后外側(cè)入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)劈裂骨折的臨床分析

摘要：目的 探討后外側(cè)入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)劈裂骨折的臨床療效。方法 選擇2012年11月~2013年9月后外側(cè)入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)劈裂骨折的患者29例，對(duì)其中的3例合并嚴(yán)重前外側(cè)平臺(tái)骨折者加用前外側(cè)入路予以復(fù)位固定。對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷者予以自體髂骨植骨。在手術(shù)之后對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行康復(fù)鍛煉[1]。結(jié)果 患者的切口愈合情況良好。其中只有1例患者出現(xiàn)腘靜脈血栓并發(fā)癥，在經(jīng)過(guò)抗血栓治療之后愈合，沒(méi)有其他并發(fā)癥出現(xiàn)。對(duì)患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間在12~24個(gè)月。結(jié)論 后外側(cè)入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)劈裂骨折的臨床效果顯著。在手術(shù)的過(guò)程中要注重手術(shù)入路的正確，對(duì)關(guān)節(jié)骨折解剖進(jìn)行全面的復(fù)位，內(nèi)固定要堅(jiān)強(qiáng)有效。

關(guān)鍵詞：后外側(cè)入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)劈裂骨折2012年11月~2013年9月后外側(cè)入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)劈裂骨折的患者29例，對(duì)其進(jìn)行復(fù)位、鎖定接骨板內(nèi)固定治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般材料29例患者中男17例，女12例，年齡在22~75歲。左側(cè)15例，右側(cè)14例，均為閉合骨折。骨折累及單純后內(nèi)髁3例，單純后外髁8例，雙髁 18例，其中3例是前外側(cè)平臺(tái)骨折較為嚴(yán)重的患者。5例患者的半月板出現(xiàn)損壞的現(xiàn)象， 2例患者的交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折， 2例患者出現(xiàn)交叉韌帶斷裂的現(xiàn)象，17患者出現(xiàn)其他部位的合并傷。其他患者出現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折的有6例，顱腦外傷3例，股骨上部出現(xiàn)骨折的有4例，手外傷5例，骨盆骨折4例，髖臼骨折2例，踝部骨折2 例，臂叢神經(jīng)損傷2例?；颊卟捎贸Ｒ?guī)的膝關(guān)節(jié)正側(cè)為X線射片。在29例患者中有8例患者＞65歲，在手術(shù)前對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的雙下肢血管的彩超檢查。出現(xiàn)病情到手術(shù)的時(shí)間在7~15d。

1.2方法26例患者在傷口的后內(nèi)側(cè)進(jìn)行切口，3例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的合并前外側(cè)平臺(tái)骨折，可以再前外側(cè)入路。切口時(shí)要沿著股骨的內(nèi)側(cè)后下方偏內(nèi)至腘窩橫紋，并且要沿著腓腸肌的內(nèi)側(cè)向下一直延伸8cm~10cm。在這個(gè)地方入路能夠明顯的將膝關(guān)節(jié)囊后方的脛骨上部后方作為起點(diǎn)，之后在半月板的下部采用橫行的方式切開(kāi)同時(shí)向上牽開(kāi)，將脛骨平臺(tái)后部的關(guān)節(jié)面以及骨折的地方顯露出來(lái)[2]。這個(gè)切口能夠有效的呈現(xiàn)出脛骨平臺(tái)后側(cè)。這其中就有后內(nèi)髁以及后外髁出現(xiàn)劈裂并且出現(xiàn)塌陷骨折，可以將他們復(fù)位。在脛骨平臺(tái)的后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)或者內(nèi)側(cè)采用接骨板進(jìn)行固定[3]。在29例患者中有2例是塌陷骨折，可以采用膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)進(jìn)行入路，將顯露在外側(cè)的平臺(tái)骨折進(jìn)行復(fù)位固定。在脛骨平臺(tái)的后半部骨折處的呈現(xiàn)冠狀位劈裂性骨折能夠直接的復(fù)位。在關(guān)節(jié)面出現(xiàn)的塌陷骨折可以采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)的固定，將塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位并且調(diào)制節(jié)面平整，在平臺(tái)的下面植入自用的髂骨。在手術(shù)的過(guò)程中采用C 臂機(jī)透視能夠明確骨折的復(fù)位情況，劈裂骨折可以使用4.5 mm螺釘進(jìn)行加壓進(jìn)行拉動(dòng)加強(qiáng)固定，使關(guān)節(jié)面更加的平整。在平臺(tái)出現(xiàn)的塌陷脛骨平臺(tái)的后部采用3．5mm橈骨遠(yuǎn)端T字鎖定接骨板同時(shí)也可以使用3.5 mm 重新的進(jìn)行接骨板固定鎖定。，這樣才能夠保證平臺(tái)骨折能夠復(fù)位。在合并之后干骺端骨折就可以將其復(fù)位，這時(shí)候的脛骨能夠恢復(fù)正常的力線。在同一個(gè)切口處的內(nèi)脛骨上部并且內(nèi)側(cè)偏后采用4.5mmL形或者是T形鎖定接骨板固定[4]。交叉韌帶撕脫骨折患者可以使用空心鏍釘進(jìn)行復(fù)位固定。29例患者中有5例患者是半月板損傷，可以在一期就進(jìn)行修復(fù)成型，可以不用切除半月板，2例后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折也可以在一期進(jìn)行固定。12例單純劈裂骨折沒(méi)有進(jìn)行植骨術(shù)，10例關(guān)節(jié)面塌陷采用自體髂骨植骨。在手術(shù)的過(guò)程中使用C臂機(jī)透視對(duì)復(fù)位的骨折確認(rèn)后，置負(fù)壓引流，縫合切口[5]。手術(shù)后的處理工作，采用棉墊加壓包扎的方式2d。并且在這個(gè)過(guò)程中采用間斷式的冷敷切口，將患肢抬高。常規(guī)行雙下肢血管彩超檢查[6]。引導(dǎo)患者在初期進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，通過(guò)對(duì)股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練提升治療的效果。為了有效的防止下肢深靜脈出現(xiàn)血栓的情況可以采用抗凝治療的方式，使用抗生素有效的防止感染情況的發(fā)生。在手術(shù)之后的1w，采用CPM 功能鍛煉，并且要根據(jù)患者的病情逐步的采用扶拐非負(fù)重行走[7]。8w之后扶拐部分負(fù)重，在12w之后就可以完全負(fù)重直到骨折愈合。有4例患者前交叉韌帶斷裂在手術(shù)的3個(gè)月之后在月關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)，隨訪以及評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)。在手術(shù)之后采用X線的正側(cè)位片對(duì)骨折復(fù)位進(jìn)行評(píng)估以及觀察符合的情況，對(duì)膝關(guān)節(jié)采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效。

