全科團(tuán)隊家庭化健康管理服務(wù)運(yùn)行模式初探

摘要：目的 充分體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生以契約式服務(wù)思路，探索全科團(tuán)隊家庭化健康管理服務(wù)運(yùn)行模式。方法 針對戶口在大溪溝人和街社區(qū)和建設(shè)路社區(qū)常住居民家庭成員。對家庭中健康人群、高危人群、疾患者群進(jìn)行全科團(tuán)隊家庭化健康服務(wù)管理。服務(wù)內(nèi)容包括:家庭健康需求調(diào)查與分析、健康檔案的建立與管理、健康體檢、健康評估、健康干預(yù)、疾病管理、動態(tài)跟蹤管理等。動態(tài)掌握家庭不同人群的健康狀況、危險因素和疾病信息。針對家庭實施契約式服務(wù)，通過向家庭成員宣傳國家基本和重大公共衛(wèi)生免費(fèi)服務(wù)項目內(nèi)容，改善居民遵醫(yī)就醫(yī)行為，適時地提供門診、出診及轉(zhuǎn)診等便民服務(wù)和需求指導(dǎo)。結(jié)果 在社區(qū)人群中開展全科團(tuán)隊家庭化健康管理服務(wù)模式，切實使社區(qū)居民充分享受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，也是慢性病的高危人群和疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防、早治療起到關(guān)鍵的預(yù)防作用，同時提高了居民基本醫(yī)療的利用率。結(jié)論 這一模式旨在我中心初步實施顯示，具有良好的實用性、可行性、可操作性和社會效益，具有較高的推廣性，值得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心借鑒。目前該模式已在渝中區(qū)推廣。

關(guān)鍵詞：全科團(tuán)隊；家庭化；健康管理；契約式服務(wù)建立全科醫(yī)生制度是保障和改善城鄉(xiāng)居民健康的迫切需要，而我國是一個有13億多人口的發(fā)展中國家，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，城鄉(xiāng)居民對提高健康水平的要求越來越高；同時，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和生態(tài)環(huán)境變化帶來的影響健康因素越來越多，人口老齡化和疾病譜變化也對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出新要求[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳面還不廣泛，尚未深入到社區(qū)家庭[2]。國家推行全科醫(yī)生制度是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變[1]。目前以全科團(tuán)隊家庭化健康管理服務(wù)的形式不多，我中心根據(jù)國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見和我區(qū)的實際情況，利用我區(qū)公共衛(wèi)生的優(yōu)厚服務(wù)條件，加大宣傳，深入家庭，探索建立我區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭健康管理服務(wù)的模式，與居民建立長期穩(wěn)定的契約式服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，為居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務(wù)，引導(dǎo)更多的居民到社區(qū)就診，促進(jìn)分級診療、有序就醫(yī)格局的形成。被確定\"渝中區(qū)2012年社區(qū)衛(wèi)生工作試點(diǎn)項目\"，現(xiàn)對實施情況進(jìn)行報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本中心于2011年10月~2012年7月對大溪溝人和街社區(qū)和建設(shè)路社區(qū)中141戶常住居民進(jìn)行全科團(tuán)隊家庭化健康管理簽約服務(wù)。家庭中均有重點(diǎn)人群（60歲以上的老人，高血壓、糖尿病患者、婦女兒童等）。

1.2方法

1.2.1服務(wù)方法首先宣傳動員，以樓宇形式，在街道、居委會工作人員配合下進(jìn)行書面通知等宣傳；其次組建適合的全科團(tuán)隊，即1個全科醫(yī)師，2個社區(qū)護(hù)士，1個公共衛(wèi)生人員，或者居民自愿者、樓棟長等組成。再次是全科團(tuán)隊家庭化服務(wù)能力的培訓(xùn)，采用示教、模擬、評估、指導(dǎo)的方式，提高全科團(tuán)隊家庭化服務(wù)能力，推進(jìn)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化發(fā)展。

1.2.2服務(wù)方式在堅持居民自愿的前提下，實行簽約服務(wù)即簽訂《全科團(tuán)隊家庭化服務(wù)知情同意書》，針對家庭內(nèi)60歲以上老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者和慢性病高危人群為工作重點(diǎn)。采取團(tuán)隊分工，由全科護(hù)士負(fù)責(zé)采集居民相關(guān)信息（建立居民家庭和個人健康檔案健康狀況以及個人生活和行為方式、飲食現(xiàn)狀和膳食習(xí)慣）和知情告知，圍繞調(diào)查表內(nèi)容對居民進(jìn)行健康教育；防保人員負(fù)責(zé)對3歲以下兒童進(jìn)行兒童健康保健、0~6歲兒童免疫規(guī)劃、孕前優(yōu)生，孕期保健、產(chǎn)后訪視等內(nèi)容進(jìn)行宣傳管理；全科醫(yī)師負(fù)責(zé)對相應(yīng)信息進(jìn)行評估，對慢性病高危人群和慢病患者進(jìn)行健康教育和以醫(yī)生提示方式進(jìn)行干預(yù)，并做好記錄，告知下次隨訪時間同時將健康教育活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭。在居民有醫(yī)療需求的情況下，開通綠色轉(zhuǎn)診通道，真正實現(xiàn)從家庭-社區(qū)衛(wèi)生-醫(yī)院的全程環(huán)線型管理。居民自愿者起協(xié)調(diào)宣傳作用。

