膽總管結(jié)石腹腔鏡膽道探查術(shù)的臨床應(yīng)用分析

摘要：目的探討膽總管結(jié)石腹腔鏡膽道探查術(shù)的臨床意義。方法回顧我科2008年11月~2013年11月62例膽石病患者的臨床資料，對患者手術(shù)方式、術(shù)中術(shù)后處理進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果62例患者行腹腔鏡探查術(shù)中，膽總管切開T 管引流54例，膽總管切開一期縫合8例，中轉(zhuǎn)開腹1例。既往腹部手術(shù)史者膽道探查15例，成功率100%。膽道探查成功61例，成功率98%，中轉(zhuǎn)開腹1例，中轉(zhuǎn)率2%。探查手術(shù)時間(110.50±27.43)min，術(shù)后1例（一期縫合）第3d出現(xiàn)膽汁漏。術(shù)后隨訪 1~24個月，膽道殘余結(jié)石 2 例，無死亡病例。結(jié)論腹腔鏡探查術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低等特點，尤其適合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者。但需要較高的腹腔鏡操作技巧和嚴(yán)格的適應(yīng)癥把握。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石;腹腔鏡;探查術(shù)

Clinical Analysis of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration of Common Bile Duct Stones

MIAO Wei-min

(Department of General Surgery，Shanghai Hudong Hospital，Shanghai 200129，China)

Abstract：ObjectiveA study on the clinical significance of aparoscopy for calculus of common bile duct.MethodsReview 62 patients' clinical documentation of calculus of common bile duct carried out by the Department during Nov 2008~Nov 2013. Analyse the method and handling of in and post surgerys.Results54 of the 62 had the T duct cut for drainage. Ran primary sutures for 8 patients and abdominal cut for 1 partient. Ran biliary tract exploration for 15 patients who had abdominal surgery history and 100% success. 61 partients had their biliary duct explored successfully. The success rate had reached 98% with only 1 laparotomy which takes up 2%. Aparoscopy period is (110.50±27.43)min. One partent apperaed bile leakage 3 days after surgery. Follow up for 1~24 months and found stone residues on 2 patients. None dead case. ConclusionAparoscopy features of mini trauma， rapid recovery and low cost， esp suitable for gallstones and common bile duct stones.

Key words：Calculus of common bile duct;Peritoneoscopy;Aparoscoy1資料與方法

1.1一般資料本組患者共計62例，男41例（66.13%），女21例（33.87%）。年齡26～91 歲，平均年齡為60.6歲。既往腹部手術(shù)史 17例，其中下腹部手術(shù)史（闌尾切除術(shù)、盆腔手術(shù)等）10例，中上腹手術(shù)史（開腹膽囊切除術(shù)、開腹膽道探查術(shù)）7例，4例為開腹膽道取石術(shù)后復(fù)發(fā)。合并基礎(chǔ)疾病26例，其中11例合并兩種或兩種以上疾病。

1.2 方法①全麻氣腹后，采用四孔法，臍部置入腹腔鏡孔Trocal，其余劍突下、右上腹于鎖骨中線及右腋前線各置入操作孔Trocar。②鈍性分離顯露膽囊三角解剖，切斷膽囊動脈，同法距膽總管0.3~0.5cm處，生物夾夾閉膽囊管，避免細(xì)小結(jié)石流入膽總管，并牽引固定膽總管。向外側(cè)牽拉膽囊頸部，在膽囊管與膽總管匯合處下方，游離顯露出下端膽總管長約1.0~2.0cm，電鉤沿膽總管縱軸方向切開其前壁。吸凈膽汁后，經(jīng)劍突下Trocar伸入膽道鏡，行膽總管探查。③使用器械、網(wǎng)籃等多種取石方法或聯(lián)合取石方法取盡結(jié)石，留置T管或一期縫合。④切除膽囊，檢查有無出血、留置腹腔引流管等。

