椎旁肌間隙入路在治療胸腰段骨折中的應用

摘要：目的探討胸腰椎后路經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折中的臨床應用價值。方法自2010年1月~2012年3月采用椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折28例，全部病例均采用兩側(cè)鈍性分離最長肌和多裂肌間隙顯露關節(jié)突，置入椎弓根螺釘并復位內(nèi)固定。結(jié)果本組平均手術時間90 min，平均術中出血量140 mL，平均術后引流量60 mL，無血腫及術后感染。21例經(jīng)6～12個月隨訪，無腰背痛，效果優(yōu)良。結(jié)論椎旁肌間隙入路用于后路椎弓根螺釘固定技術，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點，在治療無需椎管減壓的胸腰椎骨折時可作為首選的手術方法。

關鍵詞：胸腰椎骨折；椎弓根螺釘內(nèi)固定；椎旁肌間隙；微創(chuàng)入路胸腰椎后入路是脊柱外科最常用的手術入路，但傳統(tǒng)的后入路需要剝離雙側(cè)椎旁軟組織，破壞了多裂肌深面的神經(jīng)支配，使椎旁肌發(fā)生去神經(jīng)化改變，損害了脊柱證常的生理特性，影響了軀干肌肉的強度，導致部分患者術后殘留頑固性腰背痛。自2010年1月~2012年3月，本研究應用椎旁肌間隙入路進行脊柱后路手術23例，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例28例，男18例，女10例；年齡21～55歲，平均38歲，受傷原因：高處墜落傷16例，交通事故傷7例，重物壓傷3例，摔倒受傷2例。骨折部位：T1 4例，T12 8例，L1 10例，L2 6例。骨折按AO分型：A1型骨折9例，A3型骨折19例。所有傷椎均為單側(cè)上終板骨折。脊髓損傷程度按Frankel分級均為E級。術前常規(guī)行X線、CT和MRI檢查，X線示椎體壓縮>1/3，后凸Cobb角>15°。CT顯示椎體后緣骨塊突入椎管<1/3(椎管容積)，MRI顯示后方韌帶無損傷。所有病例從受傷到入院時間2～72 h，平均26 h，均在受傷后1 w內(nèi)手術。內(nèi)固定物均為椎弓根系統(tǒng)。

1.2方法 患者全麻，仍然采用后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織直至胸背筋膜層，沿棘突旁開約1 cm處向下可觸及椎體的橫突及小關節(jié)突，遂于此處依次用組織剪將胸背肌膜(或下方移行的腰背筋膜)縱行剪開，即可顯露位于淺層的豎脊肌群。于豎脊肌最內(nèi)側(cè)的第一、二條肌腱之間用組織剪作縱向鈍性分離，分離開的間隙實際即為內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長肌之間的肌間隙，接著用手指可探及深方的橫突和小關節(jié)突。位置明確后，可用電刀圍繞關節(jié)突(注意保留關節(jié)囊)，在多裂肌的外側(cè)顯露出準備植入椎弓根螺釘?shù)娜朦c，也就是上關節(jié)突、副突與椎板的交匯點，此部位常被稱為\"人字嵴\"。在此過程中，如果肌間隙選擇正確，不會遇到血管，否則就會遇到肌肉內(nèi)的血管穿支，要采用雙極電凝仔細止血，以保持手術野的清晰。人點確認后，就可進行椎弓根螺釘植入的內(nèi)固定操作。最后可以切開關節(jié)囊，行小關節(jié)的植骨融合。由于術后不必再放置引流管，所以術后第2 d即可鼓勵患者佩帶支具下床行走，早期適當進行功能鍛煉。

2結(jié)果

本組28例，手術均順利經(jīng)多裂肌與最長肌間隙暴露人字嵴后置入椎弓根螺釘，均為GSS內(nèi)固定；手術時間75～105 min，平均90 min；術中出血60～220 mL，平均140 mL。術后未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷，未出現(xiàn)腰背部血腫，早期即可自己翻身活動。1 w后在腰背支架保護下行走；術后X線示椎體前緣高度恢復至正常的86％～98％，平均92．3％；后凸Cobb角為1.2°～7.5°，平均4.8°；CT示椎弓根螺釘置入位置良好。所有病例均獲隨訪，隨訪時間4～15個月，平均9個月。至末次隨訪椎體前緣高度為正常的85％～97％，平均91.1％：后凸Cobb角為1.5°～8.2°，平均5.1°；術后傷椎椎體前緣高度及后凸Cobb角較術前有顯著改善，至末次隨訪無明顯丟失。至隨訪結(jié)束，本組患者均無腰背部酸痛僵硬等癥狀。功能恢復良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂。