3結(jié)果

患者的切口在一期的時(shí)候就已經(jīng)愈合。只有1例患者在手術(shù)之后出現(xiàn)腘靜脈血栓并發(fā)癥，采用抗血栓后治愈。患者的隨訪工作時(shí)間在12~24個(gè)月的期間進(jìn)行，骨折的情況在一期愈合。在手術(shù)之后的1年膝關(guān)節(jié)可以彎曲110° ～130°。療效的判定優(yōu)20例，良6例，可3例。

4討論

入路的選擇。在針對(duì)脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折，常規(guī)的方法是經(jīng)由前外側(cè)入路及內(nèi)側(cè)入路不能直視后側(cè)骨折，這樣就很難達(dá)到解剖復(fù)位的目的。對(duì)于這種骨折主要是由于膝關(guān)節(jié)半屈位或屈曲位時(shí)承受到垂直或內(nèi)外翻應(yīng)力，在平臺(tái)的后方同樣會(huì)出現(xiàn)股骨髁撞擊導(dǎo)致后側(cè)平臺(tái)出現(xiàn)骨折，因此在平臺(tái)的前部骨壁較為完整，因此這處的骨壁可以成為關(guān)節(jié)面復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還能夠成為骨折固定受力之處。如果在前部入路進(jìn)行開(kāi)窗復(fù)位，能夠使前壁骨質(zhì)出現(xiàn)損傷，這樣不利于復(fù)位以及固定的。并且采用由前向后的方式固定后部的骨塊是不能夠達(dá)到有效的固定的，這樣會(huì)使手術(shù)之后的復(fù)位丟失，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折以及平臺(tái)后側(cè)主要的骨折，應(yīng)該采用后側(cè)入路直視下行骨折復(fù)位固定的方式[7]。在后側(cè)可以選擇的入路主要有三種。第一種入路就是在后側(cè)的中間部位進(jìn)行S形切口，在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的中間部位進(jìn)入，在這期間要對(duì)顯露并且保護(hù)腘血管及脛神經(jīng)，但是采用這種辦法手術(shù)操作比較繁瑣，很容易使神經(jīng)血管遭受到損傷，所以很少采用這種方法。第二種入路主要是在后外側(cè)入路，并且在股二頭后緣切開(kāi)，將腓總神經(jīng)顯露出來(lái)并且予以保護(hù)，在腓腸肌外側(cè)頭與比目魚(yú)肌之間進(jìn)入。使用這種辦法要顯露并且保護(hù)腓總神經(jīng)，在手術(shù)中可能導(dǎo)致?lián)p傷，并且在平臺(tái)下方的5～6cm就是腘動(dòng)脈。腘動(dòng)脈主要分為脛前、脛后動(dòng)脈分叉處，所以在此處血管穿過(guò)骨間膜的位置比較固定，但是可以活動(dòng)的空間比較小，在手術(shù)的過(guò)程中要擴(kuò)大顯露以及安裝接骨板、鉆孔固定等操作時(shí)比較困難的。當(dāng)后外側(cè)平臺(tái)的塌陷比較多的時(shí)候，手術(shù)過(guò)程中的腓骨頭會(huì)對(duì)手術(shù)視野造成阻礙。第三種入路的方法在半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間進(jìn)入，在外側(cè)牽開(kāi)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，如果在手術(shù)的過(guò)程中麻醉的效果比較好，這種方法就能夠?qū)⒚劰瞧脚_(tái)后側(cè)全部顯露，這里就包括平臺(tái)后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)[9]。腘窩部血管神經(jīng)在肌肉中能夠得到很好的保護(hù)，所以在手術(shù)的過(guò)程中不會(huì)受到損害。在手術(shù)中要進(jìn)行擴(kuò)大顯露，這時(shí)候的切扣就要向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)松解腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，對(duì)肌肉發(fā)達(dá)或者是肥胖的患者，適當(dāng)?shù)那ァＴ谶@基礎(chǔ)上還要進(jìn)一步的擴(kuò)大顯露，就要向近端延長(zhǎng)切口并且將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起點(diǎn)處部分松解，在手術(shù)之后進(jìn)行縫合，這樣就不會(huì)影響到關(guān)節(jié)功能的鍛煉。

