28例胸腺瘤合并重癥肌無力圍手術(shù)期的護(hù)理研究

摘要：本文總結(jié)28例胸腺瘤合并重癥肌無力的圍手術(shù)期護(hù)理，常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上更加注重個(gè)體化護(hù)理，側(cè)重于護(hù)理的重點(diǎn)、要點(diǎn)以及對(duì)護(hù)理人員專業(yè)性的要求。術(shù)前全面了解患者的病情，合理應(yīng)用抗膽堿酯酶和腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，做好呼吸功能的鍛煉，給予生活上的幫助；術(shù)后密切觀察病情變化，加強(qiáng)呼吸道的管理，控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)，鑒別肌無力危象及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。胸腺瘤合并重癥肌無力在圍手術(shù)期采取專業(yè)、全面的護(hù)理措施大大提高了手術(shù)的成功率，改善了患者的生活質(zhì)量，提高了患者的滿意度。

關(guān)鍵詞：胸腺瘤；重癥肌無力；護(hù)理研究胸腺瘤與重癥肌無力的發(fā)病密切相關(guān)，約15%~25%的胸腺瘤患者合并有重癥肌無力，手術(shù)切除胸腺瘤并配合藥物治療是目前公認(rèn)的治療重癥肌無力的主要方法[1]。重癥肌無力經(jīng)胸腺切除治療后，癥狀好轉(zhuǎn)和完全緩解者達(dá)80%，但手術(shù)本身會(huì)導(dǎo)致一部分患者癥狀加重，甚至發(fā)生肌無力危象而導(dǎo)致死亡。因此，圍手術(shù)期采取專業(yè)、全面的護(hù)理措施是保證手術(shù)安全和術(shù)后康復(fù)的必要條件?，F(xiàn)將我科收治的胸腺瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

本院自2009年5月~2010年11月收治的28例住院患者，男11例、女17例；平均年齡37歲，入院時(shí)患者表現(xiàn)為不同程度的眼瞼下垂、全身無力、口齒不清、吞咽困難、呼吸不暢等；X線、CT提示縱膈腫瘤。入院后診斷為胸腺瘤合并重癥肌無力，按照改良Osserman分型:I型(眼肌型)9例，Ⅱa型(輕度全身型)10例，Ⅱb型(中度全身型)8例，Ⅲ型(急性暴發(fā)型)1例。術(shù)前口服抗膽堿酯酶藥物控制癥狀，癥狀控制不明顯的患者加服強(qiáng)的松，Ⅱb型(中度全身型) 和Ⅲ型(急性暴發(fā)型)的患者給予人工免疫球蛋白治療。待病情控制穩(wěn)定后行手術(shù)治療，采用氣管插管全身麻醉經(jīng)胸骨正中劈胸行胸腺瘤切除術(shù)+前縱隔脂肪組織清除術(shù)。術(shù)后發(fā)生肌無力危象的患者5例，立即采取人工機(jī)械通氣治療，其中2例患者行氣管切開，其余患者均順利脫機(jī)。本組患者無一例死亡，均治愈出院。出院后3個(gè)月~3年定期回訪所有患者肌無力癥狀均得到有效改善。

2術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理 重癥肌無力的患者病情易反復(fù)且病程長，特別是伴有吞咽困難和呼吸困難的患者，常常會(huì)有緊張和恐懼的情緒，并且大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)后緩解肌無力癥狀產(chǎn)生疑慮，對(duì)術(shù)后可能發(fā)生重癥肌無力危象有恐懼心理。我們應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者的病情，根據(jù)患者的實(shí)際情況實(shí)施針對(duì)性的心理護(hù)理，向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者在治療期間保持一個(gè)良好的心理狀態(tài)。

2.2藥物的合理應(yīng)用 術(shù)前合理的應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物和腎上腺皮質(zhì)激素等藥物至關(guān)重要，用藥劑量視患者情況而定，從小劑量開始，以逐漸遞增的方式，達(dá)到緩解癥狀的最小劑量為最佳有效劑量，服藥時(shí)間一般為餐前15~30 min。用藥不足，可導(dǎo)致肌無力危象的發(fā)生，用藥過量，又可引發(fā)膽堿能危象，因此必須嚴(yán)格的掌握藥物的劑量和用藥時(shí)間的準(zhǔn)確性，才能使藥物發(fā)揮其有效的作用。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物和人工免疫球蛋白的應(yīng)用也應(yīng)熟練掌握其用藥的方法、劑量和藥物的療程，不可隨意加大和減少藥物的劑量，防止漏服和陡然停藥，以免出現(xiàn)病情反跳。因此在住院期間護(hù)理人員對(duì)藥物應(yīng)定時(shí)定量的發(fā)放，并做到發(fā)藥到手，看藥到口。

2.3呼吸功能的鍛煉 在肌無力癥狀得到控制的同時(shí)護(hù)理人員指導(dǎo)患者加強(qiáng)術(shù)前呼吸功能的鍛煉，特別是對(duì)呼吸肌的鍛煉。具體措施：吸煙者術(shù)前戒煙>2 w，可減少呼吸道的分泌物以及對(duì)呼吸道的刺激；預(yù)防感冒，防止呼吸道感染；教會(huì)患者縮唇式呼吸和腹式呼吸，2次/d，10~20 min/次；做呼吸操1次/d，30 min/次，以鍛煉呼吸肌的肌張力和耐受力；掌握有效咳嗽、咳痰。呼吸功能的鍛煉可降低呼吸頻率，提高肺活量，改善通氣功能，為術(shù)后可能出現(xiàn)的呼吸功能減弱，呼吸肌無力提供有效的幫助[2]。

