手術(shù)治療脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷的臨床療效觀察

摘要：目的 探討脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷采取手術(shù)治療方法的優(yōu)勢(shì)，觀察臨床效果。方法 對(duì)我院自2010年1月~2013年8月收治的132例脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷觀察的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采取外固定支架手術(shù)治療方法，觀察治療效果與并發(fā)癥。結(jié)果 本組共132例患者，通過外固定支架手術(shù)，結(jié)果顯示，優(yōu)46例（34.85%），良57例（43.18%），可21例（15.91%），差8例（6.06%），優(yōu)良共計(jì)103例，優(yōu)良率為78.03%。術(shù)后隨訪4~40w，個(gè)別患者存在不良反應(yīng)，均自行消失或采取妥善處理措施，術(shù)后患者滿意度較高。結(jié)論 采用手術(shù)方法治療脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷的臨床效果較為滿意，可減輕患者痛苦、利于患者恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥較少，療效良好。

關(guān)鍵詞：脛骨干骨折； 踝關(guān)節(jié)損傷； 手術(shù)治療； 臨床效果

結(jié)合近年來大量骨科臨床資料來看，由于交通事故、高處墮落、重物砸傷或跌傷扭傷等造成脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷較為常見，已成為發(fā)病率較高、治愈難度大的常見骨科問題之一。由于脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷的引發(fā)機(jī)制較為復(fù)雜，臨床經(jīng)常出現(xiàn)誤診或漏診現(xiàn)象，延誤了患者的最佳治愈時(shí)間、增加了患者的痛苦和壓力。因此，早期正確診斷并采取有效的治療方法，非常重要[1]。我院自2010年以來針對(duì)該類疾病患者實(shí)施外固定支架手術(shù)治療方法，臨床效果較為滿意，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料自2010年1月~2013年8月以來，我院骨科共收治脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷患者132例，其中男性患者95例（71.97%），女性患者37例（28.03%）；年齡21~65歲，平均年齡35.2歲；引發(fā)傷病原因：高空墜落43例（32.58%），交通事故51例（38.63%），重物砸傷12例（9.09%），跌傷、扭傷26例（19.70%）。所有患者從受傷到手術(shù)時(shí)間為1.6h~15d，平均5.3d。結(jié)合AFIF/AO分類標(biāo)準(zhǔn)，其中A型51例，B型62例，C型11例，開放性骨折8例；結(jié)合Gustilo分型標(biāo)準(zhǔn)：I型7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者的患處需經(jīng)X線檢查，確認(rèn)骨折的位置、骨折程度，測(cè)量并記錄脛骨的長(zhǎng)度。術(shù)前準(zhǔn)備好抗生素，配合手術(shù)過程使用，可減少感染幾率；患者手術(shù)采取石膏固定或螺釘固定方法。根據(jù)分型不同，其中I型和Ⅱ型患者適宜采取內(nèi)部螺絲釘固定，外部固定石膏；Ⅲ型患者則實(shí)施內(nèi)部鋼板固定，外部采用固定架。

1.2.2外固定支架術(shù)術(shù)中實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉方法，全程無菌操作。①在手術(shù)過程中，應(yīng)優(yōu)先恢復(fù)患者的干骺端部位，保證其完整性；以干骺端為切入口置入支架，可起到復(fù)位和固定的作用。如果經(jīng)X線檢查后確診為開放性骨折，則需立即對(duì)創(chuàng)口處進(jìn)行急救處理，可直接以開放性傷口位置作為固定點(diǎn)，進(jìn)行骨折復(fù)位；同時(shí)開放性骨折患者還需要探查血管及神經(jīng)[2]；②實(shí)施牽引復(fù)位措施，進(jìn)一步檢查牽引之后的骨折對(duì)位狀況，拍攝近關(guān)節(jié)三維CT，觀察骨折塊情況，為手術(shù)復(fù)位選擇最佳入路。在整個(gè)手術(shù)過程中，應(yīng)注意確?；颊吖墙馄书L(zhǎng)度的有效恢復(fù)，盡量避免發(fā)生軸向旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象，以免造成骨折移位而增大了患者皮膚組織的張力，不利于術(shù)后恢復(fù)。在手術(shù)中需要使用骨外固定器，以此完成患者骨折部位的復(fù)位、穿刺及固定等操作；在探查與清理創(chuàng)口的同時(shí)完成骨折對(duì)位，減少軸向旋轉(zhuǎn)問題的發(fā)生；如果經(jīng)診斷患者為閉合性骨折，需要尋找最佳入路，一般在半直視或者直視狀態(tài)下完成小切口手術(shù)。由于采取外固定支架穿刺手術(shù)方法具有一定狹隘性，則可在術(shù)中配合采用可吸收螺釘和可吸收線，對(duì)一些不規(guī)則、較為分散的骨塊進(jìn)行固定；還有一些骨塊不適合實(shí)施穿針操作，則可實(shí)施鋼針頂壓的方法，逐漸推向主骨，利用連接桿固定鋼針、結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整骨折端的施力大小，將骨折端固定之后，再適當(dāng)加壓即可；③對(duì)患處創(chuàng)面進(jìn)行清洗，整理手術(shù)物品，對(duì)骨折部位實(shí)施常規(guī)性負(fù)壓引流；若患者皮膚條件較好，可立即實(shí)施一期縫合處理；如果皮膚表面有破損，則利用周圍正常的肌皮瓣組織覆蓋內(nèi)固定物及骨組織，用油紗布覆蓋皮膚破損部位，避免感染，二期實(shí)施植皮處理[3]。

