鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效比較

摘要：目的 比較輸尿管鏡下鈥激光碎石（LL）與體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療輸尿管結(jié)石的臨床效果。方法 128例患者分別應(yīng)用LL和ESWL兩種方法行碎石治療。其中LL組 64 例，ESWL組 64 例。術(shù)前患者均行B超、靜脈注射尿路造影（IVU）、腹平片及CT等檢查明確診斷。結(jié)果 LL組在治療輸尿管中下段結(jié)石方面顯著優(yōu)于ESWL組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），鈥激光手術(shù)時(shí)間短于體外沖擊波碎石組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），LL組在術(shù)后并發(fā)癥要優(yōu)于ESWL組，尤其是在術(shù)后腎絞痛發(fā)生率方面，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 鈥激光在輸尿管中下段結(jié)石以及在處理輸尿管結(jié)石合并息肉時(shí)具有更大的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：體外沖擊波碎石術(shù)；鈥激光碎石術(shù)；輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石及其引起的輸尿管梗阻是引起腎功能破壞的常見原因，目前沒有一個(gè)具體時(shí)間來判斷梗阻引起的腎功能是否已發(fā)生不可逆損害。隨著醫(yī)療技術(shù)地不斷進(jìn)步，輸尿管鏡碎石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）逐步成為治療輸尿管結(jié)石的主要手段，本文通過分析128例患者的臨床資料，比較ESWL與輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)（LL）對輸尿管結(jié)石的臨床治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取太倉市第一人民醫(yī)院2010 年5 月～2013 年 5 月收治的輸尿管結(jié)石行碎石術(shù)患者128例為研究對象，將其分為ESWL組64 例與LL組64例，術(shù)前患者均行B超、靜脈注射尿路造影（IVU）、腹平片及CT等檢查明確診斷。ESWL組：男 36 例，女 28 例，年齡 26～68 歲，平均（36.4±12.5）歲，左側(cè)34 例，右側(cè) 30 例，輸尿管中下段結(jié)石 24 側(cè)，上段結(jié)石 40 側(cè)；合并輸尿管息肉 1 例，結(jié)石大小 0.5cm×0.6cm～1.7cm×1.1cm，平均（10.0±5.6）cm。LL組：男 42 例，女 22 例，年齡 25～70 歲，平均（35.9±13.4）歲，左側(cè) 35 例，右側(cè) 29 例，輸尿管中下段結(jié)石 35 側(cè)，上段結(jié)石29 側(cè)；合并輸尿管息肉 7 例，結(jié)石大小0.8 cm×0.5cm～1.8cm×1.2cm，平均（11.7±4.5）cm。兩組患者在性別、年齡、病程、結(jié)石大小、結(jié)石發(fā)生部位等方面其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法LL組患者取截石位，采用全麻，當(dāng)輸尿管鏡置入膀胱后，自患側(cè)輸尿管開口插入導(dǎo)絲，由導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，退出導(dǎo)絲，置入鈥激光光纖，能量定為 1.5～2.0 J，頻率定為10～20 Hz，將結(jié)石擊碎成小于3 mm碎塊，較大結(jié)石采用取石鉗夾出。術(shù)后患者留置導(dǎo)尿管3～5d，應(yīng)用抗生素3～5 d，留置雙J管4w。

ESWL 組采用國產(chǎn)新康3000-X 型碎石機(jī)，輸尿管上段結(jié)石采取俯臥位，中下段結(jié)石采取仰臥位，常規(guī)開啟碎石機(jī)和B 超機(jī)，沖擊波治療電壓12~16kv，沖擊次數(shù)1000~3000次，頻率（60～70）次/min。術(shù)后2w內(nèi)給予復(fù)查KUB及泌尿系彩超

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，各計(jì)量指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，不良反應(yīng)發(fā)生率比較采用 χ2檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

LL組及ESWL組碎石時(shí)間分別為（32.0±6.4）和（33.4±5.6）（P>0.05）。術(shù)后1個(gè)月輸尿管上段結(jié)石未排凈例數(shù)分別為3例（LL組）和1例（ESWL組）（P>0.05），其中LL組未排凈者3例為結(jié)石上移至腎盂所致，后行體外沖擊波碎石治療，ESWL組1例結(jié)石因息肉包裹未碎石成功，后改用鈥激光碎石治療，均成功排石，兩組碎石無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），LL組輸尿管中下段結(jié)石均成功行碎石治療，ESWL組輸尿管中下段結(jié)石有5例未能成功碎石，后改用鈥激光碎石治療（P<0.05），術(shù)后LL組膀胱刺激癥的發(fā)生率要高于ESWL組，但兩組結(jié)果無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后腎絞痛出現(xiàn)例數(shù)分別為1例（LL組）和13例（ESWL組）（P<0.05），術(shù)后LL組及ESWL組出現(xiàn)發(fā)熱癥狀分別為1例和2例（P>0.05），見表1。

