早期乳腺癌保留乳頭乳暈的皮下乳腺癌改良根治術(shù)的臨床觀察

摘要：目的 探討和觀察早期乳腺癌保留乳頭乳暈的皮下乳腺癌改良根治術(shù)患者中的臨床效果。方法 選取2008年8月~2013年12月我院收治的早期乳腺癌保留乳頭乳暈的皮下乳腺癌改良根治術(shù)患者32例為治療組，選取同期的32例早期乳腺癌患者采用傳統(tǒng)改良根治術(shù)為對(duì)照組。比較兩組的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率、總生存率和無瘤生存率。結(jié)果 兩組進(jìn)行隨訪，治療組局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為3.13%，對(duì)照組6.25%。兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組和對(duì)照組5年總生存率分別為93.75%和96.88%，兩組沒有明顯差異（P均>0.05）。結(jié)論 在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥基礎(chǔ)上行保留乳頭乳暈的改良根治術(shù)治療早期乳腺癌可以和傳統(tǒng)的改良根治術(shù)取得相似的治療效果，但可以增強(qiáng)患者乳房重建的美容效果和提高術(shù)后生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：早期乳腺癌；保留乳頭乳暈；改良根治術(shù)乳腺癌是婦女常見的一種惡性腫瘤。有關(guān)乳腺癌的確切病因雖然還不完全清楚，但一般認(rèn)為與卵巢功能、遺傳因素、婚育及哺乳等因素有密切關(guān)系。乳腺癌主要發(fā)生于青春期以后的成年婦女，35～55歲為好發(fā)年齡，約占全部患者的75％[1]。選取2008年8月~2013年12月我院收治的早期乳腺癌保留乳頭乳暈的皮下乳腺癌改良根治術(shù)患者32例為治療組，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年8月~2013年12月我院收治的早期乳腺癌保留乳頭乳暈的皮下乳腺癌改良根治術(shù)患者32例為治療組，年齡27~74歲，中位年齡48.7歲；對(duì)照組年齡28~72歲，中位年齡47.8歲，兩組在年齡、病情上沒有明顯差異，具有可比性。

1.2方法①手術(shù)切口腫瘤位于乳房外側(cè)者，取乳房外側(cè)圍腫瘤的縱梭形切口；腫瘤位于乳房內(nèi)側(cè)者，取圍腫瘤的橫梭形切1：3和乳房外側(cè)的縱弧形切口。圍腫瘤的梭形切口距腫瘤邊緣距離≥2cm；②操作要點(diǎn)和步驟按設(shè)計(jì)切l(wèi)；J切開皮膚，皮瓣分離范圍上至鎖骨下，內(nèi)至胸骨旁，下至乳房下皺，外至背闊肌前緣。皮瓣分離方法與改良根治術(shù)相似，厚約0.5～1.0cm，近腫瘤處薄，遠(yuǎn)腫瘤處可以略厚。然后，從上內(nèi)往下外將乳頭、乳暈以外的乳腺組織、皮下脂肪、胸肌筋膜從胸大肌表面離解，直至胸大肌外緣上份轉(zhuǎn)入腋窩，再按改良根治術(shù)同樣的方法進(jìn)行腋淋巴結(jié)清除，并連同乳腺組織整塊切除。注意保留胸前神經(jīng)、胸長、胸背神經(jīng)、肋問臂神經(jīng)和胸大肌供應(yīng)血管。乳頭、乳暈深面切緣處縫標(biāo)記線，術(shù)后留做病理檢查?？p合皮下、皮膚、置負(fù)壓引流管。32例對(duì)照組采用早期乳腺癌患者采用傳統(tǒng)改良根治術(shù)。

2結(jié)果

兩組進(jìn)行隨訪，治療組局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為3.13%，對(duì)照組6.25%。兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組和對(duì)照組5年總生存率分別為93.75%和96.88%，兩組沒有明顯差異（P均>0.05）。

3討論

傳統(tǒng)的乳房切除術(shù)需切除乳頭乳暈復(fù)合體，這源自以下由Sappeyl41提出的2個(gè)假設(shè)：①腫瘤經(jīng)乳腺導(dǎo)管浸潤至乳頭；②腫瘤通過淋巴管道漫延至乳頭下淋巴叢[2]。Veronesi對(duì)于保乳手術(shù)區(qū)段切除的研究和Holland的病理學(xué)研究共同證實(shí)無論是浸潤癌還是原位癌都經(jīng)常局限在單一象限，沿導(dǎo)管系統(tǒng)擴(kuò)展，從而支持第一種假設(shè)。然而，多項(xiàng)研究表明，如果切緣為陰性，保乳手術(shù)并不增加乳頭復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。19世紀(jì)50年代后期，Turner-Warwick通過放射性示蹤劑證實(shí)組織淋巴回流是朝向腋窩的而非乳頭。SLN探測的概念及同時(shí)引發(fā)的關(guān)于淋巴回流的多項(xiàng)研究，均證實(shí)腫瘤周圍的淋巴大多數(shù)直接回流至腋窩淋巴結(jié)[4]。體格檢查和影像學(xué)的資料經(jīng)?？梢詰岩扇轭^乳暈受累。硬化、回縮、固定、潰瘍通常被認(rèn)為是乳頭乳暈受累的臨床證據(jù)。鉬靶片上侵及乳頭的惡性鈣化常提示乳頭受累。在沒有明顯陰性征象的病例中，乳頭受累的比例在各個(gè)報(bào)道中相差懸殊，從0％~58％不等，可能與病理檢查的范圍、病例的選擇或排除標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)[5]。這些研究認(rèn)為腫瘤直徑大于2cm、腫瘤位于乳暈下區(qū)或距乳頭乳暈復(fù)合體在2cm以內(nèi)、低分化、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素是乳頭受累的高危因素。MD Anderson癌癥中心的一項(xiàng)對(duì)保留皮膚乳腺切除一期重建患者的回顧研究表明，286例乳腺標(biāo)本中有16例(5.6％)存在隱性乳頭受累，其受累發(fā)生情況與腫瘤部位(乳暈下或多發(fā)癌)及腋窩淋巴結(jié)之間相關(guān)聯(lián)[6]。

