卵巢無性細(xì)胞瘤治療的臨床分析

摘要：目的 探討和分析卵巢無性細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)并對其預(yù)后影響因素進(jìn)行分析。方法 回顧性分析30例卵巢無性細(xì)胞瘤患者的一般資料、預(yù)后結(jié)果。其中術(shù)后輔助放療16例，單純化療8例，放療加化療5例（均為Ⅲ期患者）。結(jié)果 ①預(yù)后結(jié)果：5年以上存活率共25例，存活率為83.3%。其中1例術(shù)后無瘤生存已達(dá)20年；死亡4例；②臨床分期與預(yù)后：18例Ⅰ期患者存活率為100%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期存活率分別為80%、51.2%和0%；Ⅰ期與Ⅱ期相比差異均無顯著性（P＞0.05），Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期相比差異均有顯著性（P＜0.05）；③治療方式與預(yù)后：放療患者16例存活率為87.5%（14/16）。討論 而能引起處于閾下興奮狀態(tài)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)出沖動(dòng)的刺激則被認(rèn)為是具有易化作用，肩周炎患者通過醫(yī)生的手法、口令刺激，增強(qiáng)肌肉的自身收縮達(dá)到松解患部粘連和增加學(xué)供從而達(dá)到治療目的。

關(guān)鍵詞：卵巢無性細(xì)胞瘤；存活率；放療化療卵巢無性細(xì)胞瘤(dysgerminoma of ovary)來源于尚未有性分化以前的原始生殖細(xì)胞，故名無性細(xì)胞瘤。是卵巢惡性生殖細(xì)胞中最常見的一種，約占惡性生殖細(xì)胞腫瘤的半數(shù)，其惡性程度較低。卵巢無性細(xì)胞瘤多發(fā)生在10～30歲的年輕患者。卵巢無性細(xì)胞瘤大體觀可見瘤體表面光滑，圓形，橢圓形或分葉狀，包膜較完整，直徑在3～50 cm，切面質(zhì)實(shí)，韌，灰白或微黃色[1]。10％～20％病例為雙側(cè)性。光鏡下可分為經(jīng)典型，間變型伴有合體滋養(yǎng)層細(xì)胞型，混合型[2]。卵巢元性細(xì)胞瘤的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移發(fā)生率各學(xué)者報(bào)道的差異很大，20％～60％不等。其原因可能是由于手術(shù)探查不夠仔細(xì)，尤其是遺漏了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；仡櫺苑治?0例卵巢無性細(xì)胞瘤患者的一般資料、臨床病理特點(diǎn)、治療方法、預(yù)后結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析30例卵巢無性細(xì)胞瘤患者的一般資料、臨床病理特點(diǎn)、治療方法、預(yù)后結(jié)果，選取資料完整的卵巢無性細(xì)胞瘤患者臨床資料30例，年齡12~47歲，平均年齡24.6歲；其中已婚15例，有孕產(chǎn)史者12例。本組隨訪均＞5年，最長者20年。

1.2方法在解剖學(xué)上，大多數(shù)肌肉纖維的附著和排列表現(xiàn)為螺旋形和對角形，這種排列方式符合神經(jīng)生理和生物力學(xué)原理。大腦支配的肌群的運(yùn)動(dòng)而非單一的肌肉收縮，只有整個(gè)肌群的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，才能完成螺旋或?qū)沁\(yùn)動(dòng)，而螺旋或?qū)沁\(yùn)動(dòng)又可以增加對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的刺激，提高其興奮性，在肩周炎的傳統(tǒng)治療手段中，往往只重視局部單一肌肉的刺激而忽略了整個(gè)肌群的解剖結(jié)構(gòu)以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所支配的整個(gè)肌群之間的相互影響。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05顯著差異具有統(tǒng)計(jì)意義。①外展向足側(cè)滑動(dòng)患者上肢外展90°，屈肘約70°。治療師坐在患者外展肩的外側(cè)，外側(cè)手握著肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)手虎口放在肱骨四指向下。外側(cè)手稍向外牽引， 向足的方向推動(dòng)肱骨。作用：增加肩外展活動(dòng)范圍；②前后向滑動(dòng)治療師患側(cè)肩手的手掌放在肱骨頭上，下方手放在肱骨遠(yuǎn)方內(nèi)側(cè)，稍稍將肱骨托起，上方手將肱骨的近端由前向后推動(dòng)；由前向后推動(dòng)肱骨頭。作用：增加肩前屈和內(nèi)旋活動(dòng)范圍；③后向前滑動(dòng)患者上肢放在體側(cè)，屈肘，前臂旋前放在胸前。治療師站在患者肩關(guān)節(jié)的外側(cè)，雙手拇指放在肱骨頭后方，其余四指放在肩部及肱骨前方。雙手拇指同時(shí)將肱骨頭向前推動(dòng)。作用：增加見后伸和外旋活動(dòng)范圍；④內(nèi)旋擺動(dòng)肩外展90°，屈肘90°前臂旋前。治療師站或坐在患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外側(cè)，上方手托住肘部，下方手握住前臂遠(yuǎn)端及腕部，上方手固定，下方手將前臂向床面運(yùn)動(dòng)，使肩內(nèi)旋。作用： 增加肩內(nèi)旋活動(dòng)范圍；⑤外旋擺動(dòng)站或坐在患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外側(cè)，上方手握住前臂遠(yuǎn)端及腕部，下方手托住肘關(guān)節(jié)前面，上方手將前臂向床面運(yùn)動(dòng)，使肩外旋。14肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動(dòng)手法。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，持續(xù)2min。作用：增加肩外旋活動(dòng)范圍；其他：⑥分離牽引；⑦長軸牽引；⑧上下滑動(dòng)；⑨外展擺動(dòng)；⑩水平內(nèi)收擺動(dòng)。

