椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合椎間植骨治療腰椎不穩(wěn)癥

摘要：目的探討椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合椎間植骨治療腰椎不穩(wěn)癥的臨床療效。方法本組28例腰椎不穩(wěn)癥患者，采用椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定責任椎體單元，應用改良TLIF技術(shù)顯露椎間隙，結(jié)合椎體間植骨治療，術(shù)后按序功能鍛煉。結(jié)果28例患者均獲隨訪，6～24個月，平均16.5個月。單節(jié)段固定15例，兩節(jié)段固定8例，多節(jié)段固定5例，選用USS系統(tǒng)19例，RF-Ⅲ系統(tǒng)9例，術(shù)中損傷硬脊膜2例，經(jīng)一期縫合修復后未出現(xiàn)腦脊液漏，無1例出現(xiàn)神經(jīng)根和脊髓損傷，所有傷口一期愈合，無遲發(fā)性感染。術(shù)后復查X線片，148枚椎弓根螺釘位置良好，7例滑脫患者有5例完全復位，2例遺留Ⅰ度滑脫。術(shù)后1月JOA評分12.5～16.4，平均14.3，術(shù)后3個月JOA評分17.3～23.9，平均18.8，較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜０.０５），術(shù)后1個月行VAS評分為2.4～4.3平均3.6。術(shù)后3月測量病變處椎間孔高度13.4～16.8 ｍｍ，平均14.5 mm，測量病變處椎間隙高度8.0～10.2 ｍｍ，平均9.3 ｍｍ，較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜０.０５）。術(shù)后6月復查X線片示：26例椎間植骨處有連續(xù)的骨小梁形成，2例術(shù)后時間較短未見明顯連續(xù)的骨小梁形成，但椎間高度無變化。結(jié)論應用椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合椎間植骨治療腰椎不穩(wěn)癥，采用改良TLIF技術(shù)顯露椎管，手術(shù)操作安全，副損傷小，符合生物力學，術(shù)后效果較好，并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：腰椎不穩(wěn)癥；椎弓根內(nèi)固定；椎間植骨；改良TLIF技術(shù)腰稚不穩(wěn)癥指腰椎運動節(jié)段剛度的下降，不能正常負荷，使該節(jié)段活動范圍超過正常，活動的性質(zhì)也改變而引起相應的一系列臨床表現(xiàn)和潛在脊柱進行性畸形及神經(jīng)損害的危險，是多種疾病所并存的一個病理現(xiàn)象，是引起腰腿痛的常見原因之一。大部分腰椎不穩(wěn)癥經(jīng)非手術(shù)治療癥狀可明顯緩解，但少數(shù)伴有嚴重腰痛和下肢痛的患者經(jīng)正規(guī)保守治療仍不能緩解癥狀則需手術(shù)治療。手術(shù)治療的基本原則是減壓、固定和植骨融合，重建病變節(jié)段的穩(wěn)定性，單獨使用后路椎弓根復位固定系統(tǒng)雖然可以獲得堅強內(nèi)固定，但是因為缺少了脊柱椎間支撐力，固定椎體所承受的應力全部經(jīng)椎弓根釘和連桿傳遞到被固定的下位椎體，力臂長、力矩大，易發(fā)生內(nèi)固定物的斷裂或者松脫，從而使內(nèi)固定復位效果喪失。傳統(tǒng)的單純?nèi)诤闲g(shù)不能獲得即刻穩(wěn)定，且失敗率高達30%。我科自2010年6月~2013年6月選擇有手術(shù)指針及治療要求腰稚不穩(wěn)癥患者共28例采用經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定，選用改良TLIF技術(shù)顯露椎間隙，既減少對神經(jīng)根和脊髓損傷，又盡量減少對后柱破壞。結(jié)合椎體間植骨治療，符合生物力學，效果滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組28例，男15例，女13例，年齡39~75歲，平均56.5歲。腰椎間盤突出合并節(jié)段性不穩(wěn)定8例，不穩(wěn)定型椎管狹窄13例，峽部裂性椎體滑脫7例，為II度滑脫；不穩(wěn)節(jié)段：L4～L5 9例，L5～S1 6例，L4～L5＋L5～S1 8例，多節(jié)段5例。28例均有頑固性下腰痛，酸脹，久站后有\(zhòng)"折斷\"感，腰椎活動受限及不同程度的下肢癥狀或和間歇性跛行，平臥后減輕。拍腰椎正側(cè)位片和動態(tài)伸屈側(cè)位片，符合AAOS腰椎不穩(wěn)癥判定標準[2]，腰椎CT、MRI檢查有不同程度的椎間盤退變、黃韌帶增厚、雙側(cè)小關(guān)節(jié)增生等。術(shù)前JOA評分６.5～9.7，平均7.2；VAS評分為7.2～8.5，平均7.7；病變處椎間孔高度8.6～12.6 ｍｍ，平均9.7 ｍｍ；病變處椎間隙高度4.5～6.7 ｍｍ，平均5.8 ｍｍ。

