兩種手術(shù)入路治療肱骨近端骨折的療效比較

摘要：目的 探討肩峰前外側(cè)入路與經(jīng)三角肌胸大肌入路治療肱骨近端骨折的療效。方法 選擇2010年4月~2013年4月在我院進(jìn)行治療的肱骨近端骨折患者106例，分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用肩峰前外側(cè)入路手術(shù)，對(duì)照組采用經(jīng)三角肌胸大肌入路手術(shù)，比較手術(shù)時(shí)間、出血量、末次復(fù)診時(shí)肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分。結(jié)果患者均獲隨訪，時(shí)間9~14個(gè)月，骨折均愈合。觀察組優(yōu)良率為90.56%，對(duì)照組優(yōu)良率為86.79%（P>0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 肩峰前外側(cè)入路手術(shù)入路相對(duì)于經(jīng)三角肌胸大肌入路，具有預(yù)后好、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：肱骨近端骨折；肩峰前外側(cè)入路；三角肌胸大肌入路肱骨近端骨折在臨床上較為常見，尤以60歲以上老年人多見，與骨質(zhì)疏松有明顯相關(guān)性，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本文就采用不同手術(shù)入路應(yīng)用鎖定鋼板治療的106例患者進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年4月~2013年4月在我院進(jìn)行治療的肱骨近端骨折患者106例，隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，觀察組53例，男23例，女30例，平均年齡（60.16±8.31）歲，Neer分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型24例，Ⅳ型5例；對(duì)照組53例，男21例，女32例，平均年齡（61.27±9.05）歲，Neer分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型26例，Ⅳ型6例，兩組患者在性別組成、年齡、分型等方面差異不明顯，具有可比性（P<0.05）。

1.2方法兩組患者均采用全身麻醉；觀察組：從肩峰表面開始做長約10cm縱行切口，起于肩峰前外側(cè)緣，遠(yuǎn)端到達(dá)三角肌。當(dāng)顯露三角肌時(shí)，通過辨認(rèn)肌腹之間的脂肪纖維紋，找到三角肌前部和中部肌肉之間隙。在腋神經(jīng)的上下方建立手術(shù)通道，避免損傷腋神經(jīng)。在三角肌肌間隙進(jìn)行鈍性游離，一旦進(jìn)入肩峰下和三角肌下區(qū)域，可插入手指探查腋神經(jīng)。手指觸摸找到腋神經(jīng)并確定其位置，有助于進(jìn)一步的顯露。注意不應(yīng)將腋神經(jīng)徹底游離。一旦完成游離腋神經(jīng)束，標(biāo)識(shí)并輕柔牽拉以免術(shù)中損傷。通過手法推壓和撬撥將骨折復(fù)位，用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，將鋼板沿肱骨外側(cè)由近端推向遠(yuǎn)端，調(diào)整到合適位置，透視位置滿意后，用鎖定鋼板固定，縫合肩袖損傷。鋼板的位置對(duì)于骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定非常重要，肱骨頭內(nèi)應(yīng)當(dāng)置入盡可能多的鎖定螺釘。鋼板近端位置不應(yīng)造成肩關(guān)節(jié)外展時(shí)的撞擊，同時(shí)鋼板應(yīng)放置于肱二頭肌腱溝外側(cè)，以減少對(duì)肱二頭肌腱的損傷并保護(hù)旋肱前動(dòng)脈。肱骨距下方的螺釘應(yīng)緊貼肱骨距，最大限度的增加骨折穩(wěn)定性。為了擴(kuò)大術(shù)野，可以在肩峰上切斷部分三角肌。通過縫扎在肩袖肌腱上的縫線將大小結(jié)節(jié)固定在鋼板上可以增加肩袖的穩(wěn)定性。對(duì)照組：經(jīng)三角肌和胸大肌間隙牽開肌肉，在直視下對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位固定，透視滿意后，用鎖定鋼板固定。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，參照李文成[1]報(bào)道，采用Nerr標(biāo)準(zhǔn)判斷手術(shù)療效，Nerr評(píng)分大于90為優(yōu)，介于80～89分為良，介于70～79分為一般，低于70分為差；計(jì)算Constant評(píng)分(%)，即末次隨訪時(shí)患者患側(cè)和健側(cè)的constant評(píng)分的百分比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS13.0軟件計(jì)量資料數(shù)據(jù)和計(jì)數(shù)資料，分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異顯著。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)療效比較觀察組優(yōu)良率為90.56%；對(duì)照組優(yōu)良率為86.79%，兩組比較，無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)情況比較：觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），兩組Constant評(píng)分無顯著差異（P>0.05），見表2。

3討論

肱骨近端包括松質(zhì)骨向密質(zhì)骨移行交接的肱骨外科頸，在解剖學(xué)上屬于薄弱環(huán)節(jié)，易于發(fā)生骨折，多見于老年人群。據(jù)孫景城[2]綜合多家文獻(xiàn)，認(rèn)為手術(shù)方法包括經(jīng)皮穿針固定、髓內(nèi)針固定、鋼板固定、肩關(guān)節(jié)置換等，每種方法有其適應(yīng)癥和并發(fā)癥，沒有治療的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，具體手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)骨折類型、骨質(zhì)量、骨折塊移位情況、骨關(guān)節(jié)疾病和骨折前肩袖疾病等因素進(jìn)行選擇，據(jù)李連欣[3]等報(bào)道，鎖定鋼板用于治療肱骨近端骨折，其設(shè)計(jì)具有符合解剖學(xué)特點(diǎn)、保護(hù)周圍軟組織血供、內(nèi)固定物抗拔出力強(qiáng)、便于骨折端的復(fù)位以及利于損傷肩袖的縫合等優(yōu)點(diǎn)。

對(duì)于肱骨近端骨折的手術(shù)治療，可采用不同的手術(shù)入路，由于肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，肩部前外側(cè)入路置入鋼板時(shí)會(huì)面臨損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。Gardner MJ等研究發(fā)現(xiàn)：肩峰下緣到腋神經(jīng)主干上緣的距離為53.2～70.4cm，平均63.3cm；腋神經(jīng)可以從肱骨拉開8.0～20.0mm，平均13.4mm，因此肩部前外側(cè)切口自肩峰下向遠(yuǎn)端縱行切開三角肌，只要分離不超過6cm，不會(huì)損傷腋神經(jīng)。三角肌可以安全地從肱骨近端牽開1cm也不會(huì)損傷腋神經(jīng)。因?yàn)榭v行劈開三角肌，所以也不會(huì)損傷三角肌的收縮功能。相對(duì)于傳統(tǒng)的三角肌胸大肌入路手術(shù)，肩部前外側(cè)切口有如下優(yōu)點(diǎn)：切口較短，對(duì)骨折部分暴露更直接，軟組織損傷更小，手術(shù)出血少。本研究中，觀察組優(yōu)良率為90.56%；對(duì)照組優(yōu)良率為86.79%，兩組無明顯差異（P>0.05）；在手術(shù)情況方面，觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05），兩組Constant評(píng)分無顯著差異（P>0.05）。

綜上所述，肩峰前外側(cè)入路手術(shù)入路相對(duì)于經(jīng)三角肌胸大肌入路，在保持療效的同時(shí)，可顯著降低手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高了手術(shù)效果，值得臨床推廣運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]李文成.肱骨近端骨折治療進(jìn)展[J].中國臨床研究，2010， 23(12): 1140-1142.

[2]孫景城.肱骨近端骨折的手術(shù)治療進(jìn)展[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，19(02):164-167.

[3]李連欣.解剖鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(09): 886-888.編輯/哈濤