全科團隊家庭化健康管理服務運行模式初探

摘要：目的 充分體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生以契約式服務思路，探索全科團隊家庭化健康管理服務運行模式。方法 針對戶口在大溪溝人和街社區(qū)和建設路社區(qū)常住居民家庭成員。對家庭中健康人群、高危人群、疾患者群進行全科團隊家庭化健康服務管理。服務內容包括:家庭健康需求調查與分析、健康檔案的建立與管理、健康體檢、健康評估、健康干預、疾病管理、動態(tài)跟蹤管理等。動態(tài)掌握家庭不同人群的健康狀況、危險因素和疾病信息。針對家庭實施契約式服務，通過向家庭成員宣傳國家基本和重大公共衛(wèi)生免費服務項目內容，改善居民遵醫(yī)就醫(yī)行為，適時地提供門診、出診及轉診等便民服務和需求指導。結果 在社區(qū)人群中開展全科團隊家庭化健康管理服務模式，切實使社區(qū)居民充分享受國家基本公共衛(wèi)生服務，也是慢性病的高危人群和疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預防、早治療起到關鍵的預防作用，同時提高了居民基本醫(yī)療的利用率。結論 這一模式旨在我中心初步實施顯示，具有良好的實用性、可行性、可操作性和社會效益，具有較高的推廣性，值得社區(qū)衛(wèi)生服務中心借鑒。目前該模式已在渝中區(qū)推廣。

關鍵詞：全科團隊；家庭化；健康管理；契約式服務建立全科醫(yī)生制度是保障和改善城鄉(xiāng)居民健康的迫切需要，而我國是一個有13億多人口的發(fā)展中國家，隨著經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平的提高，城鄉(xiāng)居民對提高健康水平的要求越來越高；同時，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和生態(tài)環(huán)境變化帶來的影響健康因素越來越多，人口老齡化和疾病譜變化也對醫(yī)療衛(wèi)生服務提出新要求[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務的宣傳面還不廣泛，尚未深入到社區(qū)家庭[2]。國家推行全科醫(yī)生制度是促進醫(yī)療衛(wèi)生服務模式轉變[1]。目前以全科團隊家庭化健康管理服務的形式不多，我中心根據(jù)國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見和我區(qū)的實際情況，利用我區(qū)公共衛(wèi)生的優(yōu)厚服務條件，加大宣傳，深入家庭，探索建立我區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭健康管理服務的模式，與居民建立長期穩(wěn)定的契約式服務關系，進一步提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任程度，為居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務，引導更多的居民到社區(qū)就診，促進分級診療、有序就醫(yī)格局的形成。被確定\"渝中區(qū)2012年社區(qū)衛(wèi)生工作試點項目\"，現(xiàn)對實施情況進行報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本中心于2011年10月~2012年7月對大溪溝人和街社區(qū)和建設路社區(qū)中141戶常住居民進行全科團隊家庭化健康管理簽約服務。家庭中均有重點人群（60歲以上的老人，高血壓、糖尿病患者、婦女兒童等）。

1.2方法

1.2.1服務方法首先宣傳動員，以樓宇形式，在街道、居委會工作人員配合下進行書面通知等宣傳；其次組建適合的全科團隊，即1個全科醫(yī)師，2個社區(qū)護士，1個公共衛(wèi)生人員，或者居民自愿者、樓棟長等組成。再次是全科團隊家庭化服務能力的培訓，采用示教、模擬、評估、指導的方式，提高全科團隊家庭化服務能力，推進基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的均等化發(fā)展。

1.2.2服務方式在堅持居民自愿的前提下，實行簽約服務即簽訂《全科團隊家庭化服務知情同意書》，針對家庭內60歲以上老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者和慢性病高危人群為工作重點。采取團隊分工，由全科護士負責采集居民相關信息（建立居民家庭和個人健康檔案健康狀況以及個人生活和行為方式、飲食現(xiàn)狀和膳食習慣）和知情告知，圍繞調查表內容對居民進行健康教育；防保人員負責對3歲以下兒童進行兒童健康保健、0~6歲兒童免疫規(guī)劃、孕前優(yōu)生，孕期保健、產后訪視等內容進行宣傳管理；全科醫(yī)師負責對相應信息進行評估，對慢性病高危人群和慢病患者進行健康教育和以醫(yī)生提示方式進行干預，并做好記錄，告知下次隨訪時間同時將健康教育活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭。在居民有醫(yī)療需求的情況下，開通綠色轉診通道，真正實現(xiàn)從家庭-社區(qū)衛(wèi)生-醫(yī)院的全程環(huán)線型管理。居民自愿者起協(xié)調宣傳作用。

