腦電雙頻指數(shù)導(dǎo)向靶控輸注瑞芬太尼及異丙酚在老年高血壓患者手術(shù)中的應(yīng)用

摘要：目的 探討腦電雙頻指數(shù)(BIS)導(dǎo)向靶控輸注(TCI)瑞芬太尼及異丙酚對老年高血壓患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和血液動(dòng)力學(xué)的影響。方法 擇期行開腹直結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者90例，隨機(jī)分為A組(BIS導(dǎo)向靶控組，n=45)和B組(常規(guī)組，n=45)。兩組均采用靜脈全身麻醉，B組以血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)為指導(dǎo)恒速推注丙泊酚及瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持；A組以BIS值45～55導(dǎo)向TCI瑞芬太尼和異丙酚。記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管時(shí)(T1)、手術(shù)開始前1min(T2)、手術(shù)開始后1min(T3)、手術(shù)開始后30min(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)等6個(gè)時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR；分析計(jì)算手術(shù)期的血壓變應(yīng)異性(BPV)和心率變異性(HRV)指標(biāo)：包括收縮壓變異性(SBPV)、舒張壓變異性(DBPV)、低頻(LF)、高頻(HF)、低頻和高頻之比(LF/HF)、心率變異指數(shù)(HRVI)。結(jié)果 A組的SBP、DBP、HR在T2時(shí)點(diǎn)低于T0的基礎(chǔ)值(P＜0.05)，其余各時(shí)點(diǎn)均與T0無差別(P＞0.05)；B組各時(shí)點(diǎn)的SBP和DBP均與T0有差別(P＜0.05)；B組的HR在T5時(shí)點(diǎn)與T0無差別(P＞0.05)，其余各時(shí)點(diǎn)均與T0有差別(P＜0.05)。A組的SBPV、DBPV、LF、HF、LF/HF、HRVI均小于B組(P＜0.05)。結(jié)論 BIS導(dǎo)向TCI瑞芬太尼及異丙酚在老年高血壓患者手術(shù)中可維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、抑制?yīng)激反應(yīng)和交感神經(jīng)活性、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、加快麻醉復(fù)蘇過程。

關(guān)鍵詞：老年高血壓；靶控輸注；腦電雙頻指數(shù)；血壓變異性；心率變異性老年高血壓患者圍術(shù)期的麻醉管理是對麻醉醫(yī)生的挑戰(zhàn)之一，術(shù)中血壓與心率的劇烈波動(dòng)極大地增加了患者心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期維持適當(dāng)?shù)穆樽砼c鎮(zhèn)痛深度可能有利于抑制強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)、避免血液動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，減少老年高血壓患者圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。本研究擬引用腦電雙頻指數(shù)(BIS)導(dǎo)向靶控輸注(TCI)瑞芬太尼及異丙酚在老年高血壓患者手術(shù)中進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持，探討其對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和血液動(dòng)力學(xué)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年2月~2013年12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院擇期行開腹直結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者90例，所有患者均合并有高血壓病史至少1年以上。患者ASA分級(jí)為I～Ⅱ級(jí)，男性57例、女性33例，年齡65～80歲，體重45～83kg。排除既往有腦梗塞、心肌梗死病史者、合并有糖尿病及肝腎功能不全者。將90例患者隨機(jī)分為A組(BIS導(dǎo)向靶控組)45例和B組(常規(guī)組)45例。兩組的一般資料如性別比、年齡、體重等相關(guān)資料的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備及監(jiān)護(hù)兩組患者術(shù)前均常規(guī)肌注苯巴比妥鈉2mg/kg和東莨菪堿50ug/kg。入手術(shù)室后開放外周靜脈并輸注乳酸鈉林格氏液10ml/kg，行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，使用HXD-Ⅰ多參數(shù)生理監(jiān)護(hù)儀(哈爾濱華翔電子開發(fā)有限公司)監(jiān)測有創(chuàng)收縮壓及舒張壓(SBP/DBP)、心率(HR)和心率變異性(HRV)。A組還使用BIS監(jiān)測儀(Aspect Medical System，Nantick，MA，USA)進(jìn)行BIS監(jiān)測。

