1分期辨治

1.1早期早期多伴甲亢癥狀。癥見：神疲氣短，面色少華，怕熱多汗，頸前腫脹，胸悶心慌，焦慮不安，失眠多夢，善饑，舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。查體見甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地中等或韌，或有結(jié)節(jié)隨吞咽上下移動(dòng)。甲狀腺功能檢查可見T3、T4升高，TSH下降，TGAb或TMAb滴度升高。此期病程較短，多為一過性。辨證屬情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，郁熱傷陰。治擬清熱養(yǎng)陰，疏肝理氣。方選柴胡疏肝散加減，以疏肝理氣，化痰消腫。藥用柴胡、郁金、青皮、陳皮、白芍、當(dāng)歸、法半夏、茯苓、甘草。方中柴胡、郁金、青皮可疏肝理氣解郁，法半夏、茯苓、陳皮健脾祛痰散結(jié)，當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)血，甘草調(diào)和諸藥。肝郁火旺者可加黃芩、夏枯草疏肝清熱散結(jié)，生地、丹皮清熱涼血。

1.2中期一般在短暫的甲亢期之后即迅速轉(zhuǎn)入此期，還有部分患者未經(jīng)早期而直接進(jìn)入此期。癥見：頸前腫塊，經(jīng)久未消，伴胸悶，納差，舌有紫氣或瘀斑，苔薄白或白膩，脈弦或澀。查體見甲狀腺腫大、質(zhì)地堅(jiān)韌，可伴有疼痛且部位固定，有時(shí)疼痛可向下頜角或頸部放射，胸悶心慌，易勞累，喜太息，舌苔薄白膩，脈滑或澀。甲狀腺功能檢查可見T3、T4、TSH基本正常，或T3、T4略有下降，TSH略有升高，TGAb或TMAb滴度升高。辨證屬經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀痰互結(jié)。治擬行氣化痰，活血化瘀。方選桃紅四物湯合二陳湯加減。藥用:桃仁、紅花、丹皮、赤芍、片姜黃、郁金、青皮、陳皮、法半夏、茯苓、山慈菇、皂角刺等。方中桃仁、紅花活血祛瘀，郁金、片姜黃活血行氣，丹皮、赤芍涼血活血散瘀，青陳皮、法半夏、茯苓理氣燥濕化痰，山慈菇、皂角刺活血消癰散結(jié)。

1.3后期臨床最多見。癥見：全身乏力，精神萎靡，面色少華，畏寒肢冷，表情淡漠，少氣懶言，納呆腹?jié)M，或面目浮腫，腰膝酸軟，小便清長，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。查體甲狀腺彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌或硬，可伴有疼痛。甲狀腺功能檢查可見TGAb、TMAb升高，TSH升高，T3、T4降低。辨證屬脾腎陽虛。治擬溫補(bǔ)脾腎，軟堅(jiān)散結(jié)。方選陽和湯加減。藥用:炙麻黃、桂枝、鹿角片、熟地黃、干姜、白芥子、肉桂、甘草、防己、丹參、仙茅、仙靈脾、海藻、夏枯草等。方中麻黃、桂枝溫陽散寒，鹿角片、附片補(bǔ)腎助陽，白芥子、制南星化痰散結(jié)消腫，黨參、黃芪補(bǔ)氣益氣升陽，熟地、當(dāng)歸溫補(bǔ)營血，丹皮、丹參、赤芍活血祛瘀，法半夏、茯苓、陳皮理氣燥濕化痰，甘草調(diào)和諸藥。

2典型病案

患者張某，女，46歲，2013年6月7日初診。主訴：頸部腫大伴畏寒乏力4個(gè)月。甲狀腺腫塊細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示橋本氏甲狀腺炎。一直服用左旋甲狀腺素片（50ug/d）治療，效果一般。查體：雙甲狀腺中度腫大，質(zhì)如橡皮，有彈性，未捫及結(jié)節(jié)。舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。甲狀腺功能檢查示：T3、T4輕度降低、TSH升高，TGAb、TMAb明顯升高。中醫(yī)診斷：癭病，西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎。證屬脾腎陽虛，治以溫陽散寒，方選陽和湯加減：當(dāng)歸10g，熟地黃10g，鹿角片10g，肉桂5g，白芥子10g，牡丹皮10g，赤芍10g，茯苓10g，甘草10g，半夏10g，陳皮10g，黨參10g，黃芪10g，白術(shù)10g。連服14劑后，于2013年6月21日復(fù)診，甲狀腺硬腫同前，畏寒、乏力癥狀明顯改善，余無明顯不適，原方加制附片5g、桂枝5g，14劑繼服。2013年7月5日三診時(shí)復(fù)查甲功示T3、T4、TSH基本正常，TGAb、TMAb較前下降，原方繼服28 劑，同時(shí)停用左旋甲狀腺素片。2011 年8 月2日復(fù)診，甲狀腺硬腫緩解，復(fù)查甲功T3、T4、TSH、TGAb、TMAb 均恢復(fù)正常范圍，臨床治愈，同時(shí)復(fù)查肝腎功能正常。按語：此患者初診一派虛寒之象，許師經(jīng)驗(yàn)方選陽和湯加減。治療過程中加用制附片、桂枝，加強(qiáng)溫陽之功，收效明顯。許師同樣注意長期服用中藥的肝腎損害的發(fā)生，療程中定期復(fù)查肝腎功能，保證療程安全。

3討論

許教授認(rèn)為，中醫(yī)藥在治療橋本氏甲狀腺炎具有較大的優(yōu)勢。不同于西醫(yī)對(duì)于本病單純的對(duì)癥治療，中醫(yī)藥治療本病體現(xiàn)著\"標(biāo)本同治\"的中醫(yī)特色，根據(jù)不同的疾病分期，運(yùn)用辨證論治的方法，臨床效果確切。但臨床上后期患者多見，兼證亦多見，治療上不能拘泥于某種癥型和治法，臨證之時(shí)需通過詳細(xì)的望聞問切，分清病證的表里寒熱、虛實(shí)陰陽，具體問題具體分析，做到同病異治，隨癥加減，才可取得滿意的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.編輯/哈濤