閩東地區(qū)63例肝膿腫的穿刺引流術(shù)與外科治療的對(duì)比分析

摘要：目的 閩東地區(qū)肝膿腫穿刺引流術(shù)與外科治療兩種方法的療效比較。方法 2008年1月~2012年1月63例肝膿腫患者分別用穿刺引流和外科治療后在住院天數(shù)，拔管時(shí)間，住院費(fèi)用，并發(fā)癥等指標(biāo)上的對(duì)比分析。結(jié)果 兩種治療方法在住院天數(shù)和住院費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥上有明顯差異。結(jié)論 B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿或置管引流術(shù)治療肝膿腫療效（包括住院天數(shù)，并發(fā)癥，住院費(fèi)用）優(yōu)于外科治療，可作為肝膿腫的首選治療方法。

關(guān)鍵詞：肝膿腫；穿刺引流；外科治療；對(duì)比肝膿腫(LA)是常見的肝臟感染性疾病，，以往死亡率較高， 近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)、外科技術(shù)的不斷發(fā)展，以及高效抗生素的出現(xiàn)，細(xì)菌性肝膿腫的治療方法也發(fā)生了很大變化[1]，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著降低[2]，目前對(duì)其治療方法主要有外科手術(shù)治療和經(jīng)皮肝膿腫穿刺治療，現(xiàn)就我院用此二法對(duì)閩東地區(qū)肝膿腫的治療做一對(duì)比分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院從2008年1月~2012年1月共收治肝膿腫患者63例，其中穿刺置管引流組30例，男12例，女18例， 年齡16～78歲，其中60歲以上23例。外科手術(shù)組33例，男17例，女16例， 年齡11～79歲，其中60歲以上26例?；颊吒螀^(qū)或上腹部均有不同程度的疼痛，畏寒、發(fā)熱，肝區(qū)叩擊痛，肝腫大等。經(jīng)B超和(或)CT確診為肝膿腫。合并癥情況：穿刺置管引流組30例患者中有7例患者合并有結(jié)石性膽囊炎，8例患有糖尿病及高血壓，1例既有結(jié)石性膽囊炎又有糖尿病高血壓，外科手術(shù)組33例患者中有5例合并有結(jié)石性膽囊炎，9例有糖尿病及高血壓，2例既有結(jié)石性膽囊炎又有糖尿病高血壓。膿腫情況:穿刺置管引流組為3.2cm×2.9cm~17.5cm×12.3cm，兩處膿腔者有12例，一處膿腔者18例。左肝5例，右肝24例，左右肝均有者1例。本組病例大便及膿液均未找到阿米巴滋養(yǎng)體，膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:無細(xì)菌生長(zhǎng)6例。外科手術(shù)組6.0cm×4.8cm~19.1cm×15.5cm，左肝8例，右肝25例，左右肝均有者3例。大便及膿液中均未發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體，膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:無細(xì)菌生長(zhǎng)9例。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：兩組病例均有白細(xì)胞升高及不同程度的肝功能下降。

1.2方法穿刺置管引流組：在B超或CT引導(dǎo)下，選取距皮膚最近，避開重要器官，選擇易于穿刺的部位，穿刺抽膿或置管引流，用敏感抗生素膿腔內(nèi)注入或沖洗。具體做法：①直徑在3～5.0cm，大多數(shù)穿刺抽膿一次即可；②直徑>5.0cm的膿腫，需采用穿刺置管引流術(shù)，對(duì)膿腫進(jìn)行持續(xù)引流，可迅速和有效的改善患者全身的感染性癥狀；③對(duì)于膿腔較大(直徑>10.0 cm) 且膿液黏稠的多房性膿腫我們采用從不同部位向較大膿腔內(nèi)置入兩根引流管，此方法具有引流沖洗互不沖突，沖洗時(shí)不會(huì)因膿腔壓力過高而使膿液溢入腹腔等優(yōu)點(diǎn)[3]。具體做法為：一根引流管接負(fù)壓持續(xù)吸引，另一引流管灌注滅滴靈或生理鹽水加入抗生素(如丁胺卡那霉素、慶大霉素等)進(jìn)行沖洗，直至沖洗液清亮，如經(jīng)引流后仍有少許滲液，可經(jīng)引流管向膿腔內(nèi)注射硬化劑，如無水酒精、四環(huán)素、10%氯化鈉及硬化劑等以使細(xì)胞凝固壞死而被吸收，拔管以患者體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)沖洗3d及持續(xù)引流，觀察3d體溫仍正常即可拔除外引流管。在抗感染、抽膿治療的同時(shí)要注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以增強(qiáng)患者的免疫力，加快膿腔愈合[4]。外科手術(shù)組：按常規(guī)進(jìn)行肝膿腫剖腹切開置管引流。

2結(jié)果

見表1。

選用STATA7.0軟件，采用t檢驗(yàn)方法算得兩組在體溫降至正常時(shí)間、白細(xì)胞降至正常時(shí)間、拔管時(shí)間上差異無顯著性(P>0.05)，而住院天數(shù)和治療費(fèi)用差異有極顯著性(P<0.01)，穿刺引流組明顯低于外科手術(shù)組，其中穿刺引流組30例42個(gè)膿腔均一次性穿刺成功，無術(shù)后并發(fā)癥，外科手術(shù)組33例中有兩例并發(fā)了膽瘺，1例右側(cè)胸腔積液。

