Micooli手術(shù)治療甲狀腺腫物25例療效分析

摘要：目的 探討腔鏡輔助下小切口（Micooli手術(shù)）治療甲狀腺腫物的適應(yīng)癥及可行性。方法 頸前小切口，在5mm腹腔鏡和超聲刀輔助下人工建立操作空間行甲狀腺腺瘤切除或者甲狀腺部分切除。結(jié)果 25例手術(shù)均于小切口下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)，所有病例恢復(fù)正常， 無(wú)并發(fā)癥， 頸部切口僅為2.0cm左右， 隨訪3~36個(gè)月， 切口瘢痕小，不影響美觀。結(jié)論 Miccoli手術(shù)治療甲狀腺單發(fā)良性腫物安全可靠腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術(shù)是可行的方法，既達(dá)到微創(chuàng)的目的，又能達(dá)到開(kāi)放手術(shù)的目標(biāo)，值得推廣。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；超聲刀；甲狀腺；微創(chuàng)

Micooli Surgery Efficacy Analysis of 25 Cases of Thyroid Neoplasm

YANG Wei，JIN Dan

(Department of General Surgery，F(xiàn)ushun Mining Bureau General Hospital，F(xiàn)ushun 113008，Liaoning ，China)

Abstract：ObjectiveTo study the endoscopy assisted small incision (Micooli surgery) of the indications and feasibility of treatment of thyroid neoplasm. MethodsSmall incision， anterior portion in 5 mm laparoscopic and ultrasonic knife aided by artificial operation space or thyroid gland resection of thyroid adenoma resection. Results25 cases were completed under the small incision， no transit operation， all cases returned to normal， no complications and the neck incision was only 2.0 cm， followed up for 3 ~ 36 months， small incision scar， do not affect beautiful. ConclusionMiccoli safe and reliable surgery for single benign thyroid neoplasm endoscopy assisted small incision thyroid surgery is feasible method and achieve the goal of minimally invasive， and can achieve the goal of open surgery， is worth promoting.

Key words：Laparoscopic;Ultrasonic knife;Thyroid;Minimally invasive1997 年MiccoLi等[1]首先開(kāi)創(chuàng)了內(nèi)鏡下頸部小切口無(wú)氣腔甲狀腺腫瘤切除術(shù)的探討，經(jīng)過(guò)十余年的臨床驗(yàn)證，此法美觀以及效果確切的優(yōu)點(diǎn)明顯，故很快在世界各地廣泛開(kāi)展。我院自2010 年12月~2013 年12 月開(kāi)展腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術(shù)(MiccoLi) 25 例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者中男8例， 女17例， 年齡25~55 歲，平均39 歲，腫塊直徑1~4cm，平均1.8cm，病程4個(gè)月~3年，所有患者均為臨床體檢或B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物收住院，既往無(wú)頸部手術(shù)，放射及甲狀腺炎等病史。術(shù)前均經(jīng)B超證實(shí)，術(shù)中冷凍病理檢查及術(shù)后病理診斷均為甲狀腺腺瘤。本組中行單側(cè)腺體部分切除11例，單側(cè)腺葉切除1例，單純瘤體切除者13例。

1.2器械與設(shè)備甲狀腺器械包、5mm的30°腔鏡、專用拉鉤兩個(gè)、帶有吸引器功能剝離器、5mm超聲刀，腹腔鏡系統(tǒng)，電視攝像系統(tǒng)及光源系統(tǒng)等。

1.3方法全部手術(shù)均采用靜脈復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管。患者取仰臥位，肩下墊枕，頭適度后伸，避免頭過(guò)度后伸導(dǎo)致頸前肌肉緊張，空間建立困難。術(shù)者與助手左右站立，第二助手站立頭部，手術(shù)切口選擇胸骨切跡上1.0cm與皮紋一致的弧形切口，長(zhǎng)約2.0cm，切開(kāi)皮膚、皮下及頸闊肌，上下游離皮瓣，縱行切開(kāi)白線，分離頸前肌群至甲狀腺，以手指或小紗布團(tuán)分離腺體與假包膜，助手懸吊拉鉤提起皮瓣維持手術(shù)操作空間，置入直徑5mm的30°腔鏡，探查確定腫塊位置，大小，以及性質(zhì)。手術(shù)處理范圍確定后，先處理下極，切口直視下提起下極，邊剝離邊吸引分離甲狀腺下極，使下極血管完全裸露后再以超聲刀凝切，注意保護(hù)喉返神經(jīng)，此處操作完全可以在切口直視下完成。然后將腺體牽向內(nèi)側(cè)，超聲刀直接游離凝切中靜脈。接著切斷Berry韌帶，于氣管前切斷甲狀腺峽部。游離甲狀腺下極時(shí)，注意勿損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。將甲狀腺向下?tīng)恳?，游離甲狀腺上極血管后用超聲刀直接切斷血管。此時(shí)可以將甲狀腺牽出切口，如果囊腫較大可少量穿刺減壓，減小體積，利于從切口拿出。此時(shí)手術(shù)完全變?yōu)殚_(kāi)放，根據(jù)腫塊的部位、大小、靈活掌握腺體的切除范圍，標(biāo)本送快速冰凍病檢。術(shù)區(qū)止血沖洗無(wú)誤后留置引流一枚。切口埋線美容縫合。