內(nèi)固定的選擇。脛骨平臺(tái)出現(xiàn)骨折主要是松質(zhì)骨出現(xiàn)骨折造成的。如果骨折累及到脛骨平臺(tái)的后部，并且沒(méi)有出現(xiàn)干骺端骨折，就可以采用橈骨遠(yuǎn)端T形鎖定接骨板對(duì)關(guān)節(jié)骨面進(jìn)行固定支撐，這樣能夠使關(guān)節(jié)面平整，對(duì)其進(jìn)行解剖，使關(guān)節(jié)更加的穩(wěn)定。但是如果有干骺端骨折，可以再同一個(gè)入路內(nèi)。脛骨上部后內(nèi)側(cè)使用4.5mm鎖定接骨板進(jìn)行復(fù)位固定，這樣就能夠有效的恢復(fù)下肢力線。脛骨平臺(tái)后側(cè)骨面具有不規(guī)律性，非鎖定接骨板固定要求接骨板良好塑形并且與骨面貼合擠壓，這樣才能夠達(dá)到良好的固定效果。但是采用鎖定接骨板主要是由于螺釘與接骨板鎖定能夠形成角的穩(wěn)定作用。并且接骨板對(duì)塑形要求不高。骨面完全匹配緊貼能夠?qū)崿F(xiàn)良好的固定及對(duì)關(guān)節(jié)面的支撐。手術(shù)的過(guò)程可以不用對(duì)平臺(tái)后方及脛骨上段后方骨面軟組織進(jìn)行剝離工作，可以直接的進(jìn)行鉆孔而不用破壞軟組織。要根據(jù)患者骨折的實(shí)際情況選擇不同的T形接骨板。脛骨平臺(tái)有10°的后傾角，在手術(shù)的過(guò)程中要依據(jù)具體的情況，將接骨板做簡(jiǎn)單的塑形處理這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)固定骨折同時(shí)還能夠防止螺釘在關(guān)節(jié)面穿出。鎖定接骨板角具有穩(wěn)定作用，能夠?qū)Ω慎慷斯琴|(zhì)疏松骨折愈合效果要明顯由于普通的接骨板。在29例患者中沒(méi)有出現(xiàn)固定失敗的現(xiàn)象。固定脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折，可以對(duì)脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂骨折進(jìn)行體外模擬生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)。經(jīng)過(guò)試驗(yàn)對(duì)固定的方法進(jìn)行科學(xué)的比較。兩者之間在前后方拉力螺釘、前外側(cè)鎖定接骨板、前內(nèi)側(cè)有限接觸自動(dòng)加壓接骨板、后內(nèi)側(cè) T 形支撐接骨板。經(jīng)過(guò)比較發(fā)現(xiàn)前后方拉力螺釘固定強(qiáng)度最差，而T 形支撐接骨板固定強(qiáng)度及穩(wěn)定性最好。

參考文獻(xiàn)：

[1]宗兆文，沈岳． 脛骨平臺(tái)后側(cè)髁骨折的診療進(jìn)展[J]．臨床骨科雜志，2010，13( 1) : 90 －92．

[2]Carlson D A． Bicondylar fracture of the posterior aspect of the tibi-al plateau． A case report and a modified operative approach［J］． JBone Joint Surg Am，2012，80( 7) : 1049 － 1052．

[3]Zeng Z M，Luo C F，Putnis S，et al． Biomechanical analysis ofposteromedial tibial plateau split fracture fixation ［J］． Knee，2011，18( 1) : 51 － 54．

[4]王云釗，李果珍. 骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 X 線診斷學(xué)[M]. 北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2013:313.

[5]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment of knee joint stability as an in-dicator for surgical treatment ［J］. J BoneJoint Surg(Am)，2012，55:1331-1350.

[6]盧世璧.主譯. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第9版.山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012:2047.

[7]羅從風(fēng)，胡承方，高洪，等. 基于 CT 的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，3：201-205.

[8]羅從風(fēng)，姜銳，仲飆，等. 經(jīng)后側(cè)入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，1：6-9.

[9]張長(zhǎng)青，曾炳芳. 四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012:78.

編輯/哈濤