老年股骨近端骨折圍手術(shù)期疼痛控制的療效分析

摘要：目的 比較多模式鎮(zhèn)痛方案與單純患者自控靜脈鎮(zhèn)痛用于老年股骨近端骨折患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的效果。方法 本研究共2010年8月前后1年收集老年股骨近端骨折患者141例，男60例，女81例；平均74.4歲。多模式鎮(zhèn)痛組采用術(shù)前非甾體類鎮(zhèn)痛藥物治療，手術(shù)當(dāng)日超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵或其他形式的非胃腸道注射用藥，持續(xù)3d后，改為口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物10d。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物作為解救疼痛措施，主要是患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵直到術(shù)后48h。兩組記錄靜息狀態(tài)下的疼痛視覺類比評(píng)分（VAS)，記錄圍手術(shù)期1w內(nèi)的睡眠狀態(tài)，以及精神障礙出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，主要是對(duì)圍手術(shù)期譫妄的發(fā)生率，嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 術(shù)后1d， 多模式鎮(zhèn)痛組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，睡眠時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0．05); 圍手術(shù)期譫妄發(fā)生率為12.77％，低于對(duì)照組20.83％(P<0．05)；譫妄嚴(yán)重程度首次DRS評(píng)分（17.23±3.63），低于對(duì)照組（21.58±4.07）(P<0.05)；譫妄持續(xù)平均時(shí)間（2.19±1.72），對(duì)照組（3.86±1.51）(P<0.05)。結(jié)論老年股骨近端骨折患者積極地圍手術(shù)期疼痛控制可以明顯減輕疼痛程度、改善患者睡眠質(zhì)量，降低因創(chuàng)傷引起的譫妄發(fā)生率、減輕譫妄的嚴(yán)重程度以及縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，多模式鎮(zhèn)痛方案是一種安全、有效、效果良好的治療措施。

關(guān)鍵詞：圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛;老年;股骨近端;骨折;手術(shù)股骨近端骨折是老年人常見的骨折，股骨近端骨折是骨科常見多發(fā)的急癥，包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折，轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下股骨頸骨折等。隨著社會(huì)的老齡化，人均壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加，老年人發(fā)生股骨近端骨折的概率呈上升趨勢(shì)。對(duì)于老年人群來講，骨折前全身狀況往往較差，常合并其他器官或系統(tǒng)疾病，比如心血管疾病、糖尿病、肺部疾病、骨質(zhì)疏松癥等，治療骨折的同時(shí)易誘發(fā)或者加重原有的并發(fā)癥疾病，增加治療的復(fù)雜性與風(fēng)險(xiǎn)性；其中，疼痛在圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要的角色。疼痛是誘發(fā)心腦血管缺血性癥狀和疾病發(fā)生的重要因素；也會(huì)導(dǎo)致難以控制的高血壓、高血糖，以及抑制肺通氣、間接誘發(fā)肺部疾病的發(fā)生，還有疼痛與創(chuàng)傷后精神障礙也有直接相關(guān)性。研究表明，有效的鎮(zhèn)痛既可以防止患者產(chǎn)生焦慮煩躁的不良情緒，還能減少術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，有利于組織創(chuàng)傷后修復(fù)，使其能夠早期下床活動(dòng)，加快呼吸和消化功能的恢復(fù)，減少深靜脈血栓、呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對(duì)于老年患者圍手術(shù)期疼痛癥狀的有效控制，顯得尤為重要。多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA）是通過聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法，阻斷疼痛的病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位，減少外周和中樞敏感化，而獲得最佳療效。超前鎮(zhèn)痛可抑制PG的早期產(chǎn)生，削弱痛覺過敏， 減輕手術(shù)相關(guān)炎癥，并與阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的應(yīng)用，將鎮(zhèn)痛效果維持、延伸至術(shù)后炎癥階段。因此，我們選擇術(shù)前以及功能鍛煉前常規(guī)口服塞來昔布、肌注帕瑞昔布或者肌注嗎啡等阿片類藥物達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。