2結(jié)果

所有患者均可通過術(shù)中探查明確診斷以及選擇合理的手術(shù)方式。62例中行腹腔鏡膽總管切開探查 T 管引流術(shù)54例，其中膽總管結(jié)石取石籃取石37例，水沖洗取石6例，常規(guī)器械取石16例，其中多種取石方式聯(lián)合取石41例，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)2例，腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合術(shù)2例，中轉(zhuǎn)開腹1例（1例因膽囊及膽管周圍炎癥較重，局部水腫嚴(yán)重滲血較多，探查結(jié)束后中轉(zhuǎn)開腹膽道切開+T管引流術(shù)）。15例既往腹部手術(shù)史者腹腔鏡膽道探查成功率100%。腹腔鏡膽道探查術(shù)成功61例，成功率98%，中轉(zhuǎn)開腹1例，中轉(zhuǎn)率2%。腹腔鏡膽道探查手術(shù)時間（110.50±27.43）min，術(shù)后1例（一期縫合）第3d出現(xiàn)膽汁漏，未予處置后膽汁漏治愈；術(shù)后隨訪1~24個月膽道殘余結(jié)石2例，2例均經(jīng)過T管竇道行膽道鏡探查取石術(shù)，取凈殘余結(jié)石；無死亡病例。

3討論

膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石，是膽道外科較常見的疾病。開腹手術(shù)發(fā)展多年，現(xiàn)目前臨床上微創(chuàng)治療趨勢明顯，采用腹腔鏡技術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石可達(dá)到傳統(tǒng)開腹膽囊切除膽總管探查術(shù)的療效，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容等特點，尤其適合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，因此臨床使用越來越廣泛。目前臨床工作中腹腔鏡膽道探查術(shù)的手術(shù)入路主要有兩種：①經(jīng)切開膽總管途徑探查。②經(jīng)膽囊管途徑探查，本研究結(jié)合62例患者的臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)如下：

3.1經(jīng)膽囊管途徑該途徑多用于膽囊結(jié)石保膽治療，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管探查膽道的優(yōu)點在于無須開腹和切開膽總管，是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、取石徹底、治療效果明顯的膽道探查及取石的手術(shù)方法。避免膽總管探查一期縫合或置T管可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如：漏膽、膽道狹窄等，縮短了住院時間和恢復(fù)時間，其療效與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相似[1]。缺點是術(shù)中受膽囊管直徑及Heister瓣、膽囊管注入膽總管位置、結(jié)石大小及位置影響，因此該術(shù)式臨床適應(yīng)癥較窄。

3.2經(jīng)膽總管途徑腹腔鏡下膽道鏡膽總管探查臨床應(yīng)用廣泛?？梢悦黠@減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，降低術(shù)后近期并發(fā)癥，減少住院時間及住院費用。但仍然存在膽漏和膽管狹窄的風(fēng)險，以及膽汁丟失、影響消化功能及導(dǎo)致電解質(zhì)失衡，且對術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平要求較高。國外有學(xué)者[2]在臨床實踐中采用膽管切開探查后放置膽道支架并行膽道一期縫合的方法，通過支架支撐作用防止膽管狹窄，但費用較高難以推廣。本組研究62例中行腹腔鏡膽總管切開探查T管引流術(shù)54例，取得良好的效果。

3.2.1取石方式的探討膽總管結(jié)石我們主要采用取石方法：①膽道鏡經(jīng)取石網(wǎng)籃套取結(jié)石：適用于未沖出或粘連較重的結(jié)石，經(jīng)劍突下Trocar伸入膽道鏡，行膽總管探查，在膽道鏡監(jiān)視下，用取石網(wǎng)將結(jié)石取出。但是操作困難，對術(shù)者操作技術(shù)要求很高。②水沖取石：可利用膽道鏡直視下沖洗，用14~16號尿管由劍突下Trocar經(jīng)膽總管切口進(jìn)入膽總管，利用水流的力量沖出細(xì)小以及活動度好的結(jié)石，適用于膽管內(nèi)小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石。③常規(guī)器械取石：利用開腹膽道取石器械經(jīng)劍突下孔直接探入膽道取石，具有技術(shù)要求低、操作容易、成本低、手術(shù)時間短等優(yōu)點[3]。常規(guī)術(shù)中情況選擇合適的取石方式，必要時可聯(lián)合應(yīng)用多種方式取石。同時我們主張靈活使用各種取石方法，盡量減少過多操作對膽道的創(chuàng)傷。

