改良喙突移位術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位臨床效果分析

摘要：目的 探討改良喙突移位術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位臨床效果。方法 選取2010年5月~2012年12月，我院收治肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位患者105例，所有患者隨機(jī)分為改良喙突移位術(shù)治療組(研究組)53例和鎖骨鉤鋼板治療組(對(duì)照組)52例。觀察兩組患者的療效及手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后內(nèi)固定滑脫斷裂松動(dòng)、再脫位、肩鎖關(guān)節(jié)功能及切口感染的情況。結(jié)果 兩組患者隨訪6個(gè)月后比較，研究組優(yōu)良率為92.45%，對(duì)照組為84.62%，兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組平均手術(shù)時(shí)間與失血量皆少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組與對(duì)照組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.776，P＜0.05）。結(jié)論 改良喙突移位術(shù)操作簡單安全，組織損傷小，屬于動(dòng)力復(fù)位，并發(fā)癥少，效果可靠，不易復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：改良喙突移位術(shù)；肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位；鎖骨鉤鋼板治療

Analysis of Clinical Diagnosis and Treatment on Severe Thoracic Trauma

LIU Cong-qing，F(xiàn)U Kai-zhen，TANG Yao-ting

(Liuyang City People's Hospital，Liuyang 410300，Hunan，China)

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of improved coracoid transplantation in treatment of complete acromioclavicular joint dislocation. Methods 105 patients with complete acromioclavicular joint dislocation were collected from May 2010 to December 2012 in our hospital， all patients were divided into 53 cases of improved coracoid transplantation treatment group (study sroup) and 52 cases of clavicular hook plate treatment group(control group). The effect， operation time， blood loss， postoperative internal fixation loosening， dislocation slip fault， cromioclavicular joint function and incision infection of two groups were observed. ResultsThe comparison of two groups after follow-up six months showed that the excellent and good rate of study group was 92.45%， while the control group was 84.62%， the difference was statistically significant (P<0.05). The average operation time and blood loss of study group were less than that of control group， the difference was statistically significant(P<0.05). The study group and the control group were compared， the difference was statistically significant in complications between two groups(χ2=9.776， P<0.05). Conclusion Improved coracoid transplantation is simple and safe， less injury， less complication，and belongs to the power reduction，and has reliable effect， less recurrence， and it is worthy of clinical application.

Key words：Improved coracoid transplantation;Complete acromioclavicular joint dislocation; Clavicular hook plate treatment

肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位是臨床上較為嚴(yán)重的肩鎖關(guān)節(jié)損傷，肩鎖關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致穩(wěn)定關(guān)節(jié)的各種韌帶遭到破壞，其復(fù)位容易，但復(fù)位后的維持非常困難，因此臨床上的保守治療效果比較差。如何做到治療簡便、高療效、短療程、小創(chuàng)傷，是醫(yī)患共同的目的和希望。我院2010年5月~2012年12月對(duì)53例肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位患者采用改良喙突移位術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年5月~2012年12月我院收治肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位患者105例，其中男64例，女41例；年齡19～73歲，平均（45.32±11.67）歲。所有患者均為脫位閉合性損傷，其中車禍致傷65例，高處墜落傷25例，摔傷6例，砸傷9例。所有患者隨機(jī)分為改良喙突移位術(shù)治療組(研究組)53例和鎖骨鉤鋼板治療組(對(duì)照組)52例。所有患者皆知情同意并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法所有患者皆采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，采取仰臥位，患肩墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。

改良喙突移位術(shù)治療組：將患者肩鎖關(guān)節(jié)顯露，并將破裂的軟骨盤、碎骨塊等清除干凈，將鎖骨外端切除軟骨面修成圓形，于骨膜下將鎖骨外端前下緣剝離，并將其以骨刀處理為粗糙面，鉆一1cm骨孔備用，該骨孔位于喙鎖韌帶止點(diǎn)外緣，且從鎖骨前下向后上。再作一長約4cm的縱行切口，該切口以喙突為中心向下，將三角肌纖維分離，將喙突及附著于喙突上的肱二頭肌短頭、喙肱肌及部分胸小肌充分顯露，并向遠(yuǎn)端游離4～5cm，操作過程中切記勿對(duì)內(nèi)側(cè)進(jìn)入肱二頭肌內(nèi)相關(guān)肌皮神經(jīng)造成損傷。先于喙突中心由前下向后上鉆一骨孔。以銳骨刀將喙突前部不少于1cm厚度切除，通過三角肌隧道將喙突及連同附著于其的聯(lián)合腱向鎖骨外端引向，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，縫合破裂的肩鎖韌帶與關(guān)節(jié)囊。最后以一3.5mm直徑的松質(zhì)骨螺釘將喙突由鎖骨前下緣骨孔向后上貫穿固定至鎖骨外端。

