卵巢無性細胞瘤治療的臨床分析

摘要：目的 探討和分析卵巢無性細胞瘤的臨床特點并對其預后影響因素進行分析。方法 回顧性分析30例卵巢無性細胞瘤患者的一般資料、預后結果。其中術后輔助放療16例，單純化療8例，放療加化療5例（均為Ⅲ期患者）。結果 ①預后結果：5年以上存活率共25例，存活率為83.3%。其中1例術后無瘤生存已達20年；死亡4例；②臨床分期與預后：18例Ⅰ期患者存活率為100%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期存活率分別為80%、51.2%和0%；Ⅰ期與Ⅱ期相比差異均無顯著性（P＞0.05），Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期相比差異均有顯著性（P＜0.05）；③治療方式與預后：放療患者16例存活率為87.5%（14/16）。討論 而能引起處于閾下興奮狀態(tài)中的運動神經(jīng)元發(fā)出沖動的刺激則被認為是具有易化作用，肩周炎患者通過醫(yī)生的手法、口令刺激，增強肌肉的自身收縮達到松解患部粘連和增加學供從而達到治療目的。

關鍵詞：卵巢無性細胞瘤；存活率；放療化療卵巢無性細胞瘤(dysgerminoma of ovary)來源于尚未有性分化以前的原始生殖細胞，故名無性細胞瘤。是卵巢惡性生殖細胞中最常見的一種，約占惡性生殖細胞腫瘤的半數(shù)，其惡性程度較低。卵巢無性細胞瘤多發(fā)生在10～30歲的年輕患者。卵巢無性細胞瘤大體觀可見瘤體表面光滑，圓形，橢圓形或分葉狀，包膜較完整，直徑在3～50 cm，切面質實，韌，灰白或微黃色[1]。10％～20％病例為雙側性。光鏡下可分為經(jīng)典型，間變型伴有合體滋養(yǎng)層細胞型，混合型[2]。卵巢元性細胞瘤的擴散轉移發(fā)生率各學者報道的差異很大，20％～60％不等。其原因可能是由于手術探查不夠仔細，尤其是遺漏了淋巴結轉移?；仡櫺苑治?0例卵巢無性細胞瘤患者的一般資料、臨床病理特點、治療方法、預后結果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析30例卵巢無性細胞瘤患者的一般資料、臨床病理特點、治療方法、預后結果，選取資料完整的卵巢無性細胞瘤患者臨床資料30例，年齡12~47歲，平均年齡24.6歲；其中已婚15例，有孕產(chǎn)史者12例。本組隨訪均＞5年，最長者20年。

1.2方法在解剖學上，大多數(shù)肌肉纖維的附著和排列表現(xiàn)為螺旋形和對角形，這種排列方式符合神經(jīng)生理和生物力學原理。大腦支配的肌群的運動而非單一的肌肉收縮，只有整個肌群的協(xié)同運動，才能完成螺旋或對角運動，而螺旋或對角運動又可以增加對運動神經(jīng)元的刺激，提高其興奮性，在肩周炎的傳統(tǒng)治療手段中，往往只重視局部單一肌肉的刺激而忽略了整個肌群的解剖結構以及運動神經(jīng)元所支配的整個肌群之間的相互影響。