2.4生活護(hù)理 重癥肌無力的患者常因感冒和勞累后癥狀會(huì)有所加重，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者根據(jù)氣候的變化加減衣物，預(yù)防感冒，避免勞累，可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，如：打太極拳、做保健操或保健氣功等。飲食方面應(yīng)攝入充足的維生素和蛋白質(zhì)以增加機(jī)體抵抗力，對(duì)吞咽困難的患者要進(jìn)食易咀嚼、易消化的軟食，必要時(shí)留置鼻胃管，鼻飼低脂、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)飲食，并做好口腔護(hù)理。對(duì)病情、癥狀較重的患者，我們應(yīng)經(jīng)常給患者按摩，做好皮膚護(hù)理，指導(dǎo)并協(xié)助患者做功能鍛煉。

3術(shù)后護(hù)理

3.1病情的觀察 按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，尤其注意呼吸的深度和頻率變化，觀察兩側(cè)肺部呼吸音是否對(duì)稱，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理因術(shù)后胸膜破裂而導(dǎo)致的繼發(fā)性氣胸，認(rèn)真做好記錄。注意傷口敷料有無滲血，每30 min~1 h擠壓引流管1次，觀察引流液的引流情況。每6~8 h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、呼吸道分泌物增多、面色發(fā)紺、SpO2<90%；動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2<8 Kpa（60 mmHg）、PaCO2<6.7 Kpa（50 mmHg）則提示發(fā)生重癥肌無力危象，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救處理。

3.2重癥肌無力危象的觀察和處理 重癥肌無力危象是最嚴(yán)重、也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，是術(shù)后早期死亡的主要原因[3]。重癥肌無力危象多發(fā)生于術(shù)后48~72 h，分為3種類型：①肌無力危象是由于抗膽堿酯酶用藥不足引起。②膽堿能危象是由于抗膽堿酯酶藥物過量所致。③反拗危象是對(duì)抗膽堿酯酶藥物不敏感，患者呼吸肌麻痹逐漸加重。所以在護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)正確地做出判斷和處理。無論是哪種危象的發(fā)生均可快速引起呼吸衰竭繼發(fā)循環(huán)衰竭，從而導(dǎo)致患者死亡，故快速建立人工機(jī)械通氣是搶救成功的關(guān)鍵措施。

3.3呼吸道的管理 本組患者術(shù)后均帶氣管插管回SICU病房行呼吸機(jī)輔助呼吸，發(fā)生肌無力危象的患者更是以機(jī)械通氣來維持呼吸功能，而機(jī)械通氣又容易引發(fā)其他相關(guān)并發(fā)癥，因此，術(shù)后呼吸道的管理就顯得尤為重要。①熟練、系統(tǒng)的掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用：調(diào)整好呼吸模式，根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果適時(shí)的調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，科學(xué)有效的實(shí)施機(jī)械通氣。②胸部體療：采用翻身拍背、霧化吸入、呼吸鍛煉相結(jié)合的方式幫助患者將呼吸道內(nèi)的分泌物排出，防止炎癥蔓延，改善肺泡的通氣功能。③清除呼吸道的分泌物：由于抗膽堿酯酶藥物的應(yīng)用，呼吸道內(nèi)分泌物增多，應(yīng)及時(shí)清除口腔及呼吸道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。④機(jī)械通氣的撤離：脫機(jī)時(shí)不必追求一次性脫機(jī)成功，采用間斷脫機(jī)的方式，逐漸延長脫機(jī)時(shí)間，讓患者逐步適應(yīng)。脫機(jī)時(shí)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，血氧飽和度保持在92%以上，心率<100次/min，自主呼吸頻率>15次/min，患者能自行咳嗽咳痰，握手有力，生命體征平穩(wěn)時(shí)方可脫機(jī)。脫機(jī)后呼吸機(jī)暫不撤離，床邊備用。

3.4控制感染 胸腺瘤伴重癥肌無力的患者因長期使用激素類藥物導(dǎo)致術(shù)后免疫功能低下，加上肌無力危象的患者長時(shí)間的使用人工機(jī)械通氣容易發(fā)生肺部感染。肺部感染是術(shù)后肌無力危象最常見的誘因，占47.5%[4]，因此術(shù)后控制感染是防治肌無力危象的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后肺部護(hù)理，定期進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感、合理、有效又不引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯的抗生素是防治肺部感染的關(guān)鍵。

3.5加強(qiáng)營養(yǎng) 患者因長期服用抗膽堿酯酶藥物或免疫抑制劑，術(shù)后多伴有食欲不振，惡心嘔吐等消化系統(tǒng)的癥狀，特別是發(fā)生肌無力危象的患者因長時(shí)間的機(jī)械通氣對(duì)機(jī)體耗損較大，患者可呈現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致呼吸肌力強(qiáng)度和耐力的下降，從而延長了脫機(jī)時(shí)間，甚至可產(chǎn)生呼吸機(jī)依 賴[5]。因此，我們應(yīng)加強(qiáng)患者的術(shù)后營養(yǎng)支持治療，進(jìn)食高蛋白、高能量、營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，不能進(jìn)食的患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持從低脂低滲型配方營養(yǎng)液過渡到整蛋白型全營養(yǎng)配方，靜脈輸液及時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

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編輯/肖慧