最近Gerber等的一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)對(duì)于特定的患者，保留皮膚和乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)是可行的選擇。患者共286例，均有乳房切除指征，腫瘤均距乳頭大于2cm，包括浸潤癌和導(dǎo)管內(nèi)癌?；颊咦杂稍赟SM和改良根治術(shù)中選擇，134例選擇SSM，152例選擇改良根治術(shù)。隨訪18個(gè)月以上的患者中(中位隨訪59個(gè)月)，112例行SSM手術(shù)，134例行MRM。在全部SSM病例中，均擬保留乳頭乳暈復(fù)合體，但具體還要根據(jù)術(shù)中乳腺組織和乳頭乳暈復(fù)合體大體標(biāo)本、冰凍病理結(jié)果進(jìn)行分析[7]。結(jié)果61例(54.5％)患者保留了NAC。乳房切除指征、腫瘤分期、分級(jí)、淋巴結(jié)狀態(tài)等在各組(保留NAC的SSM、不保留NAC的SSM和MRM)之間沒有顯著區(qū)別。隨訪59個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，局部復(fù)發(fā)率在保留NAC的SSM(3/61，4.9％)、不保留NAC的SSM(3/51，5.9％)和MRM(11/134，8.2％)各組之間沒有顯著區(qū)別，三組之問的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、死亡率均無區(qū)別。在保留NAC的SSM組中局部復(fù)發(fā)的3例中，1例在術(shù)后27個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)于NAC，此例復(fù)發(fā)為非浸潤性，行乳頭擴(kuò)大切除。

在沒有更多的資料證實(shí)保留NAC的SSM安全之前，適應(yīng)證必須嚴(yán)格掌握。只有腫瘤較小、外周型且術(shù)中冰凍可證實(shí)NAC切緣為陰性時(shí)，方可應(yīng)用此法。為了達(dá)到最終的美容效果，除了考慮病理特性外，還有一點(diǎn)很重要，那就是要選擇乳房較小且無下垂的患者。與患者討論選擇手術(shù)方式時(shí)，必須注意，關(guān)于此法以及相應(yīng)的乳房重建術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥的資料仍然有限，所以術(shù)后的隨訪也很重要。乳頭壞死和假體置入術(shù)失敗的發(fā)生率還有待進(jìn)一步評(píng)改良根治術(shù)(modified radical mastectomy)又稱仿根治術(shù)、功能性根治術(shù)或簡化根治術(shù)，主要包括保留胸大肌、胸小肌，切除乳房，清除腋淋巴結(jié)的術(shù)式和保留胸大肌，切除胸小肌、乳房，清除腋淋巴結(jié)的術(shù)式。前者為Auchincloss(1963)和Manden(1972)所提倡，后者為Patey(1948)所提倡[7]。目前，改良根治術(shù)，特別是Auchincloss手術(shù)及其改良型術(shù)式已成為國外和國內(nèi)大多腫瘤中心治療乳腺癌的主要手術(shù)方式。乳腺癌保留乳頭的改良根治術(shù)又稱皮下乳腺切除加腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)。此手術(shù)是在改良根治術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)有指征的患者保留乳頭、乳暈。有利于術(shù)后I期和Ⅱ期乳房再建，并提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。皮下乳腺切除術(shù)產(chǎn)生于歐洲，用于治療有乳腺癌家族史的重癥乳腺增生患者。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。手術(shù)并發(fā)癥之一是乳頭壞死，一旦乳頭壞死將失去保留乳頭手術(shù)的意義，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防。術(shù)中時(shí)刻注意保護(hù)好乳頭乳暈部，防止過度牽拉或電刀燙傷。術(shù)中還應(yīng)注意在乳頭基底部不應(yīng)殘留過多的組織，這樣可減少保留的乳頭對(duì)血運(yùn)的需求，并可減少癌殘留的危險(xiǎn)性。術(shù)后應(yīng)防止乳頭彎曲及避免加壓包扎，因?yàn)楸Ａ舻娜轭^類似于一塊全厚皮片，壓迫及彎曲極易造成乳頭的缺血或淤血壞死。本組資料顯示，兩組進(jìn)行隨訪，治療組局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為3.13%，對(duì)照組6.25%。兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組和對(duì)照組5年總生存率分別為93.75%和96.88%，兩組沒有明顯差異（P均>0.05）。

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編輯/哈濤