1.3統(tǒng)計學處理采用數(shù)理統(tǒng)計軟件SPSS18.0對收集的數(shù)據(jù)進行整理與統(tǒng)計分析，并進行χ2檢驗，P<0.05顯著差異具有統(tǒng)計意義。①外展向足側滑動患者上肢外展90°，屈肘約70°。治療師坐在患者外展肩的外側，外側手握著肘關節(jié)內側手虎口放在肱骨四指向下。外側手稍向外牽引， 向足的方向推動肱骨。作用：增加肩外展活動范圍；②前后向滑動治療師患側肩手的手掌放在肱骨頭上，下方手放在肱骨遠方內側，稍稍將肱骨托起，上方手將肱骨的近端由前向后推動；由前向后推動肱骨頭。作用：增加肩前屈和內旋活動范圍；③后向前滑動患者上肢放在體側，屈肘，前臂旋前放在胸前。治療師站在患者肩關節(jié)的外側，雙手拇指放在肱骨頭后方，其余四指放在肩部及肱骨前方。雙手拇指同時將肱骨頭向前推動。作用：增加見后伸和外旋活動范圍；④內旋擺動肩外展90°，屈肘90°前臂旋前。治療師站或坐在患側肩關節(jié)的外側，上方手托住肘部，下方手握住前臂遠端及腕部，上方手固定，下方手將前臂向床面運動，使肩內旋。作用： 增加肩內旋活動范圍；⑤外旋擺動站或坐在患側肩關節(jié)的外側，上方手握住前臂遠端及腕部，下方手托住肘關節(jié)前面，上方手將前臂向床面運動，使肩外旋。14肩胛胸壁關節(jié)松動手法。每個動作重復10次，持續(xù)2min。作用：增加肩外旋活動范圍；其他：⑥分離牽引；⑦長軸牽引；⑧上下滑動；⑨外展擺動；⑩水平內收擺動。

2結果

預后結果：將2011年~2012年在恩施市中心醫(yī)院康復科的門診和住院的例36肩周炎患者，經(jīng)MRI和X線檢查證實和確診，符合本研究診斷及納入標準。按預先的計算機隨機排號將患者隨機分配，分為兩組；治療組18例，男7例，女11例，主要以PNF運動模式配合關節(jié)松動術進行治療 ；對照組18例，男6例，女12例，以中醫(yī)推拿手法治療肩周炎；同時配合肩體操主動運動。以上兩種治療方法均以10次為1療程，兩組均經(jīng)2個療程治療后評定治療效果。表1 卵巢無性細胞瘤治療的臨床對比：Ⅰ期（n=18），Ⅱ期（n=8），Ⅲ期（n=4），Ⅳ期（n=2），存活病例 18、7、2、0，存活率 100、87.5、50.0、0。

3討論

無性細胞瘤的轉移途徑主要是淋巴管及直接種植，所以腹主動脈旁淋巴結及局部盆腔器官為常見的轉移部位，其次為縱隔淋巴結，鎖骨上淋巴結等[3]。直接種植多沿腹膜擴散。常見的轉移部位是盆腔及腹腔腹膜，大網(wǎng)膜，肝表面，橫膈，腸系膜等。手術一病理分期與上皮性卵巢癌的分期方法相同，首次手術分期應當和卵巢上皮性癌一樣，經(jīng)徹底探查腹、盆腔來決定。為了準確分期，應當進行下列檢查[4]：①腹水或腹腔沖洗液的細胞學檢查；②腹、盆腔腹膜檢查，卵巢原發(fā)腫瘤切除病檢，可疑處活檢；③仔細探查主動脈旁和盆腔淋巴結，如有腫大則應切除進行活體組織檢查；④大網(wǎng)膜切除；⑤對側卵巢檢查；⑥切除闌尾。

對Ⅱ期及Ⅱ期以上的患者，應行腫瘤細胞減滅術。如同卵巢上皮性癌一樣，根據(jù)轉移播散部位，分為盆腔腫瘤細胞減滅術，腹腔腫瘤細胞減滅術，腹膜后淋巴結切除術。卵巢無性細胞瘤轉移發(fā)生率各學者報道的差異很大，為20％～60％不等[5]。其轉移途徑主要是淋巴管及直接種植。腹主動脈旁淋巴結及盆腔淋巴結為常見的轉移部位，轉移機會幾乎相等。所以除根據(jù)直接種植范圍做好盆腹腔腫瘤細胞減滅術外，應該重視腹膜后淋巴結切除。由于轉移的淋巴結幾乎對全身和腹腔化療無明顯反應，主要方法是手術清除。由于腹主動脈旁淋巴結陽性率較高，所以手術時最好包括腸系膜下動脈分支以下的一段腰淋巴結鏈。亦有學者主張淋巴結切除要高達整個腰淋巴結。有些學者主張對早期卵巢生殖細胞惡性腫瘤應常規(guī)施行淋巴結清掃。對已達最佳減滅術的晚期患者亦應切除腹膜后淋巴結[6]。