我們自2008年1月~2013年12月在我院骨科老年股骨近端骨折患者重視圍手術(shù)期的疼痛控制，取得了明顯的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究共收集141例，男60例，女81例；年齡65～96歲，平均74.4歲。致傷原因：均為輕微外傷，跌倒或者自行摔倒致傷。2010年8月我院骨科針對(duì)老年股骨近端骨折患者開始實(shí)施多模式圍手術(shù)期疼痛控制方案，以期減少與疼痛有關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的滿意度，選擇實(shí)施該方案前后1年接受股骨近端骨折手術(shù)治療的患者。實(shí)施該方案前接受手術(shù)的患者作為對(duì)照組67例，實(shí)施該方案后接受手術(shù)的患者作為多模式鎮(zhèn)痛組74例。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②單發(fā)骨折；③均接受手術(shù)治療；④致傷原因均為輕微外傷，可以診斷骨質(zhì)疏松性脆性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折者；②拒絕手術(shù)治療或者存在嚴(yán)重合并癥不宜手術(shù)，行保守治療者；③暴力致傷者。

1.3方法所有患者手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成。實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛組的住院患者，術(shù)前入院診斷明確后即給予患肢皮膚牽引，重量2~4kg， 術(shù)前非甾體類鎮(zhèn)痛藥物治療，如塞來昔布200mg，口服，如果效果不佳，改用靜注或者肌注帕瑞昔布40mg，或者肌注嗎啡等阿片類藥物，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前1h/手術(shù)結(jié)束縫皮前，靜注或者肌注帕瑞昔布40mg，術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵或其他形式的非胃腸道注射用藥，除非疼痛用口服止痛藥難以控制時(shí)，肌肉注射阿片類藥物或者帕瑞昔布40mg，靜注或者肌注 Bid，持續(xù)3d后，改為口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物治療10d。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法

1.4.1圍手術(shù)期疼痛狀況采用視覺模擬評(píng)分(VAS)法進(jìn)行評(píng)估，患者術(shù)前1d、術(shù)后2，4，6，24及48h通過目測(cè)類比評(píng)分法測(cè)得此時(shí)患肢靜息痛的程度。VAS 采用10cm長(zhǎng)的直線，兩端分別表示無痛(0)和想象中劇烈疼痛(10)。被測(cè)者根據(jù)其感受程度，在直線上相應(yīng)部位作記號(hào)，從無痛0端至記號(hào)之間的距離即為評(píng)分分?jǐn)?shù)。術(shù)后， 由指定麻醉醫(yī)生先對(duì)患者進(jìn)行定向0～3分代表輕度疼痛；3～5分代表中度疼痛；5～7分代表重度疼痛，7～10分代表劇烈疼痛。（0代表安靜平臥、咳嗽時(shí)不疼；1代表安靜平臥不疼，翻身或咳嗽時(shí)疼；2代表咳嗽時(shí)疼，深呼吸時(shí)不疼；3代表安靜平臥時(shí)不疼，但排便、深呼吸時(shí)疼；4代表安靜平臥時(shí)疼，程度較輕；5代表安靜平臥時(shí)持續(xù)疼，程度較輕；6代表安靜平臥時(shí)疼，程度較重；7代表刀口疼痛較重，徹夜難眠，全身疲乏無力；8代表刀劇烈疼痛，持續(xù)不斷，全身大汗；9代表刀口疼痛異常劇烈，不能忍受，生不如死）。在進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分同時(shí)記錄以下參數(shù)：患者的心率、血壓、呼吸抑制情況、意識(shí)清醒程度、是否出現(xiàn)皮膚瘙癢、便秘、嘔吐等癥狀，住院天數(shù)及患者總體鎮(zhèn)痛滿意度。

