突發(fā)性腦損傷的圍手術(shù)期護(hù)理

摘要：突發(fā)性腦損傷（accidental brain injury， ABI）是由腦血管意外、交通事故、高空墜落或重物砸傷而造成的腦損傷。由于損傷原因多樣預(yù)防困難，損傷的程度及后果亦不盡相同。大部分突發(fā)性腦損傷需要外科手術(shù)治療，與慢性腦損傷不同的是，患者及其家屬對(duì)腦損傷的發(fā)生沒(méi)有心理準(zhǔn)備，因而會(huì)造成很大的心理負(fù)擔(dān)以及對(duì)醫(yī)生必要診治措施的抵觸。針對(duì)這些問(wèn)題，本護(hù)理小組在積極提高護(hù)理人員素質(zhì)的基礎(chǔ)上利用循證護(hù)理、心理護(hù)理對(duì)2013年1~11月本院腦外科收治的突發(fā)性腦損傷手術(shù)治療的76例患者進(jìn)行護(hù)理，對(duì)照2012年1~11月本院收治的87例突發(fā)性腦損傷的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，死亡率，生活功能恢復(fù)率并對(duì)結(jié)果總結(jié)如下：實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、生活功能恢復(fù)率明顯高于對(duì)照組（P<0.05， stata12.0），但死亡率并未明顯下降，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05， stata12.0）。突發(fā)性腦損傷圍手術(shù)期利用循證護(hù)理、心理護(hù)理能明顯降低患者的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：突發(fā)性腦損傷；圍手術(shù)；循證護(hù)理1臨床資料

2013年1~11月本院收治且進(jìn)行手術(shù)治療的突發(fā)性腦損傷患者76例，其中腦血管意外41例，交通事故24例，高空墜落6例，重物砸傷5例。年齡6~77歲，平均年齡（42±7.2）歲。

對(duì)照組：2012年1~11月本院收治且進(jìn)行手術(shù)治療的突發(fā)性腦損傷患者87例，其中腦血管意外46例，交通事故31例，高空墜落6例，重物砸傷4例。年齡5~81歲，平均年齡（43±6.2）歲。兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1熟悉解剖關(guān)系、手術(shù)方式及臨床特點(diǎn) 本組病例均進(jìn)顱取出血塊。入顱方式根據(jù)血塊位置和出血量不同而異。內(nèi)囊出血時(shí)位置較深，易損傷徑路上的神經(jīng)和血管，術(shù)前準(zhǔn)備好明膠海綿等顱內(nèi)專(zhuān)用止血物品。硬膜外血腫位置較淺，開(kāi)顱鉆孔引流即可，但要防止術(shù)中再度出血，因此術(shù)前嚴(yán)格計(jì)算好血腫體積，一旦引流血量明顯超出血腫體積則要注意患者血壓、心跳和呼吸變化。蛛網(wǎng)膜下出血?jiǎng)t要注意血塊凝聚部位，如在側(cè)腦室，則因位置較深而需準(zhǔn)備好與內(nèi)囊相同的止血物品；如在小腦延腦池，則需密切注意患者瞳孔、呼吸、血壓、脈搏。若發(fā)生劇烈頭痛，頻繁嘔吐或意識(shí)障礙則應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。若患者發(fā)生意識(shí)煩躁甚至是燥狂，不可輕易使用止痛、鎮(zhèn)靜藥物，以免發(fā)生呼吸抑制。

2.2顱內(nèi)壓增高的術(shù)前處理 本實(shí)驗(yàn)組76例患者中入院時(shí)69例伴有顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。術(shù)前利用甘露醇、地塞米松進(jìn)行降水腫處理。讓患者處于半臥位。有高血壓者給予硝酸甘油或鈣離子拮抗劑降壓，此類(lèi)藥物對(duì)冠心病患者亦有較好的療效。出血位于間腦者慎用利尿藥，以免對(duì)下丘腦產(chǎn)生不利影響。

3術(shù)后護(hù)理

3.1體位 術(shù)后按全麻常規(guī)護(hù)理，清醒后給予半臥位，床頭抬高30~40。，以減少頭部血流灌注。顱前窩手術(shù)后，因用帽狀腱膜和闊筋膜修復(fù)硬腦膜缺損區(qū)，術(shù)腔用碘紡紗布條填塞。半臥位時(shí)因重力作用，腦組織會(huì)將修補(bǔ)處邊緣壓緊、密合，減少腦脊液漏出。