在肩周炎的治療中主要用的是肩關節(jié)的屈-伸，內收-外展、內旋-外旋，例如在肩關節(jié)的屈曲-內收-外旋模式中，近端關節(jié)（肩關節(jié)）必須是屈曲的，遠端關節(jié)（前臂）必須是外旋的，而中間關節(jié)（肘關節(jié)）可以屈曲、伸直或保持中立位，在這個模式中，當肩胛骨上抬時，軀干稍稍伸展并向對側旋轉。大多數(shù)惡性生殖細胞腫瘤對放療不敏感，一般不需要輔以放療[8]。但無性細胞瘤是一種對放射線高度敏感的腫瘤，放療可以治愈。手術后放射，存活率可達100％。以往除極早期外，手術治療后常規(guī)采用放射治療，有時輔加腹主動脈旁淋巴結照射。但由于無性細胞瘤多為年輕患者，盆腔放療將影響生理及生育功能。因此，放療的作用受到了一定的局限。隨著化療的發(fā)展，以順鉑為基礎的化療，尤其是BEP方案的應用，卵巢生殖細胞腫瘤的化療療效明顯提高。但放射治療在無性細胞瘤中仍有一定地位，有其獨特的作用。對已有小孩而腫瘤為晚期的患者，或有遠處轉移者仍具有重要價值。許多患者經(jīng)過放療仍可獲得痊愈。對少數(shù)晚期或化療后殘存/或復發(fā)的患者，放射治療不失為一種最好的挽救治療手段。對非無性細胞瘤術后殘留病灶、復發(fā)/或轉移病灶，局部照射能緩解癥狀，減少患者痛苦，延長生存期。

本組資料顯示，①卵巢無性細胞瘤早期診斷率不高，好發(fā)于青少年，難以被常規(guī)婦科普查發(fā)現(xiàn)。但其治愈率高，若能早期及時診斷可提高生存率；②預后因素：本病對放療、化療高度敏感，但存活率和手術方式，年齡相差不大。生存率主要與臨床分期有關，分期越早，存活率越高。

參考文獻：

[1]孫群維，史鐵梅，楊思，等. 卵巢無性細胞瘤臨床病理與影像學表現(xiàn)對照研究[J]. 中國醫(yī)學影像學雜志，2013，07：549-551.

[2]徐愛民，劉國順，陳錦州，等. 卵巢無性細胞瘤的影像學表現(xiàn)[J]. 放射學實踐，2013，05：559-562.

[3]王子干，許春梅，劉錦鈺，等. 右卵巢無性細胞瘤超聲、CT表現(xiàn)與手術病理對照1例[J]. 中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)，2013，10：862-865.

[4]黃雪坤，黃娟華，賀玲，等. 卵巢無性細胞瘤手術聯(lián)合化療后受孕1例[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，13：6209-6210.

[5]張圓圓. 卵巢生殖細胞惡性腫瘤的預后因素分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2013，24：195-196.

[6]Zanetta G，Bonazzi C，Cantu M G，et al.Survival and reproductive function after treatment of m alignant germ cell ovarian tumors[J].Journal of Clinical Oncology，2011，06：209-210.

[7]Gershenson DM，Copeland LJ，Kavanagh JJ，et al.Treatment of m alignant nondysgerminomatous germ cell tumors of the ovary with vincristine， actinomycin-D， and cyclophosphamide[J].Cancer ，2011，09：253-254.

編輯/哈濤