1.4.2睡眠狀況評(píng)價(jià)記錄圍手術(shù)期患者術(shù)前、術(shù)后24h、48h 和72h的睡眠時(shí)間，評(píng)估患者睡眠情況， 采用10分標(biāo)準(zhǔn): 0 分為無睡眠障礙， 10 分為最大睡眠障礙。

1.4.3術(shù)后精神障礙出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間老年患者術(shù)后精神障礙常發(fā)生在創(chuàng)傷后和手術(shù)后，主要表現(xiàn)有意識(shí)障礙、幻覺、妄想狀態(tài)及興奮狀態(tài)。其中意識(shí)障礙常見，多為譫妄、錯(cuò)亂。記錄本組患者圍手術(shù)期譫妄發(fā)生率、譫妄嚴(yán)重程度以及譫妄持續(xù)平均時(shí)間。譫妄嚴(yán)重程度評(píng)分(delirium rating scale，DRS)是國(guó)際通用的譫妄程度評(píng)估方法，分為10個(gè)條目，每條分值從O～4分不等，最高評(píng)分為34分，分值越高譫妄程度越嚴(yán)重。對(duì)于譫妄的患者進(jìn)行嚴(yán)重程度(DRS)測(cè)評(píng)，記錄首、末次DRS評(píng)分和譫妄持續(xù)時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS11. 5 統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)分析:組內(nèi)比較用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較用雙樣本t 檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著意義。

2結(jié)果

2.1多模式鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組患者年齡、創(chuàng)傷部位及手術(shù)方式的比較多模式鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組患者年齡、創(chuàng)傷部位及手術(shù)方式分布情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2視覺模擬評(píng)分(VAS)法評(píng)估多模式鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組間的術(shù)前以及術(shù)后2h疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，多模式鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組術(shù)后24h、48h、72h和1w后的疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3多模式鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組間譫妄狀況評(píng)價(jià)比較多模式鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組間的譫妄發(fā)生率、嚴(yán)重程度（DRS）和持續(xù)平均時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4術(shù)后精神障礙出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間老年患者手術(shù)后精神障礙出現(xiàn)時(shí)間一般在第3d，最早在第1d，最遲在第4d。

3討論

3.1老年骨折患者的多模式鎮(zhèn)痛髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是骨質(zhì)疏松脆性骨折最常發(fā)生的部位之一，其特點(diǎn)是發(fā)病率高、致畸致殘率高、康復(fù)緩慢、病死率高。此類骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和患者早期活動(dòng)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。但由于高發(fā)人群屬于老年患者，存在多種合并癥與骨折共存的局面，骨折的發(fā)生、發(fā)展無疑會(huì)明顯加重患者原有疾病的進(jìn)展，盡早地使患者恢復(fù)無痛狀態(tài)，避免由于疼痛誘發(fā)的心腦血管痙攣引起的心腦血管卒中、難以控制的糖尿病、肺部感染等惡性并發(fā)癥的出現(xiàn)，無疑會(huì)對(duì)控制并發(fā)癥的進(jìn)展、提高患者生存質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)具有積極的意義。

3.2精神因素與疼痛控制的相互影響無論是跌倒引起的骨折、疼痛還是隨后的恐懼心理以及麻醉、手術(shù)引起的全身反應(yīng)，都會(huì)給患者，尤其老年人，經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件帶來一系列心理、生理和行為的改變，從很多方面影響健康指數(shù)，并可能引起長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重心理疾患和精神障礙。

4結(jié)論

通過本研究我們可以看出，骨科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛目標(biāo)是緩解疼痛，改善肢體功能，達(dá)到無痛睡眠、無痛休息、無痛活動(dòng)。為達(dá)到這樣的目的，需要制定合理、按時(shí)、持續(xù)的多模式鎮(zhèn)痛措施，將緩解骨科手術(shù)患者的疼痛，促進(jìn)功能康復(fù)，提高患者對(duì)手術(shù)的滿意度。

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編輯/哈濤