1.2方法 全麻下俯臥位，腹部懸空。取后正中切口，棘突旁切開筋膜及韌帶，骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌自動拉鉤牽開，\"C\"型臂下透視定位，充分顯露椎體兩側(cè)椎板及上、下關(guān)節(jié)突，以\"人字嵴\"頂點為進針點或橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣交點為進針點，進針角度向外側(cè)傾斜15°～20°，L5平面鉆孔時還需向頭側(cè)傾斜10°～20°，Sl在其關(guān)節(jié)突基底外上方進針、向頭側(cè)傾斜20°～40°。術(shù)中用C型臂X線機透視，確定釘?shù)奈恢檬欠裾_，在相應節(jié)段安裝椎弓根螺釘。保留棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，咬除患側(cè)上位椎體的下關(guān)節(jié)突及椎板下１/２～２/３，并依次咬除增生黃韌帶和下位椎板的上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚部分，棘突根部采取潛行減壓，使神經(jīng)根管和中央椎管充分減壓，術(shù)中采取雙極電凝對硬膜外間隙徹底止血，逐漸分離并暴露硬膜囊和下位神經(jīng)根，將其牽拉向?qū)?cè)，暴露并切除相應節(jié)段的椎間盤，用絞刀清理干凈上下終板，反復沖洗椎間隙。對兩側(cè)均有癥狀者行雙側(cè)減壓。分別于兩側(cè)安放預彎的連接棒，適度撐開椎間隙后旋緊螺帽，有脫位者提拉復位，對復位困難者可行原位或部分復位固定。將咬下椎板骨塊修剪成黃豆大小的骨粒，在保護好神經(jīng)根情況下，用骨銃將其填塞嵌壓于需融合節(jié)段椎體間隙中，并用一與椎體間隙厚度相仿的小骨塊進行封堵，尾部距離椎體后緣5 mm，以防止骨塊掉入椎管中，調(diào)整椎弓根螺釘系統(tǒng)，縱向合攏適當加壓以進一步穩(wěn)定椎體間植骨。沖洗置管引流，縫合傷口。

1.3術(shù)后處理 預防性使用抗生素７２ ｈ，２０％甘露醇１２５ ｍL靜脈滴注bid共3d，地塞米松１０ ｍｇ靜脈滴注qd共3 d。術(shù)后６ ｈ鼓勵患者雙下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后2 d 開始腰背肌鍛煉，觀察有無神經(jīng)根和脊髓損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后３ w佩戴腰圍下地活動。術(shù)后１ w，1月、３月、６月、１２月進行ＶＡＳ評分及ＪＯＡ評分調(diào)查，復查Ｘ線片進行影像學評估和內(nèi)固定位置評定，測量融合節(jié)段椎間孔高度和椎間隙高度。待椎間植骨處有連續(xù)的骨小梁形成后，允許腰部負重活動。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料采用ｔ檢驗，Ｐ＜０.０５為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

本組28例，單節(jié)段固定15例，兩節(jié)段固定8例，多節(jié)段固定5例，選用USS系統(tǒng)，19例，RF-Ⅲ系統(tǒng)9例，術(shù)中損傷硬脊膜2例，經(jīng)一期縫合修復后未出現(xiàn)腦脊液漏，無1例出現(xiàn)神經(jīng)根和脊髓損傷，所有傷口一期愈合，無遲發(fā)性感染。術(shù)后復查X線片統(tǒng)計148枚椎弓根螺釘位置良好，7例滑脫患者有5例完全復位，2例遺留Ⅰ度滑脫。術(shù)后1個月JOA評分12.5～16.4，平均14.3，術(shù)后3月JOA評分17.3～23.9，平均18.8，較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜０.０５），術(shù)后1個月行VAS評分為2.4～4.3平均3.6。術(shù)后3個月測量病變處椎間孔高度13.4～16.8 ｍｍ，平均14.5 mm，測量病變處椎間隙高度8.0～10.2 ｍｍ，平均9.3 ｍｍ，較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜０.０５）。術(shù)后6月復查X線片示：26 例椎間植骨處有連續(xù)的骨小梁形成，2例術(shù)后時間較短未見明顯連續(xù)的骨小梁形成，但椎間高度無變化，見表1。