3.2呼吸道功能監(jiān)護(hù) 因突發(fā)性腦損傷患者可能伴有的呼吸性疾病不能在入院時(shí)發(fā)現(xiàn)，而腦損傷時(shí)很可能造成呼吸功能的障礙。密切監(jiān)護(hù)患者血氧飽和度，防止高碳酸血癥或低氧血癥。給氧治療要視情況而定，腦損傷后沒(méi)有呼吸功能障礙一般不需給氧。一旦伴有呼吸功能障礙，當(dāng)血氧分壓<90 mmHg或二氧化碳濃度>40 mmHg，則需要給予吸氧治療。氧流量一般是2 L/min，氧濃度不宜過(guò)高，一般控制在30%，否則會(huì)引起呼吸抑制。人工呼吸機(jī)給氧濃度應(yīng)<40%，吸氧不宜>15 min/次。有呼吸道感染者超聲霧化吸入，3次/d（慶大霉素4萬(wàn)單位，地塞米松、α-糜蛋白酶各5 mg）。有喉頭水腫及有痰液者亦可靜脈滴注地塞米松5 mg，1~2次/d，另外加用超氧物歧化酶（SOD）改善腦細(xì)胞水腫及喉頭水腫。

3.3感染的觀察與預(yù)防 顱腦手術(shù)最嚴(yán)重的感染為顱內(nèi)感染，其中以事故性腦外傷風(fēng)險(xiǎn)最大[1]。開(kāi)放性顱腦損傷術(shù)后發(fā)生感染的概率>90%。有腦膜刺激癥狀者，通過(guò)腦脊液檢查白細(xì)胞，確定是否為顱內(nèi)感染。若發(fā)生顱內(nèi)感染，則應(yīng)選用能透過(guò)血腦屏障（blood brain barrier， BBB）的廣譜類(lèi)抗生素如磺胺類(lèi)藥物或氯霉素靜滴，鏈霉素肌注。未成年患者禁止使用氯霉素，用藥期間注意患者精神狀態(tài)和腎功能。出現(xiàn)不良反應(yīng)（如皮疹、精神障礙、少尿或無(wú)尿、轉(zhuǎn)氨酶升高等）要及時(shí)減少用量或停藥，改用其它抗生素。

3.4飲食護(hù)理 突發(fā)性腦外傷患者往往由于意識(shí)障礙或行動(dòng)不便不能自行飲食。術(shù)后若吞咽反射減弱或禁食，應(yīng)建立靜脈通道，補(bǔ)液1500~2000 mL/d，并補(bǔ)充鈉、鉀等電解質(zhì)。一旦出現(xiàn)肌力減弱，反射減弱還應(yīng)及時(shí)復(fù)查，以修正電解質(zhì)的補(bǔ)充。能進(jìn)食且吞咽功能無(wú)障礙者應(yīng)早期多餐少量地進(jìn)食高熱、高蛋白食物。同時(shí)需增加粗植物纖維（如青菜菜泥）的補(bǔ)充，既能促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)又能促進(jìn)傷口的愈合。進(jìn)食次數(shù)為5~6次/d，進(jìn)食量控制在500 mL/次左右且以半流質(zhì)為主。

3.5心理護(hù)理 與慢性腦腫瘤或慢性腦損傷的患者不同，突發(fā)性腦損傷的患者及其家屬由于心理難以承受巨大的打擊及對(duì)預(yù)后的擔(dān)心從而造成與醫(yī)護(hù)人員的抵觸情緒，以為醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有盡力或乘機(jī)向其索要巨額的醫(yī)療費(fèi)用[2]。如果此時(shí)醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有做好與其溝通工作可能會(huì)引起不必要的治療計(jì)劃實(shí)施障礙甚至是醫(yī)患矛盾，因此，做好心理護(hù)理顯得尤為重要。在入院時(shí)盡理快速、準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷與治療，使患者有被重視感。同時(shí)，在確診后需要與其或家屬進(jìn)行病情的簡(jiǎn)單說(shuō)明，不要對(duì)預(yù)后進(jìn)行過(guò)多的解釋或打下保證。術(shù)后應(yīng)及時(shí)通報(bào)病情，對(duì)患者及其家屬提出的疑慮或問(wèn)題應(yīng)給予及時(shí)、詳細(xì)的解答，盡量少用\"可能\"、\"或許\"、\"肯定\"等模糊或者極端肯定的詞語(yǔ)，應(yīng)根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)和患者的實(shí)際情況予以客觀而準(zhǔn)確地解答，如\"根據(jù)您的情況，我們對(duì)治好您的疾病是比較有把握的，但還是有一定的意外和風(fēng)險(xiǎn)…\"，讓患者及其家屬建立起信心?；卮鸹颊哒邌?wèn)題時(shí)應(yīng)耐心細(xì)致，不清楚或不能回答時(shí)可以說(shuō)：\"您的問(wèn)題我暫時(shí)回答不了，不過(guò)明天以前肯定給你答復(fù)。\"。

