乳腺癌保留乳房手術(shù)臨床觀察

摘要：目的觀察早期乳腺癌的療效，保乳手術(shù)加術(shù)后放射治療的副作用和美容效果。方法對(duì)43例早期乳腺癌患者（Ⅱ期13例，I期30例）進(jìn)行了廣泛的腫瘤切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或象限切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。50 Gy的切線照射，腫瘤床上附加電子線10 Gy；同側(cè)鎖骨上X線30 Gy和22 Gy電子線。結(jié)果隨訪14～50個(gè)月良好無(wú)復(fù)發(fā)。急性輻射的副作用包括10例乳腺不適。皮膚紅斑，色素沉著19例，濕性脫屑5例，食管炎4例；1例放療后放射性肺炎1個(gè)月。并發(fā)癥無(wú)皮膚纖維化和壞死，毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，乳腺癌和上肢水腫。美容效果滿意的占93.02%的患者。結(jié)論乳腺癌保乳手術(shù)結(jié)合近期生存率和近期放療患者滿意的美容效果，副反應(yīng)少，并發(fā)癥發(fā)生率低。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；保留乳房手術(shù)；放射治療乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率在歐洲和美國(guó)是第一大女性惡性腫瘤[1]。雖然中國(guó)是乳腺癌的發(fā)病率相對(duì)較低，但發(fā)病率逐年增加，在一些大城市已經(jīng)上升到第一位女性惡性腫瘤。早期乳腺癌保乳治療外，30多年來(lái)，保乳治療包括乳腺癌保乳手術(shù)聯(lián)合放療，在歐洲和美國(guó)已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療[2]。研究認(rèn)為，保乳治療與根治術(shù)相同的效果。我們?cè)谶@方面的工作剛剛開始，不同的地區(qū)和單位之間極不平衡，只有一小部分患者行保乳治療，臨床研究和報(bào)告相關(guān)的有限。我院普外二科在2012年1月~2014年1月收治的43例乳腺癌保乳手術(shù)的早期乳腺癌患者，術(shù)后放射治療，臨床結(jié)果如下

1資料與方法

1．1一般資料 乳腺癌患者43例，年齡27～68歲，平均年齡為40歲。其中<40歲17例，>40歲26例。腫瘤部位：22例右乳，左乳腺癌20例，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生1例；腫瘤位于內(nèi)象限17例，外上象限23例，3例乳頭以上。原發(fā)腫瘤大小：＜1 cm 8例，1~2 cm 27例，2.1~3 cm 4例，3.1~4 cm 4例。病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌34例。受體狀態(tài)：雌激素受體（+）和孕激素受體（+）20例，ER（+）PR（-）5例，ER（-）PR（+）7例，ER（-）PR（-）11例、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)：腋窩淋巴結(jié)（-）35例，1（+）4例，≥3（+）4例。臨床分期：根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（國(guó)際unionagainst癌癥，UICC）1997，30例Ⅰ期，lI期13例。

1．2方法

1．2．1保乳手術(shù) ①適應(yīng)癥：所有病例均符合保乳手術(shù)的條件，即原發(fā)腫瘤直徑≤5 cm；單發(fā)病灶，邊界清楚，無(wú)鈣化；乳暈區(qū)的外部；腋窩轉(zhuǎn)移沒(méi)有或只有一個(gè)（≤直徑2 cm）；沒(méi)有膠原性疾??；乳腺癌保乳手術(shù)治療的患者同意。②腫瘤切除術(shù)：原發(fā)腫瘤及其周圍至少1 cm的乳腺組織切除，根據(jù)快速病理結(jié)果刀刃來(lái)決定是否擴(kuò)大切除術(shù)。象限切除術(shù)：切除組織量為1/4的乳腺。腋窩淋巴結(jié)清掃：所有患者均行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃腋窩淋巴結(jié)，所有的清掃數(shù)目超過(guò)10枚。

1．2．2放療 所有患者在乳腺癌保乳治療手術(shù)2~6 w后。治療設(shè)備：直線加速器；乳腺托架；數(shù)字模擬定位機(jī)。安裝：患者仰臥在乳腺托架，上肢抬高，頭側(cè)。字段設(shè)置：使用同側(cè)乳腺切線野等中心照射。中線或中線的偏側(cè)2 cm內(nèi)側(cè)緣（當(dāng)腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限），側(cè)緣取患側(cè)腋中線，每個(gè)放線，使電場(chǎng)線和兩條線接觸以減少肺照射（正常肺組織的照射不超過(guò)2 cm），這段時(shí)間是切線野照射角和入射角。字段約束為患側(cè)鎖骨下緣，乳下皺襞切口2 cm的發(fā)布，內(nèi)、外切向場(chǎng)各加15。楔內(nèi)的輻射劑量分布的地區(qū)。同側(cè)鎖骨上野：乳腺切線野中，胸鎖乳突肌邊緣，上界為環(huán)狀軟骨水平，避免肱骨頭外面。所有患者均順利完成治療計(jì)劃。

1．3療效評(píng)價(jià)

1．3．1 觀察和隨訪 乳房美容效果評(píng)價(jià)：根據(jù)定性外觀保乳手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).評(píng)價(jià)治療后的后遺癥，無(wú)肉眼可見的，對(duì)乳腺兩側(cè)的形狀是相同的\"好\"；同側(cè)乳腺有色素沉著，局部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，手術(shù)疤痕可見的\"好\"；具有明顯的治療的影響，乳腺的形狀被扭曲，乳頭移位，具有明顯的放射性皮膚的變化，而且還可以接受的\"一般\"；乳腺嚴(yán)重收縮或嚴(yán)重纖維化或毛細(xì)血管擴(kuò)張癥為\"差\"。