3討論

肝膿腫是外科腹腔感染的常見病，特別是60歲以上的老人，糖尿病，膽石癥和高血壓患者成為細(xì)菌性肝膿腫的高發(fā)人群，本組60歲以上的49例患者中就有30例患者患有糖尿病、結(jié)石性膽囊炎和高血壓病，此結(jié)論同呂文才等所報(bào)道相似[5]，分析其原因可能與目前我國(guó)人民生活水平逐步提高，糖尿病，膽石癥和高血壓患者發(fā)病率增高，我國(guó)人口老齡化以及濫用抗生素有關(guān)。以往此病主要以外科手術(shù)治療為主，但費(fèi)用昂貴，并發(fā)癥多，給患者帶來創(chuàng)傷大，近年來隨著外科治療技術(shù)的不斷提高， B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿或置管引流術(shù)逐漸成為治療肝膿腫重要方法，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流術(shù)治療細(xì)菌性肝膿腫治愈率達(dá)97.1%~100%[6，7]，通過我院對(duì)30例穿刺引流組和對(duì)33例外科手術(shù)組的一些術(shù)后指標(biāo)的對(duì)比分析結(jié)合患者的情況我們認(rèn)為B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿或置管引流術(shù)治療肝膿腫具有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單，給患者帶來的創(chuàng)傷小，尤其適應(yīng)復(fù)雜病例及病程久、全身情況差、難以耐受的手術(shù)患者者。因?yàn)楦文撃[多發(fā)生在年齡較大的患者，本組63例肝膿腫患者有49例年齡在50歲以上，如用外科手術(shù)治療勢(shì)必難以接受，而穿刺引流恰好彌補(bǔ)這些不足；②住院時(shí)間短，費(fèi)用低。兩組處理結(jié)果由上表可知在住院天和費(fèi)用上穿刺引流組具有明顯優(yōu)勢(shì)。此結(jié)論也與徐靜等所報(bào)道相似[8]；③療效可靠，并發(fā)癥和病死率低。通過兩組資料的對(duì)比分析和患者的術(shù)后情況可知在同等治愈的情況下，穿刺引流組成功率高，術(shù)后無并發(fā)癥，而外科手術(shù)組有兩例發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥；④定位準(zhǔn)確，危險(xiǎn)性小。穿刺組30例均采用B超或CT準(zhǔn)確定位病變部位，位于肝表面的膿腫，應(yīng)使路徑通過一段正常的肝組織，右肝自肋間進(jìn)針，左肝在劍突下進(jìn)針，而且盡量在膿腫的低點(diǎn)，同時(shí)避開大血管、膽管、胃腸及肋膈角；⑤可為外科手術(shù)治療前的應(yīng)急措施，以改善患者全身狀況，為進(jìn)一步擇期手術(shù)創(chuàng)造條件和時(shí)機(jī)。

目前雖然肝膿腫的穿刺引流術(shù)已基本取代以往的手術(shù)治療，但對(duì)于一些情況的患者開展手術(shù)開腹膿腫切開引流仍有一定的積極意義，我們認(rèn)為其手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)為:①經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流效果不佳，膿腫無明顯縮小，臨床表現(xiàn)無明顯改善，或進(jìn)行性加重者;②伴有原發(fā)病變需要手術(shù)處理者，如膽源性肝膿腫；③膿腫深在，臨近大血管或膽管，穿刺引流風(fēng)險(xiǎn)較大，如肝尾葉膿腫、肝門部膿腫；④經(jīng)非手術(shù)療法膿液引流不暢，臨床效果差;膿腫破潰至胸腔、腹腔和鄰近器官者[9]；⑤膿腫壁厚，保守治療效果差的慢性肝膿腫；⑥膿腫性質(zhì)不清楚同時(shí)合并肝硬化、肝癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石[10]。手術(shù)切開膿腫引流，沖洗，清除膿腔內(nèi)壞死組織后裁剪一帶蒂大網(wǎng)膜填入膿腔內(nèi)，并縫合固定于膿腔壁，在膿腔底部置雙套管負(fù)壓吸引引流，可以控制感染，止血，加速膿腔閉合。對(duì)于肝右葉的前側(cè)、左外葉、肝右葉膈頂部或后側(cè)的肝膿腫，與腹壁已發(fā)生緊密粘連，也可采用腹膜外膿腫切開引流術(shù)。

總之，肝膿腫的治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，我們認(rèn)為B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿或置管引流術(shù)治療肝膿腫具有方法簡(jiǎn)單、可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效顯著的特點(diǎn)，加之應(yīng)用強(qiáng)效抗生素，使多數(shù)肝膿腫患者得到治愈，是目前最為理想的方法，介入治療療效不佳者，采用手術(shù)開腹膿腫切開引流。

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編輯/哈濤