1.2.3材料及工具健康教育資料、血壓計、聽診器、血糖儀、腰圍尺、電子計量器、知情同意書、家庭健康調查表、簽約服務卡等。

1.2.4定期隨訪干預管理對家庭中高血壓、糖尿病、60歲以上老年人群按照國家基本公共衛(wèi)生服務要求進行隨訪頻次管理，有效控制血糖、血壓，改變不良的生活方式；針對慢性病高危人群進行每6個月隨訪1次，改變不良的生活方式，降低患慢性病的危險性。

2結果

2.1數(shù)據(jù)統(tǒng)計共簽約服務家庭141戶，簽約涵蓋299人，簽約家庭建檔率100%。簽約家庭病種分布，高血壓80戶，糖尿病30戶，冠心病30戶，慢性支氣管炎1戶，腦卒中1戶，慢性病中高血壓占首位，占比56.7%，糖尿病居第2，占比21.3%，冠心病次之占比21.3%。符合慢性病重點管理人群。簽約家庭老年情況分布，60~69歲43戶，70~79歲45戶，80~89歲23戶，90歲以上3戶，老年人口年齡70~79歲居多占比31.9%，60~69歲次之占比30.5%。符合重點人群老年人保健。

簽約家庭健康體檢102戶，發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群（高脂血癥16例、空腹血糖受損3例），膽石癥10例，T波改變9例，腎囊腫4例，左室高電壓3例，竇性心動過緩3例，房性早搏2例，輕度貧血2例，尿路感染2例，肝囊腫2例，心房顫動1例，脂肪肝1例。體檢陽性發(fā)現(xiàn)率56.9%，其中體檢慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)率6.4%。

實施簽約服務以來，基本醫(yī)療服務430人次，其中簽約家庭出診累計38人次。簽約基本醫(yī)療服務使用率143.8%。實施該項工作6個月來公共衛(wèi)生（包括體檢人數(shù)、兒童保健人數(shù)等）與基本醫(yī)療（包括門診量、輔助檢查等）和去年同期比較呈增長趨勢，見表1-表6。

3討論

國家面向居民推行的基本公共衛(wèi)生服務，正在全國各地以不同的形式在開展，通過怎樣的方式為社區(qū)居民全方位的提供服務，是大家比較關注的！如何以\"預防為導向\"為社區(qū)居民提供家庭化服務，是社區(qū)醫(yī)務人員值得重視的問題，也是基層社區(qū)衛(wèi)生機構在社區(qū)衛(wèi)生服務中的重要內容之一。而以全科團隊家庭化健康管理的方式是為社區(qū)居民提供和讓居民能充分享受國家基本公共衛(wèi)生的重要環(huán)節(jié)。

3.1重視組織建設發(fā)揮政府機構的作用重點發(fā)揮自身和街道、轄區(qū)居委會的重視度，共同參與社區(qū)衛(wèi)生。導入\"大社區(qū)\"、\"大衛(wèi)生\"的理念，它是由政府領導，以社區(qū)衛(wèi)生服務為形式，以社區(qū)醫(yī)務人員為核心的全社區(qū)綜合性衛(wèi)生服務體系，直接為居民家庭提供全方位的服務[3]。

3.2建立一種可運行機制良好的運行機制是全科團隊家庭化服務的關鍵。依托街道辦事處為全科團隊搭建平臺，以居民需求為導向，建立健全團隊管理制度，提高全科團隊工作效率，為社區(qū)居民提供綜合、協(xié)調、可及、持續(xù)性的健康照顧[4]。如例會制度，定人、定員、定崗為基礎，采取團隊小結、月中心匯總、季度協(xié)調總結為方式。 通過討論形成一種制度，即發(fā)現(xiàn)問題、討論問題、協(xié)調解決問題，使社區(qū)衛(wèi)生可持續(xù)性發(fā)展。