1.2.3術(shù)后處理完成外固定支架手術(shù)之后，需引導(dǎo)患者抬高患肢，以保證血液

循環(huán)正常；患者圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)消炎、抗感染，如果術(shù)后出現(xiàn)患肢腫脹，則靜脈滴注甲基潑尼松龍；根據(jù)患者的抗壓力、耐受力等，對(duì)患者實(shí)施術(shù)后指導(dǎo)，引導(dǎo)患者加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，如肌力鍛煉、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等，以加快恢復(fù)；術(shù)后4w左右，患者可拄拐下地，根據(jù)實(shí)際恢復(fù)情況適當(dāng)負(fù)重行走，術(shù)后10~15w可嘗試獨(dú)立行走，并于術(shù)后7d~24w內(nèi)拆除外固定支架[4]。

1.3療效判定結(jié)合不同患者骨折部位、骨折程度以及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的情況，對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：優(yōu)：患者踝關(guān)節(jié)腫痛癥狀消失，走路正常、活動(dòng)自如，沒有骨折后遺癥；良：患者踝關(guān)節(jié)仍存在微弱疼痛，且輕微存在骨折癥狀，活動(dòng)度基本恢復(fù)達(dá)到80%以上，走路基本不受影響；可：患者踝關(guān)節(jié)仍有痛感，活動(dòng)度恢復(fù)50%~80%，可以走路；差：患者踝關(guān)節(jié)疼痛明顯、骨折癥狀尚未恢復(fù)，活動(dòng)受限，影響正常走路。

2結(jié)果

2.1治療效果分析本組共132例患者接受手術(shù)治療，結(jié)合術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及走路情況恢復(fù)來看，優(yōu)46例（34.85%），良57例（43.18%），可21例（15.91%），差8例（6.06%），優(yōu)良共計(jì)103例，優(yōu)良率為78.03%。

2.2術(shù)后不良反應(yīng)術(shù)后4~40w隨訪患者情況，其中2例患者發(fā)生退行性改變，但2w后自覺消失；5例患者術(shù)后局部骨折長(zhǎng)期未愈合，發(fā)生不適應(yīng)癥反應(yīng)，術(shù)后6個(gè)月左右改為髓內(nèi)固處理方法，隨后不良癥狀有所減輕。

3結(jié)論

脛骨干骨折主要由于直接性或間接性暴力而引發(fā)的臨床急癥，患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的關(guān)節(jié)損傷、粉碎性骨折、開放性骨折等，如不及時(shí)治療，可能引發(fā)筋膜室綜合癥，疼痛感非常明顯，患者較為痛苦。一般脛骨骨折發(fā)生在脛骨上部1/3、脛骨中部1/3和脛骨下部1/3三大位置，患者合并骨折的可能性極大，常伴有踝關(guān)節(jié)損傷癥狀，增加了患者的痛苦及治療難度。本院自2010年以來針對(duì)脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷實(shí)施小切口切開，外固定支架治療方法，避免發(fā)生縮短、扭轉(zhuǎn)等問題，再加上手術(shù)中配合使用抗生素類藥物，降低了手術(shù)感染率、減輕患者痛苦，術(shù)后指導(dǎo)患者做好康復(fù)，保證治療效果。

