持續(xù)性血糖增高是老年顱腦外傷患者的危險(xiǎn)信號(hào)

摘要： 目的 探討血糖動(dòng)態(tài)變化與老年顱腦外傷患者預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧性分析2009年10月~2013年3月我院收治的98例中重型顱腦外傷的老年患者資料，分析比較兩型顱腦損傷患者入院72h內(nèi)的血糖變化及比較死亡組及存活組患者血糖動(dòng)態(tài)變化的差異。結(jié)果 老年重型顱腦損傷患者的入院3d的血糖均值均高于中型顱腦損者（P<0.05），死亡組患者患者血糖均值高于存活組（P<0.05），且死亡組與存活組的血糖差值在第2~3d逐漸增大。血糖呈持續(xù)增高趨勢(shì)患者的死亡率（33.33%）明顯高于非持續(xù)增高者（10.29%）（x2=5.083，P=0.024）。結(jié)論 持續(xù)性的血糖增高是老年顱腦外傷患者預(yù)后不良的指標(biāo)之一，故動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖的變化不僅可反映病情程度，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及判斷預(yù)后亦有重要指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：持續(xù)性；高血糖；老年；顱腦外傷近年隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，汽車數(shù)量的劇增，交通事故頻發(fā)，故顱腦損傷的發(fā)生率居高不下，而老年顱腦損傷是顱腦損傷中的一種特殊類型，其發(fā)生率約占各年齡組總數(shù)的8％~15％[1]，因老年患者腦組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等原因，該人群外傷后表現(xiàn)出臨床癥狀不典型，病情變化快，并發(fā)癥多，預(yù)后差等特點(diǎn)，故探討該人群外傷后的危險(xiǎn)因素，以利能早期做出病情判斷，對(duì)指導(dǎo)臨床處理有重要意義。大量臨床研究表明，重型顱腦損傷患者傷后24h內(nèi)血糖的增高是預(yù)后不良的指標(biāo)，但是對(duì)入院后持續(xù)血糖變化觀察的研究較少，入院后3~4d內(nèi)的病情變化往往是病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時(shí)期，而老年患者往往臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，病情變化容易被各種并發(fā)癥掩蓋，所以本研究期望能通過(guò)評(píng)估老年患者入院后72h內(nèi)持續(xù)的血糖變化找到其與預(yù)后的關(guān)系，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2009年10月~2013年3月我院收治的中重型顱腦外傷的老年患者98例，患者年齡60~82歲，均為閉合性中至重型顱腦外傷，格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS) ≤12，傷后12h內(nèi)入院者均納入研究對(duì)象。入院后48h內(nèi)死亡者以及有糖尿病史或該家族史的患者均被排除在外。

1.2 收集的臨床數(shù)據(jù)資料包括：年齡、性別、入院時(shí)的GCS，入院時(shí)至入院72h的每天清晨空腹血糖水平，入院24h內(nèi)第1次清晨空腹血糖為第1d血糖，標(biāo)本采集自外周靜脈血，檢測(cè)方法采用血清葡萄糖氧化酶法完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理各組間血糖值的差異比較采用兩樣本的的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。

2 結(jié)果

2.1組間均衡比較GCS評(píng)分為9~12分的為中型顱腦損傷，GCS評(píng)分為≤8分的為重型顱腦損傷，98例患者中，中型損傷組患者51例，平均年齡67.25歲（60~81歲），重型損傷組患者47例，平均年齡66.87歲（60~82歲），二者差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.738）；兩組間性別構(gòu)成差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.526）。中型組死亡3例，死亡率為5.88%，重型組死亡14例，死亡率為29.79%。

2.2中型損傷組與重型損傷組比較兩組患者入院3d的血糖值比較見表1及圖1，重型患者入院3d的血糖值均明顯高于中型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且由圖可見，中型顱腦損傷患者入院后血糖的均值隨時(shí)間進(jìn)展呈下降趨勢(shì)，而重型患者下降趨勢(shì)不明顯，甚至在入院第3d呈略高趨勢(shì)。兩型的血糖差值隨住院時(shí)間呈增大趨勢(shì)。

2.2死亡組與非死亡組比較死亡組患者入院3d的血糖均值呈持續(xù)增高狀態(tài)，且均較非死亡組患者高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表2及圖2。兩組的血糖差值隨住院時(shí)間呈增大趨勢(shì)。

圖1中型及重型顱腦損傷血糖均值圖2 死亡與非死亡患者血糖均值

2.2血糖持續(xù)增高組與非持續(xù)增高組比較入院第2d或第3d血糖值高于或等于第1d的患者為血糖持續(xù)增高組，共30例，血糖非持續(xù)增高組68例，比較兩組患者，血糖持續(xù)增高組中死亡患者10例，死亡率為33.33%，血糖非持續(xù)增高組中死亡患者7例，死亡率為10.29%，見表3，血糖持續(xù)增高組死亡率高于非持續(xù)增高組（x2=5.083，P=0.024）。