1.2.3材料及工具健康教育資料、血壓計、聽診器、血糖儀、腰圍尺、電子計量器、知情同意書、家庭健康調(diào)查表、簽約服務(wù)卡等。

1.2.4定期隨訪干預(yù)管理對家庭中高血壓、糖尿病、60歲以上老年人群按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求進(jìn)行隨訪頻次管理，有效控制血糖、血壓，改變不良的生活方式；針對慢性病高危人群進(jìn)行每6個月隨訪1次，改變不良的生活方式，降低患慢性病的危險性。

2結(jié)果

2.1數(shù)據(jù)統(tǒng)計共簽約服務(wù)家庭141戶，簽約涵蓋299人，簽約家庭建檔率100%。簽約家庭病種分布，高血壓80戶，糖尿病30戶，冠心病30戶，慢性支氣管炎1戶，腦卒中1戶，慢性病中高血壓占首位，占比56.7%，糖尿病居第2，占比21.3%，冠心病次之占比21.3%。符合慢性病重點(diǎn)管理人群。簽約家庭老年情況分布，60~69歲43戶，70~79歲45戶，80~89歲23戶，90歲以上3戶，老年人口年齡70~79歲居多占比31.9%，60~69歲次之占比30.5%。符合重點(diǎn)人群老年人保健。

簽約家庭健康體檢102戶，發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群（高脂血癥16例、空腹血糖受損3例），膽石癥10例，T波改變9例，腎囊腫4例，左室高電壓3例，竇性心動過緩3例，房性早搏2例，輕度貧血2例，尿路感染2例，肝囊腫2例，心房顫動1例，脂肪肝1例。體檢陽性發(fā)現(xiàn)率56.9%，其中體檢慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)率6.4%。

實施簽約服務(wù)以來，基本醫(yī)療服務(wù)430人次，其中簽約家庭出診累計38人次。簽約基本醫(yī)療服務(wù)使用率143.8%。實施該項工作6個月來公共衛(wèi)生（包括體檢人數(shù)、兒童保健人數(shù)等）與基本醫(yī)療（包括門診量、輔助檢查等）和去年同期比較呈增長趨勢，見表1-表6。

3討論

國家面向居民推行的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，正在全國各地以不同的形式在開展，通過怎樣的方式為社區(qū)居民全方位的提供服務(wù)，是大家比較關(guān)注的！如何以\"預(yù)防為導(dǎo)向\"為社區(qū)居民提供家庭化服務(wù)，是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員值得重視的問題，也是基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重要內(nèi)容之一。而以全科團(tuán)隊家庭化健康管理的方式是為社區(qū)居民提供和讓居民能充分享受國家基本公共衛(wèi)生的重要環(huán)節(jié)。

3.1重視組織建設(shè)發(fā)揮政府機(jī)構(gòu)的作用重點(diǎn)發(fā)揮自身和街道、轄區(qū)居委會的重視度，共同參與社區(qū)衛(wèi)生。導(dǎo)入\"大社區(qū)\"、\"大衛(wèi)生\"的理念，它是由政府領(lǐng)導(dǎo)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為形式，以社區(qū)醫(yī)務(wù)人員為核心的全社區(qū)綜合性衛(wèi)生服務(wù)體系，直接為居民家庭提供全方位的服務(wù)[3]。

3.2建立一種可運(yùn)行機(jī)制良好的運(yùn)行機(jī)制是全科團(tuán)隊家庭化服務(wù)的關(guān)鍵。依托街道辦事處為全科團(tuán)隊搭建平臺，以居民需求為導(dǎo)向，建立健全團(tuán)隊管理制度，提高全科團(tuán)隊工作效率，為社區(qū)居民提供綜合、協(xié)調(diào)、可及、持續(xù)性的健康照顧[4]。如例會制度，定人、定員、定崗為基礎(chǔ)，采取團(tuán)隊小結(jié)、月中心匯總、季度協(xié)調(diào)總結(jié)為方式。 通過討論形成一種制度，即發(fā)現(xiàn)問題、討論問題、協(xié)調(diào)解決問題，使社區(qū)衛(wèi)生可持續(xù)性發(fā)展。