3討論

3.1客觀評價腰椎不穩(wěn)的病變節(jié)段 在生物力學中不穩(wěn)指結(jié)構(gòu)處于不良的平衡狀態(tài)。正常情況下相臨椎體存在曲伸、旋轉(zhuǎn)、左右側(cè)曲以及復合運動，并有一定的限度，超過生理限度的移位則稱為不穩(wěn)。腰椎不穩(wěn)之后患者出現(xiàn)一系列的癥狀和體征則稱為不穩(wěn)征。椎體之間雖有異常的移位和過度的活動，但可以無任何不適的感覺，因此腰椎不穩(wěn)癥的診斷必須結(jié)合臨床。AAOS腰椎不穩(wěn)癥判定標準：X線有如下表現(xiàn)可診斷：①兩個相鄰運動節(jié)段的角度活動差異超過11°，在L5-S1相對于L4-5角度活動差異>15°。②上位椎體向前移位>3 mm；③關(guān)節(jié)對稱性消失；④小關(guān)節(jié)突接觸面丟失>50%；⑤棘間韌帶增寬，上位棘突與下位棘突之間旋轉(zhuǎn)>8°。脊柱的功能單位(functionalspinal unit FSU)包括相鄰的兩節(jié)椎骨和其椎間連接，臨床上凡存在FSU滑脫或者退變、存在異常運動，或存在馬尾神經(jīng)的癥狀，即使在X線檢查表現(xiàn)為陰性時仍應判斷腰椎不穩(wěn)。如X線片提示存在腰椎峽部不連，腰骶角增大或者減小，腰前凸的增大等都應該高度懷疑存在腰椎失穩(wěn)傾向，術(shù)前必須充分仔細檢查，要求癥狀、體征、輔助檢查完全符合，明確腰椎不穩(wěn)的具體節(jié)段及并發(fā)疾病時神經(jīng)損傷定位一致。否則不能冒然手術(shù)。

3.2改良TLIF技術(shù)的特點 改良的TLIF技術(shù)[3]是將TLIF工作區(qū)域內(nèi)移，采取后正中入路，保留棘突、椎板上緣、棘上韌帶、棘間韌帶等后方復合體結(jié)構(gòu)，剝離椎旁肌，暴露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除一側(cè)下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚部分及上位椎板下２/３。與PLIF相比它不需要過度牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，從而避免了過度牽拉而造成神經(jīng)損傷，增加了手術(shù)安全性。另外改良TLIF術(shù)中保留了棘突、棘間、棘上韌帶的完整(這些后部結(jié)構(gòu)作為椎旁肌肉的附著點)，有利于術(shù)后椎旁肌肉的早期恢復，縮短了患者的恢復時間。同時減壓范圍擴大后有充分的自體骨可用于椎間融合，不必再取髂骨或同種異體骨，減小了創(chuàng)傷，減少了費用。我科采用改良的TLIF技術(shù)顯露神經(jīng)根和椎間隙時有2例硬脊膜損傷，該患者為椎管內(nèi)多次注射藥物后粘連明顯同時合并椎管狹窄。

3.3術(shù)中減壓的判斷 該類患者由于腰椎在退變的過程中，神經(jīng)根常常會逃逸出側(cè)隱窩，加上該段椎間盤出現(xiàn)退變鈣化、黃韌帶增生肥厚、關(guān)節(jié)突出現(xiàn)增生內(nèi)聚往往使癥狀更加復雜化，必須有效結(jié)合影像學輔助檢查來綜合判斷進一步明確病變的節(jié)段。針對相應責任節(jié)段進行精準減壓，選擇性行一側(cè)或者雙側(cè)徹底的解除壓迫，進一步切除關(guān)節(jié)囊、增生肥厚的黃韌帶、上關(guān)節(jié)突的內(nèi)聚部分，于側(cè)隱窩處保持神經(jīng)根有３～５ ｍｍ活動度，其后處理相應節(jié)段椎間盤，切除突出椎間盤之后保持神經(jīng)根有５～８ ｍｍ活動度，觀察縮窄的硬膜囊逐漸恢復膨隆，恢復搏動即可。

3.4后路椎體間融合配合使用椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的優(yōu)點 此系統(tǒng)固定的優(yōu)點在于：①脊柱后方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在行后路椎體間融合手術(shù)時被破壞從而導致術(shù)后FSU穩(wěn)定性特別是屈曲穩(wěn)定性的下降而導致植骨塊易松動滑出，聯(lián)合運用椎弓根螺釘系統(tǒng)固定可明顯增加FSU的剛度，從而可有效的防止術(shù)后出現(xiàn)植骨塊的松動、滑出。②術(shù)中植骨塊能夠提高脊柱前中柱的穩(wěn)定性，椎弓根螺釘系統(tǒng)固定能夠提高脊柱后柱的穩(wěn)定性，所以此兩者的聯(lián)用可使前、中、后三柱獲得良好的穩(wěn)定性，更加符合Dennis的三柱理論[4]，能夠協(xié)同提供實現(xiàn)真正意義層面的三維固定。從而提供了良好的初穩(wěn)定，有利于椎間的骨融合。③聯(lián)合應用椎弓根螺釘系統(tǒng)固定可撐開椎間隙有助于恢復椎間孔的高度，間接解決了神經(jīng)壓迫。④聯(lián)合應用椎弓根螺釘系統(tǒng)固定可行軸向加壓，可使椎體終板與植骨塊之間穩(wěn)定，有利于成骨。

4結(jié)論

應用椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定結(jié)合椎間植骨治療腰椎不穩(wěn)癥，采用改良TLIF技術(shù)顯露椎管，手術(shù)操作安全，副損傷小，符合生物力學，術(shù)后效果較好，并發(fā)癥少。

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