子宮動(dòng)脈栓塞介入加清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠臨床分析

摘要：目的探討子宮動(dòng)脈栓塞介入加清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠(CSP)的安全性和療效。 方法對(duì)10例剖宮產(chǎn)后csp患者數(shù)字減影血管造影監(jiān)視下進(jìn)行超選性子宮動(dòng)脈插管，灌注甲氨蝶呤并進(jìn)行明膠海綿栓塞，術(shù)后觀察臨床癥狀和監(jiān)測(cè)血液β-HCG變化，擇期行清宮術(shù)。結(jié)果10例均獲得成功。結(jié)論經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞介入加清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠的方法安全，有效，而且不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞：子宮動(dòng)脈栓塞；清宮術(shù)；剖宮產(chǎn)；疤痕妊娠

Clinical Analysis of Uterine Arterial Chemoembolization Combined with Curettage for the Treatment of Cesarean Scar

ZHOU Fei，WEN Jing，DU Min

(Department of Gynaecology and Obstetrics，Hengyang Central Hospital，Hengyang 421001，Hunan，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the uterine artery embolization and curettage treatment of cesarean scar pregnancy (CSP) safety and efficacy. Methods10 cases of cesarean section in patients with CSP digital subtraction angiography monitored by superselective uterine artery embolization， infusion methotrexate and gelatin sponge embolization， clinical symptoms and monitoring of blood β -HCG changes were observed after surgery， undergoing curettage. Results 10 cases were successful. Conclusion transcatheter uterine arterial embolization is safe， and curettage treatment of cesarean scar pregnancy is effective， and less adverse reaction

Key words：Uterine artery embolization; Uterine curettage; Cesarean section scar pregnancy剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠( cesaream sears pregnancy， CSP)是指孕囊、受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的不斷提高，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。由于該疤痕處肌壁薄弱且纖維組織多，固此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂，大出血等，危及患者生命安全。由于CSP確切病因不明，目前尚無(wú)統(tǒng)一的安全有效治療方案，我院2010年2月~2013年2月共收治10例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者，均采用子宮動(dòng)脈栓塞介入加清宮術(shù)治療，且取得了良好的治療效果。

1資料與方法

1．1一般資料本文收集了2010年2月~2013年2月我科收治的10例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者，年齡21～40歲，平均32歲；停經(jīng)48～78d，平均（60.14±10.22）d，剖宮產(chǎn)1～2次，子宮疤痕妊娠距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～10年，平均（6.1±3.8）年。

1．2臨床表現(xiàn)10例患者孕周6～11w，除一般早期妊娠的臨床表現(xiàn)外，停經(jīng)后有無(wú)痛性陰道不規(guī)則流血7例，3例因人工流產(chǎn)術(shù)中大量陰道流血急診入院，5例術(shù)前超聲明確診斷。

1．3輔助檢查超聲提示妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)疤痕部位，妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄，周邊豐富血流信號(hào)，下段肌層連續(xù)性中斷，血β-HCG與對(duì)應(yīng)的妊娠周數(shù)基本是吻合的，術(shù)前血β-HCG值（2104-74000）u/L，平均（2439.2.86±27409.51）u/L。

