高血壓腦出血手術治療的療效

摘要：目的對比高血壓腦出血的傳統(tǒng)開顱和鉆孔引流兩種不同手術方法，分析手術療效。 方法從2002年1月~2009年8月我院高血壓腦出血病例中選擇108例，比較其近期和6個月后的遠期療效。 結果108例中傳統(tǒng)組46例，鉆孔引流組62例，病死率分別為17.4%和14.5%。術前Glasgow評分（GCS）≤8分的患致殘率和病死率均較高。兩組患者近期療效和遠期療效并無顯著性差異。 結論傳統(tǒng)開顱組和鉆孔流引組在中等量基底節(jié)區(qū)血腫的治療中，在近期和遠期效果中無壓腦出血傳統(tǒng)明顯差異，手術應盡量選擇鉆孔引流術。

關鍵詞： 高血壓腦出血；傳統(tǒng)開顱術；鉆孔引流術高血壓腦出血目前已是臨床常見病，其發(fā)病率逐年遞增。因其有較高的致殘率和致死率日益受到重視，目前手術治療的效果已得到肯定，為比較傳統(tǒng)開顱手術和鉆孔引流術之間的療效，特選擇我院高血壓腦出血患者資料108例，作一比較。

1資料與方法

1. 1一般資料從2002年1月~2009年8月入住我院手術治療的高血壓腦出血患者選擇病例。病例納入標準：①既往有明確高血壓病史而所致出血；②出血部位均在基底節(jié)區(qū)，出血量在30~60ml之間；③術前無腦疝及去大腦強直表現(xiàn)；④患者年齡小于70歲；⑤均有術后6個月以上的隨訪記錄。共有108例入選。按傳統(tǒng)開顱術和鉆孔引流術不同手術方法分為兩組：傳統(tǒng)開顱組46例，男性30例，女性16例，年齡49~69歲，平均（61.5±5.4）歲；血腫量最大60ml，最小32ml，平均（46.3±8.7）ml；術前Glassgow評分（GCS）：3~5分6例，6~8分19例，9~12術前顱腦分20例，12分以上1例，平均（8.0±2.4）分；發(fā)病至手術時間5~22h，平均（6.9±2.7）h；CT有28例可見中線移位情況，0.5cm~1.8cm不等。鉆孔引流組62例，男性39例，女性23例，年齡45~69歲，平均59.6±6.0歲；血腫量最大60ml，最小30ml，平均（43.5±8.0）ml；術前GCS評分：3~5分7例，6~8分23例，9~12分29例，12分以上3例，平均（8.7±2.3）分；發(fā)病至手術時間4~26h，平均（7.0±3.0）h；術前顱腦CT有27例可見中線移位情況，0.5cm~1.5cm不等。兩組資料在性別構成、年齡、血腫量、GCS評分及手術時間上經(jīng)統(tǒng)計學處理均無顯著性差異。兩組患者均有顱高壓癥狀和不同程度意識障礙及偏癱、失語等臨床表現(xiàn)。

1.2方法傳統(tǒng)開顱血腫清除方法：全部病例均采用氣管插管全麻，根據(jù)患者情況采用額顳骨瓣或顳瓣，一般在顳上回腦穿針穿刺至血腫腔后，沿穿刺道切開腦皮質，進入血腫腔，清除血腫。附壁血腫一般不處理，血腫腔置引流管，硬膜多不縫合或用補片，骨瓣均去除。鉆孔引流術方法：根據(jù)CT定位，局部麻醉下一般就近鉆孔，注意避開側裂，專用帶穿刺針引流管，穿刺血腫腔，成功后抽吸部分血腫，并行生理鹽水置換；若血腫破入腦室腔，可行對側腦室穿刺引流術，引流血性腦積液。術后尿激酶3萬u∕3ml注入血腫腔，2~3次/d，夾管2h再開放，7~10d后復查CT，血腫基本清除后拔除引流管，有條件可進一步行腰大池置管引流。

1.3 評價療效以術后1月或患者出院時Glasgow預后分級（GOS）來評價近期療效；以術后6月隨訪情況用日常生活能力（activity of daily living， ADL）分級法來評價遠期療效。Ⅰ級完全恢復日常生活；Ⅱ級可獨立生活或部分自理；Ⅲ級需他人幫助生活；Ⅳ級臥床但意識清醒；Ⅴ級死亡。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS17.0醫(yī)學統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2，檢驗水準α=0.05。

2結 果

2.1死亡率傳統(tǒng)開顱組46例，術后死亡6例，6月后隨訪死亡2例，共8例，病死率17.4%；鉆孔引流組62例，術后死亡7例，6月后隨訪死亡2例，病死率14.5%。病死率無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 GCS評分與預后術前GCS評分≤5分者大部分死亡，術前GCS評分≤8分者致殘率較高。見表1。

2.3 近期和遠期療效患者出院時狀態(tài)按GOS評分評價近期療效，無顯著性差異，見表2；兩組生存病例均隨訪6個月以上，發(fā)現(xiàn)兩組各有2例患者死亡，其余按按日常生活活動能力分級法（ADL）分級比較兩組遠期療效，無顯著性差異。見表3。