3.3整合團隊資源社區(qū)衛(wèi)生服務工作內容任務，應該由社區(qū)衛(wèi)生服務的衛(wèi)生人力團隊來共同完成，該團隊應該由全科醫(yī)生、護士、預防保健人員等組成[5]。所以組建適合的全科團隊是家庭化服務的核心，她的結構即1個全科醫(yī)師，2個社區(qū)護士，1個公共衛(wèi)生人員及居民自愿者、樓棟長等組成。確立全科醫(yī)師為團隊長，或臨床實踐能力和溝通能力較強的社區(qū)護士。社區(qū)護士和全科醫(yī)生在為居民提供服務時既有分工又有協(xié)作[6]。全科團隊家庭化健康管理中，要分工合作，責任落實到人頭，不單打獨干。以全科醫(yī)生為主體，社區(qū)護士協(xié)助完成基本公共衛(wèi)生一體的家庭化服務；即社區(qū)護士既要擔任基本護理，又要承擔公共衛(wèi)生，在團隊中發(fā)揮著不可缺的催化作用。社區(qū)護士所提供的服務主要是為疾病護理和健康促進，疾病護理為主占總時間的70%，健康促進占總時間的7.6%[7]。

3.4全科團隊主體服務能力建設加快全科團隊服務建設，使全科服務理念在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)居民中得到提升，引導居民社區(qū)就醫(yī)，而全科團隊作為社區(qū)衛(wèi)生的主體力量，青年醫(yī)師的全科服務能力和團隊管理尤為重要[8]。以全科團隊家庭化健康管理團隊服務能力的培訓至關重要。培訓內容形式多樣，通過舉辦的\"團隊建設主題會\"、\"我和我中心的主題討論會\"、\"服務是生成的關鍵主題會\"、\"接診技巧的培訓\"等主題論壇，采用示教、模擬、評估、指導的方式，提高公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的服務能力，推進基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的均等化發(fā)展。

3.5全方位定位簽約服務，突出重點人群以預防為導向的健康照顧，將服務對象定位于社區(qū)中的已病者、高危人群和健康人群[9]。實行全科醫(yī)生簽約服務，將醫(yī)療衛(wèi)生服務責任落實到醫(yī)生個人，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展方向[1]。老年人群是社區(qū)衛(wèi)生服務的重點人群，以醫(yī)療服務為切入點，大力發(fā)展護理和家庭康復是滿足老年人群健康需求的必然途徑[10]。服務面向社區(qū)全體居民，以家庭為整體單位、針對家庭不同人群進行個性化指導的社區(qū)衛(wèi)生服務模式。以重點人如老年人、慢性患者群、0~6歲兒童為切入點，采取主動上門服務或者門診醫(yī)療為切入方式，實施簽約管理，逐步使社區(qū)居民由被動接受服務轉變?yōu)橹鲃有枨蠓眨瑸槠浼彝ヌ峁┻B續(xù)協(xié)調、整體性的社區(qū)衛(wèi)生服務。

3.6重心下移后基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生利用率在相關政策引導下，全科團隊服務模式應對門診重心下移[11]，促進分級診療、有序就醫(yī)格局的形成，切實緩解群眾\"看病難和看病貴[1]\"。實施全科團隊家庭化健康管理后與上年度6個月同期比較，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務呈上升趨勢，居民家庭對社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生的利用率增高。上述研究數(shù)據(jù)提示，在社區(qū)人群中開展全科團隊家庭化健康管理服務模式，切實使社區(qū)居民充分享受國家基本公共衛(wèi)生服務，同時也對慢性病的高危人群和疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預防、早治療起到關鍵的預防作用，并提高了居民基本醫(yī)療的利用率。

總之，全科團隊家庭化健康管理是城市社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分， 它以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基地，是社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務的輻射性延伸， 通過推行全科團隊家庭健康管理服務，更加充分地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的優(yōu)勢和特點，是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要工作內容。社區(qū)衛(wèi)生服務模式中也基本實現(xiàn)了\"四個轉變\"，使社區(qū)衛(wèi)生服務團隊真正成為社區(qū)衛(wèi)生服務的雙重掌門人[12]。在社區(qū)衛(wèi)生服務工作中，如何利用社區(qū)全科團隊有效推進國家基本公共衛(wèi)生服務和對重點人群進行重點管理，是近年來大家共同關注的預防管理模式。我中心通過在組織建設、建立運行機制、整合團隊資源、提高團隊服務能力建設、重心下移和簽約服務等方面進行運行模式探索，這一模式旨在我中心初步實施情況顯示，不僅具有良好的實用性、可行性、可操作性和社會效益，具有較高的推廣性。目前該模式已在渝中區(qū)推廣。本中心開展本項工作近6個月時間，上述模式在推動社區(qū)衛(wèi)生服務工作中均起到重要作用。隨著時間推移，還將有計劃地對家庭人群中的高危個體進行隨訪和復查，進行動態(tài)管理。

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編輯/哈濤