2結(jié)果

預(yù)后結(jié)果：將2011年~2012年在恩施市中心醫(yī)院康復(fù)科的門診和住院的例36肩周炎患者，經(jīng)MRI和X線檢查證實(shí)和確診，符合本研究診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)。按預(yù)先的計(jì)算機(jī)隨機(jī)排號將患者隨機(jī)分配，分為兩組；治療組18例，男7例，女11例，主要以PNF運(yùn)動(dòng)模式配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行治療 ；對照組18例，男6例，女12例，以中醫(yī)推拿手法治療肩周炎；同時(shí)配合肩體操主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。以上兩種治療方法均以10次為1療程，兩組均經(jīng)2個(gè)療程治療后評定治療效果。表1 卵巢無性細(xì)胞瘤治療的臨床對比：Ⅰ期（n=18），Ⅱ期（n=8），Ⅲ期（n=4），Ⅳ期（n=2），存活病例 18、7、2、0，存活率 100、87.5、50.0、0。

3討論

無性細(xì)胞瘤的轉(zhuǎn)移途徑主要是淋巴管及直接種植，所以腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及局部盆腔器官為常見的轉(zhuǎn)移部位，其次為縱隔淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)等[3]。直接種植多沿腹膜擴(kuò)散。常見的轉(zhuǎn)移部位是盆腔及腹腔腹膜，大網(wǎng)膜，肝表面，橫膈，腸系膜等。手術(shù)一病理分期與上皮性卵巢癌的分期方法相同，首次手術(shù)分期應(yīng)當(dāng)和卵巢上皮性癌一樣，經(jīng)徹底探查腹、盆腔來決定。為了準(zhǔn)確分期，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行下列檢查[4]：①腹水或腹腔沖洗液的細(xì)胞學(xué)檢查；②腹、盆腔腹膜檢查，卵巢原發(fā)腫瘤切除病檢，可疑處活檢；③仔細(xì)探查主動(dòng)脈旁和盆腔淋巴結(jié)，如有腫大則應(yīng)切除進(jìn)行活體組織檢查；④大網(wǎng)膜切除；⑤對側(cè)卵巢檢查；⑥切除闌尾。

對Ⅱ期及Ⅱ期以上的患者，應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。如同卵巢上皮性癌一樣，根據(jù)轉(zhuǎn)移播散部位，分為盆腔腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，腹腔腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)。卵巢無性細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率各學(xué)者報(bào)道的差異很大，為20％～60％不等[5]。其轉(zhuǎn)移途徑主要是淋巴管及直接種植。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)為常見的轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)幾乎相等。所以除根據(jù)直接種植范圍做好盆腹腔腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)外，應(yīng)該重視腹膜后淋巴結(jié)切除。由于轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)幾乎對全身和腹腔化療無明顯反應(yīng)，主要方法是手術(shù)清除。由于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性率較高，所以手術(shù)時(shí)最好包括腸系膜下動(dòng)脈分支以下的一段腰淋巴結(jié)鏈。亦有學(xué)者主張淋巴結(jié)切除要高達(dá)整個(gè)腰淋巴結(jié)。有些學(xué)者主張對早期卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤應(yīng)常規(guī)施行淋巴結(jié)清掃。對已達(dá)最佳減滅術(shù)的晚期患者亦應(yīng)切除腹膜后淋巴結(jié)[6]。

在肩周炎的治療中主要用的是肩關(guān)節(jié)的屈-伸，內(nèi)收-外展、內(nèi)旋-外旋，例如在肩關(guān)節(jié)的屈曲-內(nèi)收-外旋模式中，近端關(guān)節(jié)（肩關(guān)節(jié)）必須是屈曲的，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)（前臂）必須是外旋的，而中間關(guān)節(jié)（肘關(guān)節(jié)）可以屈曲、伸直或保持中立位，在這個(gè)模式中，當(dāng)肩胛骨上抬時(shí)，軀干稍稍伸展并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)。大多數(shù)惡性生殖細(xì)胞腫瘤對放療不敏感，一般不需要輔以放療[8]。但無性細(xì)胞瘤是一種對放射線高度敏感的腫瘤，放療可以治愈。手術(shù)后放射，存活率可達(dá)100％。以往除極早期外，手術(shù)治療后常規(guī)采用放射治療，有時(shí)輔加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)照射。但由于無性細(xì)胞瘤多為年輕患者，盆腔放療將影響生理及生育功能。因此，放療的作用受到了一定的局限。隨著化療的發(fā)展，以順鉑為基礎(chǔ)的化療，尤其是BEP方案的應(yīng)用，卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的化療療效明顯提高。但放射治療在無性細(xì)胞瘤中仍有一定地位，有其獨(dú)特的作用。對已有小孩而腫瘤為晚期的患者，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者仍具有重要價(jià)值。許多患者經(jīng)過放療仍可獲得痊愈。對少數(shù)晚期或化療后殘存/或復(fù)發(fā)的患者，放射治療不失為一種最好的挽救治療手段。對非無性細(xì)胞瘤術(shù)后殘留病灶、復(fù)發(fā)/或轉(zhuǎn)移病灶，局部照射能緩解癥狀，減少患者痛苦，延長生存期。

本組資料顯示，①卵巢無性細(xì)胞瘤早期診斷率不高，好發(fā)于青少年，難以被常規(guī)婦科普查發(fā)現(xiàn)。但其治愈率高，若能早期及時(shí)診斷可提高生存率；②預(yù)后因素：本病對放療、化療高度敏感，但存活率和手術(shù)方式，年齡相差不大。生存率主要與臨床分期有關(guān)，分期越早，存活率越高。

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編輯/哈濤