3討論

3.1沿椎旁人路的技術特點 胸腰椎傳統(tǒng)后路手術顯露過程中對椎旁軟組織人范圍的剝離和牽拉，常造成的椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配[1]，導致腰背部頑固性疼痛等并發(fā)癥。為了減少對椎旁肌的損傷，Wiltse等[2]最早在1968年提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路用于腰椎的后外側(cè)融合和不需椎管減壓的椎弓根置釘。脊柱椎旁肌分為多裂肌、最長肌和髂肋肌，其中多裂肌是軀干肌中的重要肌群，主要是穩(wěn)定脊柱的作用，而腰椎后路手術影響的即多裂肌。多裂肌起于上位椎體的棘突，斜行走向下位椎體的橫突，可分為表層肌束和深層肌束，表層肌束可跨越多個椎體，具有方向特異性，對脊椎活動起定向作用，深層肌束只是分布兩個相鄰椎體間，對脊柱節(jié)段問的平衡運動和剪切力起控制作用[3]。在術中，將胸背筋膜(或腰背筋膜)，沿棘突兩側(cè)(1.5～2 cm)縱行切開后，即可見縱行排列的最長肌肌腱和位于內(nèi)側(cè)的多裂肌，通常沿最內(nèi)側(cè)排列的第1、2條肌腱之間向深層分離，由于最長肌沿其行程陸續(xù)止于相應的棘突，故有多條肌腱，從而使得術中確切分離最長肌與多裂肌的間隙成為手術的重點，須一定的學習曲線[4]。

3.2經(jīng)椎旁肌入路的適應證 ①骨折類型為壓縮型骨折，或沒有后柱損傷的爆裂型骨折且椎管占位<1/3；②患者沒有神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，F(xiàn)rankel分級為E級。③新鮮骨折，手術時間在傷后2 w內(nèi)。本入路相比傳統(tǒng)的手術入路可以直達椎弓根螺釘?shù)娜朦c，便于直接完成內(nèi)固定的操作，而不顯露椎板中央部分，因此適用于簡單的胸腰椎骨折的病例如壓縮性骨折，僅前中柱損傷的爆裂性骨折，椎管占位<1/3且無神經(jīng)損傷的表現(xiàn)者；部分腰椎退變不穩(wěn)滑脫僅需作內(nèi)固定(融合或非融合)而不作椎板減壓病例者以及胸腰椎骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定術后取內(nèi)固定者。

3.3經(jīng)椎旁肌間隙入路的優(yōu)點

3.3.1采用經(jīng)椎旁肌間隙入路，避免了椎旁多裂肌的剝離，保留了多裂肌在棘突上的起點，術后肌肉之間愈合快。疤痕小，最大限度保護，多裂肌深面的神經(jīng)支配，減少了多裂肌去神經(jīng)化改變的區(qū)域，保留了棘突等大部分脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，保護了椎旁肌的正常生理特性，降低了術后腰背痛的發(fā)生率。

3.3.2對于椎弓根螺釘術的優(yōu)勢更明顯，椎旁肌間隙入路可直接到達內(nèi)固定處，而傳統(tǒng)入路將椎旁肌從棘突和椎板上剝離向兩側(cè)牽開，屬于間接顯露，因此椎旁肌間隙人路操作更簡單，顯露更清楚，出血更少，創(chuàng)傷更小，手術時間更短，符合現(xiàn)在倡導的微創(chuàng)手術的理念。另外，許多胸腰椎骨折患者合并脊髓神經(jīng)損傷，前次行椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術的同時行椎管減壓，病椎的棘突和椎板已切除，傳統(tǒng)入路從后正中將椎旁肌從棘突和椎板上剝離時，在原開窗減壓區(qū)卜方操作，可能損傷脊髓神經(jīng)，而經(jīng)椎旁肌間隙入路直接到達內(nèi)固定表面，操作時不接觸正中椎板缺損區(qū)，所以不會損傷脊髓神經(jīng)[5]。

從本組資料看，只要適應證把握準確，熟悉局部解剖特點，操作清晰，經(jīng)椎旁肌間隙入路在脊柱外科后路手術巾與傳統(tǒng)入路相比，手術易于操作推廣，符合微創(chuàng)概念，優(yōu)勢明顯，是值得臨床應用的一種實用手術入路。

參考文獻：

[1]Boelderla A，Daniaux H， Kathrein A，etal．Danger of danmaging the medial branches of the posterior rami of spinal nerves during a dorsomedian approach to the spine [J]. Clinical Anatomy，2002，15(2):77-81．

[2]Wiltse LL， Bateman JG，Hutchinson RH， etal. The paraspinal sacrospinalis -splitting approach to the lumbar spine [J]. J Bone JointSurg (Am)，1968，50(4): 919-926．

[3]范順武，胡志軍，方向前，等．小切口與傳統(tǒng)開放術式行后路腰椎椎體問融合術對脊旁肌損傷的對比研究[J]．中華骨科雜志，2009，29(1):1000-1004．

[4]李楠，張貴林，田偉，等．經(jīng)椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折[J]．中華骨科雜志，2008，28(5):381-383．

[5]張永宏．經(jīng)椎旁肌間隙入路胸腰椎弓根內(nèi)固定取出體會[J]．骨與關節(jié)損傷雜志，2009，24(9):844-846．編輯/肖慧