外傷性慢性硬腦膜下血腫2例

摘要：慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma， CSDH)是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3w以上出現(xiàn)癥狀者。本文收集2例慢性硬膜下血腫進(jìn)行分析，對本病的發(fā)病過程、臨床特征及法醫(yī)學(xué)鑒定提出一些看法。

關(guān)鍵詞：外傷；慢性硬膜下血腫；法醫(yī)學(xué)鑒定 慢性硬腦膜下血腫（Chronic subdural hematoma， CSDH）是指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間有完整包膜的占位性病變，包膜腔內(nèi)為液體狀混有凝血塊的血腫，起病時間在3w以上。因發(fā)展緩慢，在較長時間內(nèi)多無明顯癥狀，CT掃描因出現(xiàn)等密度，臨床上往往易被忽略。本文對2例慢性硬膜下血腫進(jìn)行分析，結(jié)合文獻(xiàn)分析，旨在對本病的發(fā)病過程和臨床特征有更加深入的認(rèn)識，并對慢性硬膜下血腫的法醫(yī)學(xué)鑒定提出一些看法。

1案例資料

案例1：萬某，男，60歲，因發(fā)生糾紛被他人打傷頭面部，當(dāng)時感頭痛，無頭暈、昏迷、惡心、嘔吐，行顱腦CT檢查未見明顯異常。2個月后因出現(xiàn)明顯頭痛、頭暈伴雙下肢乏力，MRI檢查見雙側(cè)額顳頂部顱內(nèi)板下條狀混雜信號影，T1W1、T2W1高信號內(nèi)可見低信號影，腦實(shí)質(zhì)受壓移位，側(cè)腦室受壓變形，中線輕度右移，診斷為雙側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，后行鉆孔引流術(shù)，術(shù)中切開硬腦膜見暗紅色血液溢出，9d后治愈出院。

案例2：張某，男，54歲，被人用棍棒打傷頭面部，短暫意識喪失，查體：頭皮裂傷，面部軟組織挫傷，顱腦CT掃描診斷：右額頂部頭皮下血腫。對皮膚軟組織創(chuàng)縫合后回家休養(yǎng)。傷后1個半月感頭痛加重、左半身麻木，行CT掃描示：右側(cè)硬膜下血腫。行鉆孔引流術(shù)，術(shù)中切開硬腦膜引出約100ml暗紅色液體。

2討論

2.1發(fā)病機(jī)理慢性硬膜下血腫出血來源和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。曾有硬腦膜內(nèi)層炎性出血學(xué)說（Virchow，1857年）、橋靜脈緩慢滲出學(xué)說（Trotter，1914年）、滲透壓梯度及半透膜學(xué)說（Gardner，1932年）等不同假說[1]。一般認(rèn)為其出血來源是硬膜下表淺的小靜脈破裂所引起，輕微的外傷引起的血腫，并不即刻產(chǎn)生明顯癥狀，因顱腔及腦組織、血管、腦脊液間具有緩沖和代償作用，而僅表現(xiàn)為輕度頭痛、食欲差、易疲倦、注意力和理解力減退等癥狀，經(jīng)過一段時間后，因血腫膜上存在的大量易出血的新生毛細(xì)血管不斷的小量出血，使血腫增大，當(dāng)血腫容積超過顱腦及其內(nèi)容物的緩沖和代償作用時，就會突然產(chǎn)生各種明顯癥狀。

本病好發(fā)于50歲以上老年人，其主要原因有：①老年人生理性的腦萎縮致蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，使由大腦皮層表面進(jìn)入上矢狀竇的橋靜脈相對延長并充盈，增加了血管的易損性，易被撕裂；②由于腦容積萎縮，便于腦在顱內(nèi)移動，而造成血管易被撕裂；③腦萎縮所致顱內(nèi)壓偏低，使少量的出血不易自行停止，進(jìn)而不斷擴(kuò)大形成血腫；④老年人膽固醇增高，亦使血管壁脆性較強(qiáng)，也是老年人發(fā)病率高的一個重要因素。

2.2外傷性硬膜下血腫的臨床診斷及注意事項(xiàng)慢性硬膜下血腫容易誤診漏診，應(yīng)引起注意。本病臨床表現(xiàn)差異很大，大致可歸納為3種類型：①以顱內(nèi)壓增高癥狀為主，缺乏定位癥狀；②以病灶癥狀為主，如偏癱、失語、局限性癲癇等；③以智力和精神癥狀為主，表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、記憶力減退、精神遲鈍或失常。第①②種類型易與顱內(nèi)腫瘤混淆，第③種類型易誤診為神經(jīng)癥或精神病[2]。

慢性硬腦膜下血腫進(jìn)展緩慢、病程較長，可為數(shù)月甚至數(shù)年。當(dāng)老年人受到輕微頭外傷時，往往由于沒有臨床癥狀而被忽視，因此，遇到老年人頭痛、頭暈，特別是短期內(nèi)進(jìn)行性加重的頭痛、頭暈、嗜睡、肢體無力等，應(yīng)特別警惕，尤其是遇到外傷后顱腦損傷，病情逐漸好轉(zhuǎn)，在觀察期或恢復(fù)期又出現(xiàn)病情加重，或顱內(nèi)壓增高癥狀者，應(yīng)懷疑硬膜下血腫。診斷外傷性硬膜下血腫，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①有明確頭部外傷史；②起病慢，臨床癥狀或體征出現(xiàn)在外傷后3w以上；③CT檢查顯示腦表面新月形或半月形低密度或等密度影，MRI則為短T1，長T2信號影，MRI對慢性硬膜下血腫診斷較CT為好；④若手術(shù)治療，即可從形態(tài)學(xué)上觀察有無包膜及包膜厚度，血腫內(nèi)容及質(zhì)地等，以判斷血腫發(fā)生的時間；⑤排除其他疾病引起的出血，常見的非外傷性因素包括：顱內(nèi)血管疾?。▌用}瘤、血管畸形等）和出血性疾?。ㄑ巡?、血小板減少等）等[3]；⑥對早期CT檢查無異常的病歷，應(yīng)及時隨訪，必要時可定期做CT檢查，以觀察病情變化。

2.3必須查清被鑒定人的病史對于慢性硬膜下血腫，因其受傷往往較輕，傷后癥狀出現(xiàn)間隔時間較長，受傷后能從事正常工作，受傷當(dāng)時CT檢查常無異常。因此，在鑒定是否是此次外傷所致時常常產(chǎn)生爭議。對這類鑒定必須排除本次外傷以外的其他外傷史，及其他腦血管疾病的發(fā)作，需認(rèn)真、細(xì)致、全面的調(diào)查，結(jié)合臨床資料，并在活體損傷程度評定時，具體傷情具體分析，做到既要考慮損傷當(dāng)時的傷情，又要考慮損傷的后果或結(jié)局，從而科學(xué)的實(shí)事求是的做出鑒定。

參考文獻(xiàn)：

[1]蘇少波.慢性硬膜下血腫：外膜超微結(jié)構(gòu)和外周血EPCs的觀測及臨床特征分析[D].天津 醫(yī)科大學(xué)，2011:1.

[2]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2013:205.

[3]秦啟生.臨床法醫(yī)學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2004:47.

編輯/哈濤