3.6氣道護(hù)理 病房常通氣，溫濕度適宜?；颊咛狄涸龆鄷r(shí)，應(yīng)及時(shí)吸出以防堵塞呼吸道。吸痰時(shí)時(shí)間為10~15 s/次，不能>25 s/次。壓力不可過(guò)高，操作輕柔，防止對(duì)氣道造成損傷?；颊吆粑鼫\、快，>30次/min，心率加快，或伴有躁動(dòng)，面色潮紅，口唇發(fā)白，吸痰時(shí)無(wú)痰液吸出，血氧飽和度偏低則考慮有痰痂形成[3]。在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下，取20 mL一次性注射器，抽生理鹽水20 mL，去掉針頭后將注射器頂端貼近所管插管管壁，快速一次性注入生理鹽水，引起嗆咳后，及時(shí)吸出痰液及生理鹽水。1次/4 h進(jìn)行一次吸痰操作，使痰液稀釋?zhuān)叼桦y以形成。

3.7出院后隨訪運(yùn)動(dòng)恢復(fù)百分比和平均恢復(fù)時(shí)間。

4結(jié)果

4.1本實(shí)驗(yàn)患者與對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院期間死亡情況，見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，76例突發(fā)性腦損傷患者的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，死亡率沒(méi)有明顯差異。

4.2 76例突發(fā)性腦損傷患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)百分比及恢復(fù)時(shí)間，見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，76例患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)百分比明顯高于對(duì)照組，平均運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間少于對(duì)照組。

5討論

近年來(lái)隨著人口老齡化、汽車(chē)普及、建筑行業(yè)的增長(zhǎng)，突發(fā)性腦外傷（ABI）越來(lái)越常見(jiàn)。腦血管意外、交通事故及重物的損傷造成的腦損傷在程度、形式上多種多樣。ABI的外科手術(shù)率非常高，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療是挽救患者生命和恢復(fù)腦功能的關(guān)鍵?；颊呓?jīng)救護(hù)車(chē)送入院時(shí)往往處于昏迷狀態(tài)，不能講述受傷的經(jīng)過(guò)和癥狀表現(xiàn)，且多伴有其它系統(tǒng)的多發(fā)性損傷，在止血、清理氣道完成后（即ABC方法），需盡快地進(jìn)行開(kāi)顱清除血塊和清創(chuàng)。由于以往的護(hù)理方式很少有應(yīng)急預(yù)案以及與病患家屬溝通的心理護(hù)理，因此增加了腦外科的風(fēng)險(xiǎn)[4]。術(shù)中及術(shù)后再出血等各項(xiàng)并發(fā)癥居高不下，腦功能恢復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng)，甚至留下嚴(yán)重的后遺癥。在各種急性腦損傷的處理中，圍手術(shù)期的護(hù)理顯得尤為重要。循證醫(yī)學(xué)與護(hù)理是近年來(lái)出現(xiàn)的新的護(hù)理方式，在各科的護(hù)理實(shí)踐工作中取得了滿意的效果，本護(hù)理小組利用循證護(hù)理和心理護(hù)的方法對(duì)本院收治的突發(fā)性腦損傷患者進(jìn)行處理，在降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥以及提高術(shù)后腦功能恢復(fù)時(shí)間上取得了較好的效果。但在降低死亡率方面效果不佳，原因是突發(fā)性腦損傷患者入院時(shí)傷情不一，有時(shí)腦功能?chē)?yán)重受損或既往疾病不能耐受手術(shù)而死亡。這些與對(duì)照組的死亡原因一致，因此兩者間并無(wú)顯著差異。

6結(jié)論

突發(fā)性腦損傷圍手術(shù)期利用循證護(hù)理、心理護(hù)理能明顯降低患者的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。

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編輯/張燕