1．3．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．O統(tǒng)計(jì)軟件，用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2．1所有患者均隨訪總結(jié)，隨訪時(shí)間的中位數(shù)為29個(gè)月。經(jīng)檢驗(yàn)證實(shí)臨床無(wú)復(fù)發(fā)。

2．2放療副反應(yīng) 患側(cè)乳腺放射治療過(guò)程中10例患者出現(xiàn)瘙癢和疼痛等不適，19例色素沉著和皮膚紅斑；5例濕性脫屑，4例出現(xiàn)食管炎。上述反應(yīng)對(duì)癥治療均治愈或好轉(zhuǎn)，不影響放療計(jì)劃。放療結(jié)束后1個(gè)月1例放射性肺炎，輕度咳嗽癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后治愈。

2．3乳房美容效果 乳房彈性，形狀，大小和放射治療前無(wú)明顯差異。手術(shù)及放療后近期的美容效果25例取得滿意的，一般15例，占所有手術(shù)患者的93.02%。行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)的患者20例，16例滿意，3例一般，1例差；象限切除術(shù)患者23例，9例滿意，12例一般，2例差。

3討論

乳腺癌的發(fā)病率在歐洲和美國(guó)，占所有惡性腫瘤中的婦女第一位。乳腺癌在中國(guó)占了所有種類的7%~10%的惡性腫瘤，且發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)，尤其是<45歲的人上升更明顯。隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性的研究的不斷深入，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到乳腺癌是一種全身性疾病，需要綜合治療[3]。乳腺癌的治療包括手術(shù)，放療，化療，內(nèi)分泌治療和生物治療。外科手術(shù)是乳腺癌的主要治療方法。傳統(tǒng)上，大多數(shù)的根治性切除，合并同側(cè)乳腺和胸大肌切除，損害是非常大的，不僅對(duì)女性的自然特色的喪失，以及術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)生率為63.6%，上肢水腫（5.5%~80%），皮瓣壞死（10%~61%）和傷口感染，降低患者的生活質(zhì)量。隨著時(shí)代的進(jìn)步，人們?cè)絹?lái)越重視保健，建立和完善醫(yī)療系統(tǒng)，通過(guò)在乳腺癌早期診斷進(jìn)行了健康檢查是逐年上升；此外，由于發(fā)病年齡較輕，臨床治療更強(qiáng)調(diào)提高生活質(zhì)量和人性追求。先進(jìn)的設(shè)備，放射技術(shù)水平的提高，有效藥物，出現(xiàn)內(nèi)分泌藥物和化療和生物技術(shù)，提高水平，乳腺癌手術(shù)由大變小的成熟，保乳手術(shù)和逐步發(fā)展。乳腺癌保乳手術(shù)與根治性切除術(shù)的患者相比，保護(hù)生理功能，美觀、并發(fā)癥少?，F(xiàn)在，保乳治療，乳腺腫瘤切除術(shù)聯(lián)合全乳腺放療，已經(jīng)成為歐洲國(guó)家I，II期乳腺癌的治療。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，國(guó)外30年的研究[4]，在同一時(shí)間和術(shù)后放射治療，無(wú)論是在局部控制率，或長(zhǎng)期生存率與根治性切除手術(shù)或相同的改進(jìn)。從上世紀(jì)80年也逐漸開始研究治療方法。近年來(lái)，臨床報(bào)告看，在保乳手術(shù)和放療的Ⅱ期乳腺癌，5年局部復(fù)發(fā)率為4.6%～6.1%，5年生存率為78.8%～100%，美容效果滿意。

近年來(lái)，一些學(xué)者研究了放療后乳腺癌保乳手術(shù)，或手術(shù)后只有加速部分乳腺照射治療，球囊導(dǎo)管放置種植腔內(nèi)近距離放射治療，術(shù)中放療和三維適形放療或間質(zhì)，局部乳腺放射療法的研究。他們有一定的優(yōu)勢(shì)，如縮短療程，減輕放療、化療副作用，解決了化學(xué)治療與放射治療時(shí)間的矛盾，降低治療成本[5]。雖然從一個(gè)小的研究表明更好的早期療效的初步結(jié)果，但有一個(gè)缺乏長(zhǎng)期的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，特別是在III期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的缺乏，因此不能認(rèn)為它是相當(dāng)于全乳腺照射APBI的地位，還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

早期乳腺癌患者保乳手術(shù)結(jié)合術(shù)后隨訪43例臨床觀察無(wú)復(fù)發(fā)。放射治療包括胸部不適的急性副作用，皮膚干燥、脫皮、放射性食管炎。放射治療，1例放射性肺炎，無(wú)纖維化和壞死，毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，乳腺癌和上肢水腫。最近的令人滿意的美容效果，一般高達(dá)93.02%的患者。最近，腫瘤擴(kuò)大切除優(yōu)于象限切除術(shù)。副作用和美容效果國(guó)內(nèi)外已道了[6]。初步結(jié)果表明，這種治療的生存率和美容效果的方法是令人滿意的，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者的生理功能的保存和心理需求，提高生活質(zhì)量。因此，為了滿足我的要求，患者應(yīng)進(jìn)行保乳與醫(yī)院的放射治療設(shè)備治療，還應(yīng)進(jìn)行協(xié)調(diào)和放射治療與手術(shù)及其他治療方法的一致性。乳腺癌保乳治療的發(fā)展已經(jīng)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但仍存在許多問(wèn)題，如對(duì)預(yù)后的影響有多少積極的影響，選擇病例，術(shù)后放射治療可避免需要進(jìn)一步研究解決。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