3.1實(shí)施小切口切開方式，具備如下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單、創(chuàng)口小，一般情況下不需要將骨膜剝離，保證骨折部位血液循環(huán)的順暢，利于術(shù)后恢復(fù)；②術(shù)者在半直視或直視狀態(tài)下進(jìn)行復(fù)位操作，同時(shí)采用C臂協(xié)助操作，基本滿足解剖復(fù)位的操作要求，更利于骨折部位的快速愈合，術(shù)后患者也可提早實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，盡快拆除外固定支架；③通過小切口操作，可將骨折部位的血腫骨碎片清除干凈，減少由于積血而產(chǎn)生的水腫現(xiàn)象，避免筋膜室綜合癥[5]；④分別在手術(shù)過程中、手術(shù)結(jié)束后拍攝X片，觀察骨折對(duì)位、對(duì)線情況，穩(wěn)定骨折端；相比傳統(tǒng)的外固定支架手術(shù)方法，減少發(fā)生旋轉(zhuǎn)、分離或成角的可能性，患者術(shù)后滿意度較高；⑤小切口對(duì)患者皮膚表面的破壞力較小，術(shù)后不會(huì)影響外表美觀性，拆除外固定支架時(shí)只需要門診實(shí)施小手術(shù)即可。

3.2外固定支架手術(shù)方法，具備如下優(yōu)勢(shì)：①由于人體脛骨下端的血供具有一定特殊性，采用小切口外固定支架的手術(shù)方法可加強(qiáng)對(duì)骨折部位的血供保護(hù)。置放外固定支架，不會(huì)涉及到大面積的骨膜剝離操作，在必要情況下實(shí)施小切口切開，行有限固定，可保障正常血供需求[6]；②在踝關(guān)節(jié)部位，受傷后容易發(fā)生腫脹，而實(shí)施外固定支架手術(shù)，可有效保護(hù)受損部位的軟組織。如果采取骨折處內(nèi)置鋼板或其他固定材料的方法，將增加局部軟組織的張力，增大患者的痛苦，感染可能性也相對(duì)較高；而外固定支架手術(shù)，就可避免由于大面積手術(shù)創(chuàng)傷而引起的腫脹問題，即使較為復(fù)雜的骨折問題也可通過有限內(nèi)固定予以治療；③采取外固定支架的方法牽引踝關(guān)節(jié)，術(shù)后踝關(guān)節(jié)可在一定范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)，有利于患者的恢復(fù)，也可避免踝關(guān)節(jié)僵硬、踝關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥；④由于外固定支架的牽引作用，減少了踝關(guān)節(jié)的機(jī)械應(yīng)力，利于軟骨組織的恢復(fù)；同時(shí)由于固定支架采取彈性固定方法，增加了關(guān)節(jié)內(nèi)的靜力學(xué)壓力，加速骨折痊愈。

在脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷的手術(shù)治療過程中，要求醫(yī)護(hù)人員做好骨折癥狀的監(jiān)測(cè)工作，掌握患者臨床癥狀，對(duì)骨折程度、位置等進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí)，針對(duì)實(shí)際情況選擇手術(shù)治療方案。實(shí)施小切口外固定支架治療方法，應(yīng)保證入路的準(zhǔn)確性，減少患者術(shù)中的不適應(yīng)癥。從本組患者治療情況來看，優(yōu)良共計(jì)103例，優(yōu)良率為78.03%，且極少數(shù)患者發(fā)生不良反應(yīng)，均為自行消失或采取處理措施后消失。可見，手術(shù)治療脛骨干骨折合并踝關(guān)節(jié)損傷，臨床治療效果良好，能夠做到及早診斷、及早手術(shù)，把握最佳治療時(shí)機(jī)，再加上引導(dǎo)患者術(shù)后積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)后較好，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]葛占文.探討鎖定鋼板內(nèi)固定在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版）.2014，14（1）：76-76，78.

[2]謝建發(fā).經(jīng)皮置入鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療閉合性脛腓骨骨折的臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程.2014，21（2）：145-146.

[3]程先明，王若冰，劉燕，等.帶鎖髓內(nèi)釘固定脛骨干骨折失敗16例原因分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2010，37（3）：85-86.

[4]何偉華，李珂，獨(dú)建庫(kù)，等.踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷不穩(wěn)定的發(fā)生機(jī)制及防治[J].山西醫(yī)藥雜志：上半月，2014，43（2）：162-164.

編輯/哈濤