腰椎間盤(pán)突出術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及13例再次手術(shù)方法探討

摘要：目的分析腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，探討腰椎間盤(pán)突出癥再次手術(shù)的方法。方法回顧分析279例腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療病例及手術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)病例13例臨床資料。結(jié)果手術(shù)中髓核取出不徹底是腰椎間盤(pán)突出癥復(fù)發(fā)的原因。再次手術(shù)方法可根據(jù)患者的突出類型采取不同的手術(shù)治療方法。結(jié)論腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)是骨科精細(xì)手術(shù)要求手術(shù)醫(yī)生有高度的責(zé)任心，扎實(shí)的理論知識(shí)，熟練的手術(shù)技巧及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。一旦手術(shù)失敗或手術(shù)后復(fù)發(fā)會(huì)給再次手術(shù)治療增加困難。

關(guān)鍵詞：首次手術(shù)；復(fù)發(fā)；再手術(shù)；類型；手術(shù)入路腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病多發(fā)病，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人類對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥從理論認(rèn)識(shí)到臨床診療水平不斷提高，特別是近些年來(lái)影像診斷技術(shù)，手術(shù)器械，手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥已成為各基礎(chǔ)醫(yī)院普遍開(kāi)展的手術(shù)。但如何能做到手術(shù)后不復(fù)發(fā)，或一旦手術(shù)后復(fù)發(fā)、怎樣行再次手術(shù)治療，一直以來(lái)都是手術(shù)醫(yī)生和學(xué)者討論的課題?，F(xiàn)就我院1996年3月~2013年5月，手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥279例，及手術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)13例臨床資料回顧分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1首次手術(shù) 本組279例，男161例，女118例，年齡17~83歲平均年齡50歲，其中同時(shí)行兩個(gè)間隙手術(shù)9例，單個(gè)間隙270例，全部手術(shù)均采用目前應(yīng)用最多的經(jīng)典后路椎板開(kāi)窗或半椎板切除減少壓髓核摘除術(shù)[1]。

1.1.2再次手術(shù) 本組13例（其中外院手術(shù)后復(fù)發(fā)來(lái)我院手術(shù)2例），男11 例，女2例 ，年齡32~58歲，平均年齡45歲，再手術(shù)時(shí)間間隔5個(gè)月~7年。13例中椎間隙定位錯(cuò)誤2例，非原手術(shù)椎間隙突出3例，原手術(shù)椎間隙同側(cè)突出6例，原手術(shù)椎間隙對(duì)側(cè)突出2例。

1.2方法

1.2.1首次手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉。俯臥在U形墊上，恥骨聯(lián)合平齊手術(shù)床腰橋處。后正中切口。切開(kāi)皮膚，棘上韌帶，鈍性銳性剝離骶棘肌在棘突及椎板上的附麗處，顯露病變處椎板及椎板間隙，定位準(zhǔn)確后（術(shù)中定位方法）行椎板開(kāi)窗或半椎板切除（單個(gè)椎間盤(pán)突出全部采用椎板開(kāi)窗），顯露硬膜及神經(jīng)根，棉片保護(hù)并向中線牽開(kāi)，顯露突出椎間盤(pán)組織，用髓核鉆或尖刀片切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，用大小不一角度不同的髓核鉗取出突出物及椎間隙內(nèi)殘余的髓核組織。術(shù)區(qū)止血，生理鹽水沖洗病變椎體間隙及術(shù)區(qū)，關(guān)閉切口。

