外固定支架聯(lián)合密閉負壓引流治療尺橈骨開放性骨折的護理

摘要：目的外固定支架聯(lián)合密閉負壓引流治療尺橈骨開放性骨折的護理方法及要點。方法17例尺橈骨嚴重開放性骨折患者，清創(chuàng)后骨折用外固定支架固定，創(chuàng)面或創(chuàng)腔用負壓封閉引流技術(shù)材料覆蓋，接負壓封閉吸引，7～10d后二期縫合、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移，術(shù)后護理并進行正確的功能鍛煉及健康指導(dǎo)。結(jié)果患者創(chuàng)面均愈合，骨折一期臨床愈合14例(82．4％)，延遲愈合3例(17．6％)，平均愈合時問為(6．5±2．8)個月，無l例針道感染，未發(fā)生深部感染及骨髓炎、釘孔感染、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。結(jié)論密切的創(chuàng)面護理觀察，有效的持續(xù)負壓引流是護理的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：負壓封閉引流；護理；尺橈骨開放性骨折；外固定支架近年來，高能量致尺橈骨骨開放性骨折并伴有嚴重的軟組織碾挫傷與缺損逐年增加，由于損傷較重，如處理不當(dāng)可能導(dǎo)致軟組織壞死，感染，骨外露，骨髓炎等并發(fā)癥，嚴重者可導(dǎo)致截肢，處理較為困難。2010年6月~2013年5月本院使用負壓封閉引流聯(lián)合內(nèi)外固定治療尺橈骨骨嚴重開放性骨折患者取得了滿意療效，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧2010年6月~2013年5月本院治療的17例尺橈骨嚴重開放性骨折患者，男13例，女4例，年齡，20~64歲，受傷至手術(shù)時間2～8．5 h，左側(cè)9例，右側(cè)8例；致傷原因：絞傷7例，交通傷6例，高處墜落傷4例，軟組織缺損面積約（5 cm×5cm）～（15 cm×8cm），骨外露面積約（2 cm×1cm）～（6cm×2cm）。

1.2方法①對創(chuàng)面進行充分清創(chuàng)，修復(fù)損傷的血管神經(jīng)及肌腱。徹底清除創(chuàng)面失活組織，盡量保留骨折周圍軟組織，使尺橈骨被覆蓋，避免骨外露；②對尺骨骨折先予以成功復(fù)位，并用三棱針固定，以恢復(fù)患肢長度；再對橈骨骨折進行復(fù)位，用外固定架固定時，根據(jù)骨折遠端的具體情況，決定外固定架是否超腕關(guān)節(jié)固定。③根據(jù)軟組織缺損面積，采用VSD覆蓋創(chuàng)面，并間斷縫合邊緣，將生物透性薄膜黏貼密閉整個創(chuàng)面并密封引流管，確保不漏氣。術(shù)后接床頭中心負壓裝置，持續(xù)20～60 kPa負壓吸引，注意觀察引流通暢情況，于術(shù)后8d左右拆除VSD，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況。肉芽組織生長良好，創(chuàng)面新鮮，血運豐富的進行植皮或帶血管肌瓣轉(zhuǎn)移。

1.3結(jié)果17例平均接受負壓封閉引流治療8．6d，無1例因使用此方法出現(xiàn)副作用。12例合并大塊皮膚軟組織撕脫創(chuàng)面原位回植皮膚大部分成活，外形平坦，遺留少量壞死皮膚區(qū)域經(jīng)過換藥后愈合；5例合并軟組織缺損的創(chuàng)面均未見膿性分泌物，創(chuàng)面或骨外露創(chuàng)面肉芽組織平坦、新鮮，毛細血管豐富，觸之易出血，二期行皮瓣移植或游離植皮均成功。隨診6～12個月，所有外固定架均拆除，創(chuàng)面愈合平坦，14例骨折愈合，3例6個月時骨痂愈合欠佳，考慮延遲愈合，經(jīng)骨折斷端加壓或斷端自體骨髓注射后愈合。