3.2.2是否留置T管引流T管放置與否是個巨大的爭議。T管可以膽道減壓、二次排石以及防止狹窄等方面優(yōu)勢已被證實。但是T管帶來了大量體液、電解質(zhì)、消化酶的丟失等缺點，使國內(nèi)外眾多學(xué)者更加愿意探索腹腔鏡膽道探查+一期縫合術(shù)，認(rèn)為其療效要優(yōu)于腹腔鏡膽道探查+T管引流[4]。具體體現(xiàn)為手術(shù)時間和住院周期縮短、術(shù)后恢復(fù)較快以及費用降低等[5]。但是也同時承認(rèn)需要過硬的腹腔鏡技術(shù)和嚴(yán)格的適應(yīng)癥選擇。我們在實踐過程中也是覺得一期縫合應(yīng)該局限于膽總管內(nèi)徑>1CM、炎癥較輕、膽道結(jié)石已取盡以及不易狹窄的患者。

3.2.3 T管放置的時間筆者認(rèn)為應(yīng)長于開腹手術(shù)時間，主要原因為：①T管支撐有防止膽管局部攣縮狹窄作用。②T管周圍形成竇道時間較晚，可能與開放手術(shù)腹壁牽拉水腫易形成瘺道。③對于營養(yǎng)不良、消瘦體型、肝功差，可選擇較晚拔管，根據(jù)造影結(jié)果及患者具體情況決定是否拔出T管。相比于腹腔鏡膽道探查一期吻合，T管留置時間過長一直是本術(shù)式的缺點。但是在促進(jìn)T管竇道形成方面，可以通過選擇合適的引流管、用大網(wǎng)膜包裹T管等方法，理論上可促進(jìn)竇道的形成以便早期拔出T管。

3.2.4膽汁漏預(yù)防措施首先防止術(shù)中膽總管壁縫合膽汁滲漏，可術(shù)中行T管注水試驗觀察是否存在膽總管壁縫合膽汁滲漏。國內(nèi)有專家使用裝滿生理鹽水的50ml針筒從T管的腹外端開口垂直地讓生理鹽水自然注入T管。若T管周圍無鹽水滲出則一般術(shù)后較少膽漏[6]。其次防止術(shù)后T管拔出后膽漏，需結(jié)合膽道造影，對于體質(zhì)減弱的老年患者應(yīng)適當(dāng)推遲拔管。

3.2.5殘余結(jié)石預(yù)防措施膽總管結(jié)石腹腔鏡探查應(yīng)盡量一期取盡結(jié)石，為了預(yù)防術(shù)后殘余結(jié)石，我們術(shù)中應(yīng)耐心采用多方法聯(lián)合取石。對于可能殘余結(jié)石術(shù)后常規(guī)留置較粗T管，術(shù)后經(jīng)T管造影如發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，可經(jīng)T管竇道行膽道鏡探查取石。對于缺乏非常規(guī)取石設(shè)備，應(yīng)靈活采用輸尿管導(dǎo)管沖水、網(wǎng)籃取石、活檢鉗鉗夾等方法，一般可取得良好的臨床療效[7]。

綜上所述，通過我們對腹腔鏡膽道探查的研究，我們認(rèn)為腹腔鏡探查術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低等特點，尤其適合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者。但需要較高的腹腔鏡操作技巧和嚴(yán)格的適應(yīng)癥把握，方能降低術(shù)中不良事件。

參考文獻(xiàn)：

[1]Rojas-Ortega， S.， et al.， Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis[J]. J Gastrointest Surg， 2003，7(4): 492-496.

[2]Isla， A.M.， J. Griniatsos， and A. Wan， A technique for safe placement of a biliary endoprosthesis after laparoscopic choledochotomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2002. 12(3):207-211.

[3]鄧和軍.開腹膽道手術(shù)器械在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11(1):57-58.

[4]湯曉東.不同方式腹腔鏡膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2013，19(8):589-592.

[5]Leida， Z.A randomized comparison of primary closure and T-tube drainage of the common bile duct after laparoscopic choledochotomy[J].Surg Endosc， 2008，22(7):1595-600.

[6]詹銀楚.腹腔鏡膽道探查術(shù)治療膽石癥的臨床應(yīng)用體會[J].中國內(nèi)鏡雜志， 2005，11(4):399-401.

[7]陸昌友，李自剛，黃君.腹腔鏡膽道探查術(shù)取石技巧探討[J].肝膽胰外科雜志，2012，24(1):75-76.編輯/申磊