1.2.2再次手術(shù)方法 根據(jù)患者突出類型不同采用不同的手術(shù)入路方法。①首次手術(shù)定位錯(cuò)誤型和非原手術(shù)間隙同側(cè)再突出型手術(shù)方法和首次手術(shù)方法類同。由于手術(shù)間隙在首次手術(shù)間隙的上一個(gè)或下一個(gè)椎板間隙，可以不解剖原手術(shù)間隙的疤痕組織完成手術(shù)。②原手術(shù)椎間隙對(duì)側(cè)再突出型和非原手術(shù)間隙對(duì)側(cè)再突出型，手術(shù)方法完全同首次手術(shù)方法。③原手術(shù)間隙同側(cè)再突出型手術(shù)方法：麻醉，體位，入路同首次手術(shù)方法。要充分顯露原手術(shù)椎間隙的周?chē)M織，顯露范圍要擴(kuò)大至相鄰的上、下各一個(gè)椎板間隙，外側(cè)要顯露相應(yīng)關(guān)節(jié)突，上下方從相鄰正常椎板間隙開(kāi)始用槍式咬骨鉗咬除椎板、黃韌帶[2]，向病變\"疤痕\"中心靠近，外側(cè)要咬除病變椎間隙上下關(guān)節(jié)突。首次手術(shù)后局部疤痕組織和硬膜神經(jīng)根緊密粘連不可分離，強(qiáng)行分離增加損傷硬膜及神經(jīng)根的危險(xiǎn)[3]。上、下及外側(cè)三個(gè)方向的組織解剖相互連通后，可充分顯露出病變處硬膜及神經(jīng)根，同時(shí)也顯露出病變椎間盤(pán)的極外側(cè)（外后側(cè)），用帶黑絲線的棉片保護(hù)硬膜、神經(jīng)根，從極外側(cè)椎間盤(pán)處切開(kāi)纖維環(huán)（切口要足夠大）直視下用髓核鉗取出包括突出在內(nèi)的椎間隙內(nèi)殘余的髓核組織。

3結(jié)果

首次手術(shù)單個(gè)椎間隙手術(shù)270例，在5個(gè)月~7年內(nèi)復(fù)發(fā)11例，同時(shí)行2個(gè)椎間隙手術(shù)9例無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.0% 。再次手術(shù)13例。11例得到隨訪6個(gè)月~3年。再次手術(shù)治療效果：優(yōu)6例，良4例，一般1例，差0例。

4討論

4.1 腰椎間盤(pán)突出癥再次手術(shù)可根據(jù)再次突出的病變間隙和原病變手術(shù)椎間隙的位置關(guān)系分為：①原病變手術(shù)間隙同側(cè)再突出型。②原病變手術(shù)間隙對(duì)側(cè)再突出型。③非原病變手術(shù)間隙同側(cè)突出型。④非原病變手術(shù)間隙對(duì)側(cè)突出型。⑤首次手術(shù)定位錯(cuò)誤型。⑥首次手術(shù)遺漏病變間隙型。我們認(rèn)為，真正意義上的腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)為①、②型，③、④型為腰椎間盤(pán)突出癥再次突出不屬于術(shù)后復(fù)發(fā)，發(fā)病原因和首次發(fā)病原因相同。⑤、⑥型則屬于手術(shù)失敗，也不屬于復(fù)發(fā)的范疇。

4.2經(jīng)過(guò)臨床資料分析，腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是手術(shù)中摘除突出的椎間盤(pán)髓核組織不完全徹底，椎間隙內(nèi)殘余有髓核組織，甚至有破裂的軟骨板組織。徹底取干凈椎間隙內(nèi)病變髓核組織是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的重要操作步驟。手術(shù)中徹底摘取病變髓核組織的措施有：①手術(shù)中患者俯臥位，恥骨聯(lián)合正對(duì)腰橋，取髓核時(shí)腰橋要充分拱起抬高，使患者呈明顯后背拱起的屈曲位。此時(shí)病變椎體間隙后緣開(kāi)放呈\"V\"形，便于髓核取出。②病變椎間隙后縱韌帶、纖維環(huán)切開(kāi)盡可能用大號(hào)髓核鉆，增大開(kāi)口，取髓核時(shí)髓核鉗在椎體間隙內(nèi)可隨意變換方向角度。③取出髓核的量要根據(jù)術(shù)前腰椎側(cè)位X光片病變椎體間隙寬窄及術(shù)前腰椎間盤(pán)CT掃描椎體直徑的大小決定。如果椎體間隙明顯變窄，取出的髓核組織少些，相反年輕患者椎體間隙寬、椎體直徑大，就要取出更多一些髓核組織。④手術(shù)中要反復(fù)更換使用大小不同、角度不同的髓核鉗，耐心摘取髓核組織，包括正常的髓核組織。⑤最后要用大號(hào)注射器抽取生理鹽水高壓沖洗病變椎體間隙，再用髓核鉗試探性摘取椎體間隙內(nèi)剩余髓核組織。