2結(jié)果

25 例手術(shù)均獲成功，手術(shù)切口均為2cm。手術(shù)時(shí)間45~90min，平均65min，術(shù)中出血5~10mL，術(shù)后引流管均于術(shù)后第2d拔除。術(shù)后住院2~3d平均2.5d，術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)切口感染及創(chuàng)口內(nèi)出血，無(wú)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3討論

既往的甲狀腺手術(shù)需要胸骨上窩切口，術(shù)后在頸前中央部留下明顯的手術(shù)瘢痕，甚至由于瘢痕牽拉，導(dǎo)致術(shù)后仍有頸部束帶感。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者門(mén)也將腔鏡技術(shù)引入甲狀腺手術(shù)中。目前常見(jiàn)的甲狀腺的微創(chuàng)手術(shù)主要術(shù)式：頸部無(wú)切口的經(jīng)胸、經(jīng)腋窩入路的腔鏡手術(shù)和頸部小切口的腔鏡輔助式手術(shù) Miccoli術(shù)式。前種術(shù)式因頸部無(wú)瘢痕而被稱為美容手術(shù)，更符合腔鏡技術(shù)的要求，但切口入路多數(shù)選在乳暈下緣，術(shù)中需要通過(guò)皮下隧道到達(dá)頸部，還需切斷頸前肌群暴露甲狀腺組織，沿途路程比較長(zhǎng)，實(shí)際創(chuàng)傷甚至高于普通開(kāi)放手術(shù)。所以，此種微創(chuàng)技術(shù)僅僅適用于很少一部分有特殊要求的一部分患者。 Miccoli術(shù)式盡管在頸部仍留有小的瘢痕 但相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)而言更貼近21世紀(jì)微創(chuàng)的理念[2]。目前所有學(xué)者比較公認(rèn)該術(shù)式適用體積不大的甲狀腺良性腫瘤。對(duì)此，我們選擇的適應(yīng)證[3-5]為：①甲狀腺可以排液縮小體積的囊性腫塊；②甲狀腺<3cm的實(shí)質(zhì)性腫塊；③單側(cè)單發(fā)結(jié)節(jié). 而腫物大小導(dǎo)致其是否能從頸前2cm切口取出是手術(shù)的一個(gè)必須考慮的適應(yīng)癥，否則即便切除了腫物因?yàn)闊o(wú)法取出而擴(kuò)大切口就導(dǎo)致了該術(shù)式的原始出發(fā)點(diǎn)的偏移。目前一部分學(xué)者[6]認(rèn)為腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥應(yīng)該隨著技術(shù)熟練程度的不斷提高，開(kāi)展新技術(shù)初期的相對(duì)禁忌證會(huì)逐漸變?yōu)檫m應(yīng)證。

綜合以上Miccoli術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn) ①微創(chuàng)、美觀，術(shù)后瘢痕僅2.0cm左右，大大短于正常開(kāi)刀手術(shù)的7~8cm；②人工輔助操作空間的建立避免了CO2氣腔所引起的皮下氣腫等問(wèn)題；③術(shù)中直視與腔鏡相符合的操作方式降低了手術(shù)操作難度，縮短了學(xué)習(xí)周期；④術(shù)中腔鏡的放大作用，使視野更清晰，能更準(zhǔn)確地辨認(rèn)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要組織以避免損傷；⑤術(shù)中超聲刀的良好止血效果保持了手術(shù)野的清晰 ，減少了人工結(jié)扎的操作難度。

Miccoli手術(shù)的發(fā)展離不開(kāi)超聲刀技術(shù)的發(fā)展。超聲刀技術(shù)的應(yīng)用將微創(chuàng)外科向前推動(dòng)了一大步。理論上講甲狀腺血管的處理可以全部采用超聲刀，在無(wú)張力的前提下進(jìn)行，對(duì)于直徑圓2mm以下的小血管，無(wú)論動(dòng)靜脈，都可以用超聲刀直接完成切斷同時(shí)伴有止血的任務(wù)。我們沒(méi)有行甲狀腺上下極大的血管切斷，主要是對(duì)超聲刀應(yīng)用技術(shù)不夠熟練。瘤體表面剝離以及腺體斷面處理主要依靠超聲刀和吸引分離器的配合來(lái)完成，減少術(shù)野內(nèi)的液體可以更好的發(fā)揮超聲刀凝閉、切割作用，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰。創(chuàng)面內(nèi)常規(guī)放置引流團(tuán)。采用皮內(nèi)縫合切口上下無(wú)針眼，而且沿著皮紋的切口，術(shù)后瘢痕反應(yīng)小。

綜上所述，腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術(shù)是安全可靠的方法，既達(dá)到微創(chuàng)的目的，又具有一定的美容效果，值得推廣應(yīng)用。

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編輯/哈濤