3討論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，目前開放手術(shù)在輸尿管結(jié)石的治療中應(yīng)用越來越少，逐漸被ESWL 和輸尿管鏡技術(shù)所取代，ESWL對人體組織損傷小，因借背部、臀部和腹部等軟組織、腸道聚焦結(jié)石處來擊碎結(jié)石，所以避免了組織損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，ESWL具有非侵入性，不需要麻醉，創(chuàng)傷小、碎石成功率高等優(yōu)點(diǎn)。但其療效卻受到多方面因素的影響，包括結(jié)石的大小、部位、成分、數(shù)目以及是否合并感染、息肉。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道ESWL治療輸尿管結(jié)石的結(jié)石排凈率為57%~90%，5%~6%的患者需要重復(fù)治療或輔助治療，且療效與輸尿管結(jié)石大小成反比。ESWL治療大于1.0cm結(jié)石效果較差，結(jié)石負(fù)荷是重要因素之一，結(jié)石較大而沖擊波能量不足以使結(jié)石粉碎，結(jié)石部位同樣影響治療效果， 輸尿管中段結(jié)石排凈率為60%~85%， 復(fù)打率為30%;而下段結(jié)石排凈率為84%~96%， 復(fù)打率為8%~51%， 且復(fù)打后的排石率明顯低于初始排凈率，本研究中，64例應(yīng)用體外沖擊波碎石治療患者中，分別有3例輸尿管上段結(jié)石及12例輸尿管中下段結(jié)石行二次ESWL碎石治療，復(fù)打后的排石率明顯低于初始排凈率，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符，ESWL組術(shù)后腎絞痛的發(fā)生率較高，可能與結(jié)石不能完全擊碎，碎石在排出過程中刺激輸尿管引起輸尿管痙攣有關(guān)，可通過改進(jìn)碎石技術(shù)，結(jié)石準(zhǔn)確定位及合適的碎石能量減少并發(fā)癥的發(fā)生；對于同一治療方法的不同部位結(jié)石，本研究發(fā)現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石的碎石排凈率要優(yōu)于輸尿管中下段結(jié)石。對于有息肉包裹的輸尿管結(jié)石，ESWL的治療效果較差，需采用輸尿管鏡手術(shù)治療，另外對于一些ESWL 禁忌證如遠(yuǎn)端尿路梗阻、出血性疾病、妊娠、過于肥胖等可也需采用輸尿管鏡碎石術(shù)。

常用的輸尿管鏡碎石方法包括氣壓彈道碎石及鈥激光碎石，其中最為常用且效果確切的要數(shù)鈥激光，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)具有安全可靠、創(chuàng)傷小、碎石成功率高等特點(diǎn)，已逐漸成為治療輸尿管結(jié)石尤其是輸尿管中下段結(jié)石首選的治療方法。鈥激光的穿透力<0.5mm，方向性好，95%的能量被周圍5 mm的水介質(zhì)吸收，光熱效應(yīng)被認(rèn)為是鈥激光的主要碎石原理，結(jié)石吸收了瞬間其引起高能量可有效地粉碎結(jié)石，對ESWL治療效果最差的胱氨酸結(jié)石也可輕易擊碎 ， AUA指南中針對應(yīng)用ESWL及URL治療遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石進(jìn)行Meta分析，顯示URL達(dá)到結(jié)石清除較ESWL更快。近年來有文獻(xiàn)將URL和ESWL進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)對于直徑>1.0 cm的上段輸尿管結(jié)石，URL的成功率也明顯高于ESWL。Bagley等[7]報(bào)道采用URL治療上段輸尿管結(jié)石的成功率>90%，有取代ESWL成為上段輸尿管結(jié)石一線治療手段的趨勢。龐自力等報(bào)道了鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石的排凈率為93%，而并發(fā)癥的發(fā)生率僅為5%，充分肯定了鈥激光的有效性及安全性。Murat 等對40個(gè)輸尿管結(jié)石患者應(yīng)用鈥激光行手術(shù)治療，其手術(shù)成功率為 100%。此外，鈥激光的能量易被人體吸收，從而產(chǎn)生切割和止血作用，因而可同時(shí)處理輸尿管狹窄、息肉、肉芽及結(jié)石與輸尿管壁的粘連，且出血較少。但結(jié)石移位是影響輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)成功率和有效率最常見原因，尤其是對于輸尿管上段結(jié)石，本研究中發(fā)現(xiàn)3例未排凈結(jié)石均為結(jié)石上移所致，可采用提高技術(shù)及采用套石籃等加以改進(jìn)，本研究還發(fā)現(xiàn)LL組膀胱刺激癥的發(fā)生率較高，可能與術(shù)中置入輸尿管雙J管有關(guān)，可采取術(shù)中減少輸尿管損傷及縮短雙J管放置時(shí)間減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，我們的研究顯示ESWL 和鈥激光碎石術(shù)在治療輸尿管結(jié)石時(shí)各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于ESWL 無創(chuàng)、無需麻醉，經(jīng)濟(jì)且無明顯并發(fā)癥，治療過程中發(fā)生移位幾率較小，在處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)，應(yīng)首選ESW來治療，但對于輸尿管中下段結(jié)石或嵌頓時(shí)間較長，懷疑與輸尿管粘連或息肉包裹的輸尿管上段結(jié)石，宜優(yōu)先選用輸尿管鏡鈥激光行碎石治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Preminger GM，Tiselius HG，Assimos DG， et al． 2007 Guideline for the management of ureteral calculi[J].J Urol，2007，178: 2418-2434．

[2]Childs MA，Rangel LJ，Lingeman JE，et al． Factors influencing urologist treatment preference in surgical management of stone disease[J].Urology，2012，79: 996-1003．

[3]Bagley DH. Expanding role of ureteroscopy and laser lithotripsy for treatment of proximal ureteral and intrarenal calculir[J]. Currpin Urol， 2002，12(4):277-280

[4]龐自力，肖傳國，曾浦清，等.鈥激光治療泌尿系結(jié)石[J]. 中華外科雜志，2004，42（2）：92-93.編輯/哈濤