4.3再次手術(shù)適應(yīng)癥 非原病變手術(shù)間隙突出適應(yīng)癥同首次手術(shù)適應(yīng)癥。原病變手術(shù)間隙同側(cè)再次突出適應(yīng)癥要符合以下4條：①患者有明顯的神經(jīng)根性疼痛的癥狀。②腰椎間盤(pán)CT掃描可見(jiàn)到原手術(shù)間隙突出物壓迫硬膜、神經(jīng)根。③有典型的與腰椎間盤(pán)CT掃描相符合的受壓神經(jīng)根定位體征。④患者有要求再次手術(shù)的愿望和決心。以上4條中患者有要求再次手術(shù)的愿望是最重要的一條，如果患者沒(méi)有要求再次手術(shù)，可以保守治療，臥床休息，觀察病情。因?yàn)檠甸g盤(pán)突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)均為游離型或后縱韌帶下型，有報(bào)道此兩型有可能自然縮小吸收[4]。

4.4手術(shù)中誤傷硬脊膜、蛛網(wǎng)膜腦脊液外溢要立即停止錯(cuò)誤操作，先用棉片覆蓋裂口處，變換手術(shù)床為頭低腳高位。不能用吸引器對(duì)準(zhǔn)裂口吸腦脊液，防止裂口加大，甚至吸出馬尾神經(jīng)。大的裂口要緊密縫合。術(shù)畢，術(shù)區(qū)內(nèi)徹底止血，嚴(yán)密縫合切口。切口內(nèi)不放置引流物?；夭》亢蟠差^抬高20°左右24 h。

4.5手術(shù)中為了徹底摘取干凈椎體間隙的髓核組織，要在病變椎體間隙內(nèi)擴(kuò)大探查范圍，有可能損傷椎體前方的纖維環(huán)及腹腔大血管，為防止此危險(xiǎn)發(fā)生，首先要了解纖維環(huán)的組織解剖結(jié)構(gòu)：纖維環(huán)在連接相鄰椎體的周邊纖維排列不是同心圓形狀，纖維環(huán)在椎體的前部及外側(cè)較后部約寬一倍[5]，在摘取髓核的操作中①要根據(jù)纖維環(huán)的組織解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，不可以按同心圓的理解進(jìn)行深度摘取。②纖維環(huán)組織硬韌，鉗取時(shí)和髓核組織有明顯手感差異。③深部摘取髓核組織時(shí)盡可能用彎頭髓核鉗，而不用直型髓核鉗。

5結(jié)論

腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)是骨科的精細(xì)手術(shù)之一，要求術(shù)者有高度責(zé)任心，扎實(shí)的理論知識(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練的手術(shù)技巧，正確的使用手術(shù)器械[6]。同時(shí)要有準(zhǔn)確的術(shù)前、術(shù)中定位診斷，盡可能以最小的創(chuàng)傷徹底摘除病變間隙內(nèi)所有的髓核組織。一旦手術(shù)失敗或手術(shù)后復(fù)發(fā)，行再次手術(shù)，難度大，治療效果不如首次手術(shù)治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]靳安民，陳仲，邵振海，等.腰椎間盤(pán)突出癥三術(shù)式遠(yuǎn)期療效的比較[J].中華骨科雜志，1998，18（12）:711-714.

[2]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1992:1175.

[3]季愛(ài)玉，崔益群.腰椎間盤(pán)突出[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:175.

[4]姜宏，施杞，鄭清波.腰椎間盤(pán)突出后的自然吸收及其臨床意義[J]中華骨科雜志，1998，18（12）:755-757.

[5]郭世紱.臨床骨科解剖學(xué)[M].天津.天津科學(xué)技術(shù)出版社，1992:187.

[6]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1992:1165.

編輯/張燕