注：P=0.726，P＞0.05

注：P=0.473，P＞0.05

3討論

高血壓腦出血是高血壓病發(fā)展到一定階段的高危重癥，對人民生活危害很大。腦出血的病理生理改變較為復雜，嚴重并發(fā)癥較多，因此腦出血死亡率居高不下。當血腫量較多的時候仍需要手術治療，能明顯降低致殘率和致死率，改善預后[1]。目前手術方式多樣：有傳統(tǒng)開顱血腫清除術；小骨窗顯微鏡下血腫清除術；CT引導下立體定向血腫清除術；內鏡輔助下血腫清除術；鉆孔引流血腫清除術等。但具體哪種手術效果最好，目前還有爭議，有些學者認為微創(chuàng)手術效果較好，而且可以應用血腫溶解劑，對深部血腫患者效果好[2]。有人認為傳統(tǒng)開顱手術可以有效的清除血腫及明顯降低術后顱內壓力[3]。目前在臨床中影響手術方式的選擇較多：一方面是客觀因素，包括出血量﹑出血部位﹑術前GCS評分﹑術前患者身體狀況和年齡等；另一方面是主觀因素，包括醫(yī)師的習慣﹑經(jīng)驗﹑手術熟練度，手術流行度及患者家屬意見等。本組資料是比較中等量出血傳統(tǒng)開顱與鉆孔引流術后療效的比較，手術選擇方式也是綜合多種因素而做出的，而且2003年以前以傳統(tǒng)手術方式為主，以后常用鉆孔引流術。

影響腦出血預后的因素較多，比較重要的是出血量﹑術前GCS評分和術后并發(fā)癥。有報道術前GCS≤8分是高血壓腦出血預后不良的重要指標[4]；出血量的多少是是病情惡化的最重要因素，國外早期有報道認為出血量＞50ml是病情惡化的最重要因素，國內有學者認為出血量＞70ml預后結果差異才有統(tǒng)計學意義[5]。本組資料中GCS≤8分者無論是傳統(tǒng)組還是鉆孔組致殘率明顯較高，GCS≤5分者死亡率極高，也證實了GCS≤8分者預后較差，但與手術方式無關。本組中出血量均在30~60ml之間，傳統(tǒng)組死亡率17.4%，鉆孔組死亡率14.5%，死亡率相對其他大多報道略低。

一般認為，鉆孔引流術多應用于血腫量較少的患者，而傳統(tǒng)開顱術血腫量大時應用，但血腫量具體多少而采用不同的術式尚無定論。國內有報道認為血腫量20~50ml適用于鉆孔引流，而80ml以上多行傳統(tǒng)開顱手術[6]。本組資料研究的目的是要了解鉆孔引流術是否可以作為中等量腦出血的常規(guī)手術方法，因此從數(shù)百例臨床資料中嚴格按選入標準選擇了108例，盡可能保持兩組不同手術方式的資料可比性，以提高結果可信性。本組資料顯示在中等量基底節(jié)出血的患者中，傳統(tǒng)開顱組和鉆孔引流組相比較近期療效和遠期療效并無顯著性差異。雖然無法表明鉆孔引流組優(yōu)于傳統(tǒng)開顱組，但是也說明在中等量腦出血狀況下鉆孔引流可以替代傳統(tǒng)開顱手術。微創(chuàng)目前是所有外科手術的一個方向，神經(jīng)外科也不例外，而且鉆孔引流術較之傳統(tǒng)開顱有自己的優(yōu)勢：①避免全麻手術，減少機體應激強度，降低術后某些并發(fā)癥出現(xiàn)的機率；②創(chuàng)傷小，CT定位后，就近鉆孔，完全可以輕松進入血腫腔置管引流；③手術時間短，可以盡早清除血腫，有利于功能恢復；④手術方法簡單，有利于廣泛開展。因此中等量基底節(jié)腦出血的治療完全可以行鉆孔引流術，而不使用傳統(tǒng)開顱手術。但也有人認為鉆孔引流術有可能增加術后再出血發(fā)生的機率[7]，這點我們認為只要術中注意控制首次抽吸血腫量在50%以下，多用鹽水置換，避免粗暴操作，就可以有效避免再出血的發(fā)生。

高血壓腦出血的手術治療現(xiàn)在多提倡個體化原則，根據(jù)每個患者具體情況綜合來考慮手術方式，對于血腫量大，術前并發(fā)腦疝及再出血仍需要傳統(tǒng)開顱手術；年齡越大﹑身體基礎條件越差的患者越要考慮微創(chuàng)手術。我們認為對于兩種手術都可選擇的病例，盡量選擇鉆孔引流術。當然，隨著手術技術﹑條件的改善，立體定向手術更加精確，應該可以取得更好的療效。

參考文獻：

[1]段繼新，袁賢瑞. 高血壓腦出血的手術治療進展[J]. 國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2008(04)：364-366.

[2]Nasser JA，F(xiàn)alavigna A，Bezerra M，et al. Stereotactic fibrinolysis of spontaneous intracerebral hematoma using infusion of recombinant tissue plasminogen activator[J]. Arq Neuropsiquiatr，2002，60(2-B)：362-366.

[3]Murthy JM，Chowdary GV，Murthy TV，et al. Decompressive craniectomy with clot evacuation in large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Neurol Res，2005，2(3):258-262.

[4]趙繼宗，周定標，周良輔，等. 2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J]. 中華醫(yī)學雜志，2005，85(32)：2238-2242.

[5]王德江，王碩，趙元立，等. 高血壓腦出血外科治療近期預后多因素分析[J]. 中華醫(yī)學雜志，2005，85(44):3118-3122.

[6]馬向科，胡永峰，師蔚，等. 高血壓腦出血不同術式治療療效的回顧性研究[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2007，6(1):58-60.

[7]林書武，胡吉慶，于淑燕，等. 微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床研究[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2004，37(4):307-310.

編輯/王海靜