1.4方法局部麻醉后采用改良seldinger法穿刺股動(dòng)脈成功后引入5F-cobra導(dǎo)管，選擇插入子宮動(dòng)脈后行DSA檢查，明確無(wú)動(dòng)靜脈瘤后，經(jīng)導(dǎo)管緩慢灌注MTX 50～70mg，再用明膠海綿顆粒（直徑1～3mm）進(jìn)行栓塞子宮動(dòng)脈。術(shù)后3～5d在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后效果術(shù)后3~5d血β-HCG下降明顯，術(shù)后3d復(fù)查B超，孕囊周圍未見明顯血流信號(hào)，在超聲監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血少，約30～100ml。其中7例清宮完全，2例切口部分有妊娠物殘留，術(shù)后服用米非司酮10mg，bid，持續(xù)15d。一般住院時(shí)間7～10d，出院后門診繼續(xù)隨診，術(shù)后30～40d復(fù)查血β-HCG全部降至正常，30～50d月經(jīng)恢復(fù)，10例患者均預(yù)后好，無(wú)一例切除子宮，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 不良反應(yīng)10例患者有6例患者介入檢查后有下腹痛，4例有惡心，嘔吐，乏力，納差等不適。未做特殊處理，持續(xù)1~2d后自行消失。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠屬于罕見的異位妊娠，近年來(lái)CSP數(shù)量的增加，以及引起子宮破裂，清宮術(shù)中大出血導(dǎo)致失血性休克，子宮切除等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)引起臨床的廣泛重視。由于CSP的發(fā)病因素目前不明確，治療方法的選擇沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大出血是CSP治療上的難點(diǎn)，傳統(tǒng)的刮宮術(shù)或?qū)m腔鏡電切術(shù)等如處理不當(dāng)，則導(dǎo)致大出血，子宮破裂，甚至危及生命。其出血原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后為切口部分疤痕愈合，同時(shí)伴血管再生引起，疤痕與周圍蛻膜組織發(fā)育不良，孕囊著床后植入肌層，且此處管腔狹窄，不利于孕卵發(fā)育，故妊娠早期易出現(xiàn)不規(guī)則流血，刮宮時(shí)胎不能完全剝離，斷裂的血管因肌層收縮差而不能自然關(guān)閉，故發(fā)生陰道大出血 [1]。由于CSP在陰道大出血前無(wú)特殊癥狀，早期診斷困難，常常出現(xiàn)漏診及誤診。本組研究中有3例誤診為不全流產(chǎn)，人工流產(chǎn)及清宮術(shù)中出現(xiàn)大出血，經(jīng)反復(fù)超聲檢查方確診。隨著血管造影技術(shù)的發(fā)展，血管栓塞介入治療做為一種新的有效控制出血的方法，正越來(lái)越多地應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，子宮動(dòng)脈MTX灌注明膠海綿栓塞治療CSP具有以下幾種優(yōu)點(diǎn): ①子宮動(dòng)脈造影可見妊娠側(cè)子宮動(dòng)脈明顯增粗，妊娠區(qū)域可顯示小片狀或圓形的、特殊性的孕囊血管和絨毛染色征象，是具有直觀形態(tài)學(xué)意義的診斷手段。②藥物可直接迅速進(jìn)入絨毛內(nèi)血管，通過(guò)藥物的首過(guò)攝取、首過(guò)代謝作用，提高了殺胚胎的治療效果。③藥物灌注后栓塞子宮動(dòng)脈，可使異位著床的胚胎發(fā)生急性缺血壞死，延長(zhǎng)化療藥物在異位胚囊內(nèi)滯留時(shí)間。④對(duì)年輕希望保留生育功能的患者尤為適用[2]。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療CSP，必須栓塞雙側(cè)的子宮動(dòng)脈，才能達(dá)到止血的效果。栓塞劑多選擇中效可吸收的明膠海綿顆粒。明膠海綿顆粒導(dǎo)入血管后，可迅速引起血小板的聚集，形成血栓，并且在約2w后逐漸被吸收，子宮動(dòng)脈將恢復(fù)供血，對(duì)保留生殖內(nèi)分泌和生育功能起到?jīng)Q定性作用，具有可保留子宮、微創(chuàng)、療效顯著性、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，為避免刮宮時(shí)大出血?jiǎng)?chuàng)造了有力條件。栓塞后再行刮宮術(shù)，出血量明顯減少，是治療CSP的一種安全、有效的治療方法，且局部用藥的不良反應(yīng)亦明顯低于全身用藥。

綜上所述，子宮動(dòng)脈栓塞介入加清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠不僅可以快速止血及預(yù)防大出血，避免子宮切除的危害，而且可以保留患者的生育能力，為臨床治療CSP提供了一個(gè)安全可靠的途徑，是治療子宮疤痕妊娠的理想方法。

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