1.2.2麻醉方法兩組均采用靜脈全身麻醉。B組采用常規(guī)的麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持方法，即依次靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg、異丙酚2mg/kg、瑞芬太尼1.5μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)控呼吸，潮氣量8～l0ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1:2；麻醉誘導(dǎo)后及手術(shù)期間以異丙酚4～6mg/kg/h、瑞芬太尼0.2～0.4μg/kg/h微泵輸注進(jìn)行麻醉維持，每40min靜脈注射阿曲庫銨0.04mg/kg維持肌松。A組使用Diprifusor/TCI系統(tǒng)進(jìn)行靶控輸注瑞芬太尼和異丙酚，丙泊酚起始血漿靶濃度1.5μg/ml、瑞芬太尼起始血漿靶濃度為2ng/ml，麻醉誘導(dǎo)期和維持期均以BIS監(jiān)測值反饋調(diào)節(jié)異丙酚及瑞芬太尼的血漿靶濃度，以維持目標(biāo)BIS值在45～55水平，其余用藥及術(shù)中處理同B組。兩組患者均術(shù)畢結(jié)束前15min停藥，停藥10min后靜脈推注芬太尼1μg/kg止痛。

1.3觀察項(xiàng)目及檢測方法兩組均記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管時(shí)(T1)、手術(shù)開始前1min(T2)、手術(shù)開始后1min(T3)、手術(shù)開始后30min(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)等6個(gè)時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR；根據(jù)HXD-Ⅰ多參數(shù)生理監(jiān)護(hù)儀采集和記錄的資料，使用頻譜分析軟件分析計(jì)算手術(shù)期(即手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束時(shí))的心率變異性(HRV)指標(biāo)：低頻(LF)、高頻(HF)、低頻和高頻之比(LF/HF)、心率變異指數(shù)(HRVI)；記錄手術(shù)期間每隔10min的SBP、DBP，其均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差即手術(shù)期的血壓變應(yīng)異性(BPV)指標(biāo)：收縮壓變異性(SBPV)和舒張壓變異性(DBPV)。觀察并記錄兩組患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用重復(fù)測量因素的方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血壓和心率的比較組間比較，A、B兩組的SBP、DBP、HR均有明顯差別(P＜0.05)。組內(nèi)比較，A組的SBP、DBP、HR在T2時(shí)點(diǎn)低于T0的基礎(chǔ)值(P＜0.05)，其余各時(shí)點(diǎn)均與T0無差別(P＞0.05)；B組各時(shí)點(diǎn)的SBP和DBP均與T0有差別(P＜0.05)；B組的HR在T5時(shí)點(diǎn)與T0無差別(P＞0.05)，其余各時(shí)點(diǎn)均與T0有差別(P＜0.05)。

2.2兩組血壓變異性和心率變異性各指標(biāo)的比較A組的血壓變異指標(biāo)(SBPV、DBPV)和心率變異性指標(biāo)(LF、HF、LF/HF、HRVI)均小于B組(P＜0.05)。

2.3兩組呼吸恢復(fù)、蘇醒、拔管時(shí)間的比較A組的呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均早于B組(P＜0.05)。

3討論

老年患者由于器官系統(tǒng)的儲(chǔ)備功能降低，麻醉藥物的治療指數(shù)降低，對此類患者實(shí)施全身麻醉時(shí)較難掌控麻醉深度。特別是合并高血壓病的老年患者，圍術(shù)期如果僅憑血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)或麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)調(diào)整麻醉深度，常易使麻醉偏淺或偏深，導(dǎo)致術(shù)中知曉或術(shù)后蘇醒延遲[1]。BIS是目前臨床上常用的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)之一[2]。TCI是以藥代-藥效動(dòng)力學(xué)理論為依據(jù)，利用計(jì)算機(jī)模擬藥物在體內(nèi)及效應(yīng)過程進(jìn)行的給藥方式，可以迅速實(shí)現(xiàn)血藥濃度或效應(yīng)部位濃度穩(wěn)定于預(yù)期值，BIS和TCI聯(lián)合應(yīng)用可以使麻醉深度易于控制、麻醉過程平穩(wěn)、還可預(yù)測患者的蘇醒時(shí)間[3-4]。本研究即以TCI瑞芬太尼及異丙酚的方式在老年高血壓患者直結(jié)腸癌根治術(shù)中進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持，以BIS值在45～55水平為目標(biāo)調(diào)整瑞芬太尼及異丙酚的血漿靶濃度，觀察其對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和血液動(dòng)力學(xué)的影響。研究結(jié)果表明，BIS導(dǎo)向靶控組的SBP、DBP、HR僅在麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)前(T2)低于基礎(chǔ)值，其余各時(shí)點(diǎn)均很平穩(wěn)(與T0相比較，P＞0.05)；而常規(guī)組除HR在手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)與基礎(chǔ)值無差別外，HR在其余各時(shí)點(diǎn)以及SBP和DBP在全部時(shí)點(diǎn)均該高于或低于基礎(chǔ)值(與T0相比較，P＜0.05)，提示BIS導(dǎo)向靶控組的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于常規(guī)組。

麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和自主神經(jīng)功能的改變，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增高和交感神經(jīng)/副交感神經(jīng)失衡，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可促發(fā)圍術(shù)期各種高危事件，尤其是對于合并心血管病變的老年患者。BPV和HRV反映了心血管系統(tǒng)對機(jī)體內(nèi)外環(huán)境存在各種刺激的生理擾動(dòng)的反應(yīng)性，兩者共同反映機(jī)體自主神經(jīng)狀態(tài)，在很大程度上也反映了機(jī)體對疼痛的生理反應(yīng)[5-6]。HRV包括LF、HF、LF/HF、HRVI等指標(biāo)。HF主要受副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)；LF與交感、副交感神經(jīng)對心臟自律性的調(diào)制及外周壓力反射有關(guān)，LF增高多提示交感張力增高；LF/HF可反映交感、副交感活性的均衡性[5]。HRVI反映了疼痛或傷害性刺激的程度，正常人靜息狀態(tài)HRVI值為70左右，＞80表明存在急性疼痛(傷害性刺激)；50～60表示鎮(zhèn)痛過淺；30～40表明鎮(zhèn)痛恰當(dāng)，＜10則鎮(zhèn)痛過深[7]。本研究結(jié)果顯示，BIS導(dǎo)向靶控組手術(shù)期的BPV和HRV各指標(biāo)均明顯低于常規(guī)組，提示BIS導(dǎo)向靶控組鎮(zhèn)痛深度較恰當(dāng)(HRVI值為38.5±2.2)，能夠較好地抑制應(yīng)激反應(yīng)和交感神經(jīng)活性，圍術(shù)期血壓波動(dòng)較小。此外，BIS導(dǎo)向靶控組還能促進(jìn)患者麻醉復(fù)蘇過程的呼吸恢復(fù)時(shí)間，加快蘇醒及拔管時(shí)間。

綜上所述，BIS導(dǎo)向TCI瑞芬太尼及異丙酚在老年高血壓患者手術(shù)中進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持，可維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋种茟?yīng)激反應(yīng)和交感神經(jīng)活性，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，加快麻醉復(fù)蘇過程，值得在此類患者的手術(shù)中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃國勇，梁寧，黃中華，等.麻醉深度指數(shù)在老年患者腹部手術(shù)全憑靜脈麻醉中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(4):530-532.

[2]官方勇，李章勇.麻醉深度監(jiān)測技術(shù)[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2009，26(1):211-214.

[3]曾因明，鄧小明.麻醉學(xué)新進(jìn)展[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:493-499.

[4]Frolich MA，Dennis DM，Shrster JA，et a1.Precision and bias of target controlled propofol infusion for sedation[J]BJA， 2005，94(4):434-437.

[5]Kawamoto M，Shimokawa A，Takasaki M.Effects of midazolam on heart rate variability during surgery under spinal anaesthesia[J]Anaesth Intensive Care，1995，23(4):464-468

[6]González-Camarena R， Carrasco-Sosa S，Román-Ramos R，et a1．Effect of static and dynamic exercise on heart rate and blood pressure variabilities[J]Med Sci Sports Exere，2000，32(10):l7l9-l728.

[7]齊敦益.計(jì)算機(jī)模擬瑞芬太尼濃度與動(dòng)脈血壓變異、心率變異的相關(guān)性研究[J]徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30(12):814-816.

編輯/哈濤