3討論

腦垂體系統(tǒng)受損和應(yīng)激反應(yīng)使交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)腎上腺髓質(zhì)內(nèi)腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌增加，機(jī)體分解代謝加快，糖異生增強(qiáng)，糖利用減少，導(dǎo)致血糖升高。引起顱腦外傷后血糖升高的機(jī)制還包括：腦水腫和血性物質(zhì)對(duì)下丘腦及垂體的刺激或損傷導(dǎo)致胰高血糖素釋放因子增加，刺激胰島使胰高血糖素及生長(zhǎng)索釋放增加，從而產(chǎn)生高血糖；另外，腦損傷后大量使用糖皮質(zhì)激素（地塞米松）、利尿劑、甘露醇、氯丙嗪、降壓藥等可引起血糖增高，其中利尿劑如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、呋噻米（速尿）等不僅加重失水，且還抑制胰島素分泌和降低胰島素敏感性。

高血糖可加重腦的損害，形成惡性循環(huán)。腦外傷由于缺氧，大量葡萄糖經(jīng)無(wú)氧酵解，一方面使組織細(xì)胞能量生成減少，細(xì)胞能量代謝障礙，離子泵功能改變，影響細(xì)胞功能；另一方面通過(guò)無(wú)氧酵解產(chǎn)生大量的乳酸，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒，致使細(xì)胞離子通道發(fā)生改變，大量鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)腦內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)增強(qiáng)，直接損害細(xì)胞膜系統(tǒng)，從而導(dǎo)致腦的損傷。組胺、緩激肽等炎性介質(zhì)含量增加腦微血管的通透性，加重腦水腫。另外，高血糖還可增加二氧化碳生成，高碳酸血癥使顱內(nèi)壓升高，高血糖還可伴有高滲綜合征，均可使昏迷加重，從而影響中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)。血糖升高還可導(dǎo)致血流變學(xué)黏度增高，進(jìn)一步影響腦組織血流灌注，造成腦細(xì)胞不可逆的損害。

目前，臨床研究證實(shí)，重度顱腦外傷后血糖增高是預(yù)后不良的指征之一，并提倡采用強(qiáng)化胰島素治療控制血糖以改善預(yù)后[2]，但對(duì)于老年患者這一特殊人群，是否其顱腦外傷后其血糖反應(yīng)與也呈現(xiàn)應(yīng)激性增高呢？且血糖變化的程度是否也反應(yīng)了病情的嚴(yán)重程度呢？從本研究結(jié)果可見，老年人群中重度顱腦外傷后的血糖的反應(yīng)亦呈應(yīng)激性增高，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，由表1可見重型顱腦損傷患者血糖明顯高于中型顱腦損傷患者（P<0.05）。由表2可見，死亡患者的入院后血糖的均值明顯高于存活組，說(shuō)明血糖增高的程度亦與病情預(yù)后的相關(guān)。而與對(duì)于老年顱腦損傷患者這一人群，因其外傷后臨床癥狀不典型，病情變化快，并發(fā)癥多等特點(diǎn)，入院后3~4d往往是治療的關(guān)鍵時(shí)期，故及時(shí)在病情變化的早期發(fā)現(xiàn)并給予處理對(duì)整個(gè)治療有重要意義。由表3可見入院后監(jiān)測(cè)血糖，第2d或第3d血糖值高于或等于第1d的患者預(yù)后明顯較入院后血糖逐漸降低患者差x2=5.083，P=0.024）。對(duì)于老年顱腦損傷患者，入院24h內(nèi)的血糖是腦損傷嚴(yán)重程度的反映，但入院后監(jiān)測(cè)血糖的持續(xù)變化亦是預(yù)后的指標(biāo)之一。

對(duì)于老年顱腦損傷患者在治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化對(duì)指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后有重要意義，高血糖確實(shí)是預(yù)后不良的指標(biāo)之一，但是對(duì)于這一人群是否需胰島素干預(yù)以及將血糖控制在什么范圍為最佳尚無(wú)權(quán)威論證，在近年的研究進(jìn)展中，對(duì)于重型顱腦損傷患者的高血糖提議強(qiáng)化胰島素治療，而老年患者的獲益程度尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn):

[1] 孫濤.老年神經(jīng)外科 [M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，95 ～ 97.

[2] 馬俊勛，趙曉東，姚永明，等. 胰島素強(qiáng)化治療在外傷后應(yīng)激性高血糖的最新研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)， 2012， 04(32).

編輯/王海靜