2護理

2.1術(shù)前護理一般護理:①注意患者神志，嚴密觀察生命體征的變化，首先處理危及生命的損傷，積極糾正休克，及時建立靜脈通道。②密切觀察患肢腫脹、滲血及肢端的感覺、溫度、顏色、血運、足背動脈的搏動情況，警惕骨筋膜綜合征的發(fā)生。③在搬運過程中為了避免骨折斷端的移動而使鄰近的血管、神經(jīng)受損傷，須將患肢妥善放置，用夾板或肢具固定，勿扭曲及粗暴搬運患肢。

2.2正確連接負壓封閉引流裝置VSD 出管方向，原則上朝向心的方向。但是在實際操作中， 以方便引流為主。負壓控制在20～60kPa。

2.3術(shù)后護理負壓封閉引流護理:保持有效負壓引流是治療成功的關(guān)鍵[1]，也是護理的重點內(nèi)容。①定時查看中心負壓吸引裝置連接及壓力是否正常，及時排除異常，如停電后需重新調(diào)整負壓值；設(shè)備帶中心吸引總開關(guān)處于常開狀態(tài)，總開關(guān)及負壓表上避免家屬掛放物品，以免影響負壓的正常值；中心負壓值維持在20～60kPa，根據(jù)創(chuàng)面大小調(diào)整負壓值，如創(chuàng)面大，密封面上有微小漏氣時，負壓值設(shè)置偏高些，一般大于30kPa，保證創(chuàng)面的充分引流[2]。當(dāng)有血管神經(jīng)損傷修復(fù)時，負壓不大于40kPa。術(shù)后48h內(nèi)持續(xù)吸引，48h后持續(xù)吸引或采有吸5min停2min的間斷吸引。一次負壓引流可維持有效引流5~7d，7d后拔除或更換，最長不要超過10d。護士要勤巡視、檢查各銜接是否密封，保持各部銜接緊密，導(dǎo)管連接通暢。保持吸引管無打折、扭曲，妥善固定好引流瓶及吸引管，避免牽拉引起管道脫落。防止VSD材料內(nèi)引流管被壓或折疊，避免創(chuàng)面受壓；選用半透明的引流瓶，更換引流瓶時為防止管內(nèi)液體回流，要先夾住引流管，再關(guān)閉負壓，然后更換。檢查VSD 是否塌陷，引流管形是否存在，如沒有塌陷則封閉失敗，要查找漏氣之處，聽到漏氣聲來查找漏氣的位置。最常見的漏氣位置為引流管或珊氏固釘?shù)南的ぬ?、三通接頭連接處、邊緣有液體滲出處、皮膚皺折處、甚至是無序貼膜導(dǎo)致膜與膜之間有漏貼空白處，需保持患者創(chuàng)面密封性，定期檢查VSD材料情況，觀察VSD材料是否塌陷、于結(jié)變硬。

3討論

聯(lián)合使用能取長補短，既穩(wěn)定了骨折，又加快了創(chuàng)面的愈合。 骨折創(chuàng)面滲出物多，傳統(tǒng)的處理方法為更換敷料，但頻繁的換藥會加重患者的痛苦，而負壓封閉引流技術(shù)的應(yīng)用使創(chuàng)面的處理發(fā)生了革命性的變化。VSD替代傳統(tǒng)清創(chuàng)、換藥的方法，不僅提高了一期植皮的成活率，對于延期處理的創(chuàng)面，亦有預(yù)防感染、促進軟組織修復(fù)、進而縮短病程的作用，為修復(fù)手術(shù)提供了良好的條件，免去患者多次換藥的痛苦，減輕了護理工作的負擔(dān)。

參考文獻:

[1]裘華德，宋九宏．負壓封閉引流技術(shù)[M].第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：14.

[2]馬虹，孫強，田卓民．負壓封閉引流技術(shù)在42例難治性壓瘡患者中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2010，45(8)：697.

編輯/孫杰