3.3整合團(tuán)隊資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容任務(wù)，應(yīng)該由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生人力團(tuán)隊來共同完成，該團(tuán)隊?wèi)?yīng)該由全科醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防保健人員等組成[5]。所以組建適合的全科團(tuán)隊是家庭化服務(wù)的核心，她的結(jié)構(gòu)即1個全科醫(yī)師，2個社區(qū)護(hù)士，1個公共衛(wèi)生人員及居民自愿者、樓棟長等組成。確立全科醫(yī)師為團(tuán)隊長，或臨床實踐能力和溝通能力較強(qiáng)的社區(qū)護(hù)士。社區(qū)護(hù)士和全科醫(yī)生在為居民提供服務(wù)時既有分工又有協(xié)作[6]。全科團(tuán)隊家庭化健康管理中，要分工合作，責(zé)任落實到人頭，不單打獨(dú)干。以全科醫(yī)生為主體，社區(qū)護(hù)士協(xié)助完成基本公共衛(wèi)生一體的家庭化服務(wù)；即社區(qū)護(hù)士既要擔(dān)任基本護(hù)理，又要承擔(dān)公共衛(wèi)生，在團(tuán)隊中發(fā)揮著不可缺的催化作用。社區(qū)護(hù)士所提供的服務(wù)主要是為疾病護(hù)理和健康促進(jìn)，疾病護(hù)理為主占總時間的70%，健康促進(jìn)占總時間的7.6%[7]。

3.4全科團(tuán)隊主體服務(wù)能力建設(shè)加快全科團(tuán)隊服務(wù)建設(shè)，使全科服務(wù)理念在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)居民中得到提升，引導(dǎo)居民社區(qū)就醫(yī)，而全科團(tuán)隊作為社區(qū)衛(wèi)生的主體力量，青年醫(yī)師的全科服務(wù)能力和團(tuán)隊管理尤為重要[8]。以全科團(tuán)隊家庭化健康管理團(tuán)隊服務(wù)能力的培訓(xùn)至關(guān)重要。培訓(xùn)內(nèi)容形式多樣，通過舉辦的\"團(tuán)隊建設(shè)主題會\"、\"我和我中心的主題討論會\"、\"服務(wù)是生成的關(guān)鍵主題會\"、\"接診技巧的培訓(xùn)\"等主題論壇，采用示教、模擬、評估、指導(dǎo)的方式，提高公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的服務(wù)能力，推進(jìn)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化發(fā)展。

3.5全方位定位簽約服務(wù)，突出重點(diǎn)人群以預(yù)防為導(dǎo)向的健康照顧，將服務(wù)對象定位于社區(qū)中的已病者、高危人群和健康人群[9]。實行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實到醫(yī)生個人，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向[1]。老年人群是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)人群，以醫(yī)療服務(wù)為切入點(diǎn)，大力發(fā)展護(hù)理和家庭康復(fù)是滿足老年人群健康需求的必然途徑[10]。服務(wù)面向社區(qū)全體居民，以家庭為整體單位、針對家庭不同人群進(jìn)行個性化指導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。以重點(diǎn)人如老年人、慢性患者群、0~6歲兒童為切入點(diǎn)，采取主動上門服務(wù)或者門診醫(yī)療為切入方式，實施簽約管理，逐步使社區(qū)居民由被動接受服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有枨蠓?wù)，為其家庭提供連續(xù)協(xié)調(diào)、整體性的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

3.6重心下移后基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生利用率在相關(guān)政策引導(dǎo)下，全科團(tuán)隊服務(wù)模式應(yīng)對門診重心下移[11]，促進(jìn)分級診療、有序就醫(yī)格局的形成，切實緩解群眾\"看病難和看病貴[1]\"。實施全科團(tuán)隊家庭化健康管理后與上年度6個月同期比較，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)呈上升趨勢，居民家庭對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生的利用率增高。上述研究數(shù)據(jù)提示，在社區(qū)人群中開展全科團(tuán)隊家庭化健康管理服務(wù)模式，切實使社區(qū)居民充分享受國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，同時也對慢性病的高危人群和疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防、早治療起到關(guān)鍵的預(yù)防作用，并提高了居民基本醫(yī)療的利用率。

總之，全科團(tuán)隊家庭化健康管理是城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分， 它以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基地，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)的輻射性延伸， 通過推行全科團(tuán)隊家庭健康管理服務(wù)，更加充分地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊的優(yōu)勢和特點(diǎn)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式中也基本實現(xiàn)了\"四個轉(zhuǎn)變\"，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊真正成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的雙重掌門人[12]。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，如何利用社區(qū)全科團(tuán)隊有效推進(jìn)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)和對重點(diǎn)人群進(jìn)行重點(diǎn)管理，是近年來大家共同關(guān)注的預(yù)防管理模式。我中心通過在組織建設(shè)、建立運(yùn)行機(jī)制、整合團(tuán)隊資源、提高團(tuán)隊服務(wù)能力建設(shè)、重心下移和簽約服務(wù)等方面進(jìn)行運(yùn)行模式探索，這一模式旨在我中心初步實施情況顯示，不僅具有良好的實用性、可行性、可操作性和社會效益，具有較高的推廣性。目前該模式已在渝中區(qū)推廣。本中心開展本項工作近6個月時間，上述模式在推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中均起到重要作用。隨著時間推移，還將有計劃地對家庭人群中的高危個體進(jìn)行隨訪和復(fù)查，進(jìn)行動態(tài)管理。

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編輯/哈濤