鎖骨鉤鋼板治療組：作一3～4cm弧形切口，該切口應(yīng)沿鎖骨遠(yuǎn)端切開至肩峰，將肩鎖關(guān)節(jié)充分顯露，將卷入關(guān)節(jié)的韌帶斷端、關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊及碎裂的關(guān)節(jié)盤清除干凈，并將肩峰后方間隙與鎖骨外側(cè)鈍性分離。將關(guān)節(jié)復(fù)位用塑形板坦形。依據(jù)塑形板塑形相同側(cè)肩鎖鉤鋼板。于肩峰下關(guān)節(jié)外放置鎖骨鉤，尖鉤插入肩鎖關(guān)節(jié)后方肩峰下，插入時(shí)緊貼肩峰下緣。兒內(nèi)側(cè)的鋼板則需緊貼鎖骨上方皮質(zhì)，為確保肩鎖關(guān)節(jié)可良好復(fù)位，應(yīng)以螺釘將鋼板將其固定于鎖骨上，修復(fù)斷裂的關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶。同時(shí)注意修復(fù)斷裂的三角肌、斜方肌在鎖骨的止點(diǎn)，不常規(guī)修復(fù)喙鎖韌帶。

所有患者術(shù)后屈肘用三角巾懸吊于胸前，4w后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Karlson標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：患者無痛感，且上肢肌力正常、肩關(guān)節(jié)可自如活動(dòng)。肩鎖關(guān)節(jié)間隙X線檢查≤4mm；可：患者肩部無痛或伴輕微痛感，上肢肌力不低于4級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，活動(dòng)范圍90°~180°，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙≤7mm；差：肩疼或夜間疼，肌力≤3級(jí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，<90°，X線檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙≥8mm，肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組患者的療效及手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后內(nèi)固定滑脫斷裂松動(dòng)、再脫位、肩鎖關(guān)節(jié)功能及切口感染的情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較兩組患者隨訪6個(gè)月后比較，研究組優(yōu)良率為92.45%，對(duì)照組為84.62%，兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量及并發(fā)癥比較研究組平均手術(shù)時(shí)間與失血量皆少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組與對(duì)照組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.776，P＜0.05）。見表2。

3討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位，目前國內(nèi)應(yīng)用較多的治療方法是閉合或開放復(fù)位鋼針固定。肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩部運(yùn)動(dòng)損傷，約占肩部損傷的12%。近年來，經(jīng)皮穿針固定報(bào)告較多，而且目前缺少確保肩鎖關(guān)節(jié)滿意對(duì)位的外固定方法。但實(shí)際臨床應(yīng)用中也存在一些問題，主要是不能做肩鎖關(guān)節(jié)的清創(chuàng)而可導(dǎo)致后期發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)病，影響晚期療效，對(duì)強(qiáng)制性固定體位患者難以長時(shí)間堅(jiān)持，故非手術(shù)治療難以成功。而喙鎖韌帶重建操作較復(fù)雜，易發(fā)生過緊或后期松弛等問題。

喙突移位術(shù)屬動(dòng)力性重建肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，即利用被動(dòng)拉長的肱二頭肌和喙肱肌產(chǎn)生的應(yīng)力來替代斷裂的喙鎖韌帶的固定力，糾正因其斷裂而造成的肩胛骨向前下方的移位(或鎖骨相對(duì)上撬)。喙突移位手術(shù)是Dewar與Barrington于1965年首先報(bào)告的，當(dāng)時(shí)主要用于治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。我們經(jīng)臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)對(duì)新鮮骨折尤其對(duì)合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折或喙突骨折的患者，也較適宜，具有安全、效果可靠、后遺癥少的優(yōu)點(diǎn)。喙突移位手術(shù)屬于動(dòng)力性修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法，可同時(shí)行肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)清創(chuàng)，避免過緊或后期松弛等問題發(fā)生。

本研究對(duì)本組病例的隨訪、觀察，喙突移位克氏針鋼絲固定， 動(dòng)力重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有以下特點(diǎn)：①手術(shù)損傷小，在一個(gè)切口就將手術(shù)完成，療效持久；②無需作韌帶重建，操作相對(duì)簡單，適應(yīng)范圍廣，可用于新鮮及陳舊性損傷；③固定簡便牢靠。本方法用雙股鋼絲將喙突緊緊捆綁在鎖骨上，既有水平位固定， 又有縱向固定， 達(dá)到三維固定的效果；④取材方便，費(fèi)用低廉，便于推廣。

鎖骨鉤鋼板治療通過鉤鋼板通過鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定和穿過肩峰的鈍鉤的杠桿作用，能夠提供對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定而又持續(xù)的壓力，從而對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位提供持續(xù)和穩(wěn)定的力量。但是臨床上存在操作要求高，肩峰上鉆孔部位、方向、角度都十分重要，并存在出血多，創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。本研究中，兩組患者隨訪6個(gè)月后比較，研究組優(yōu)良率為92.45%，對(duì)照組為84.62%，兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明鎖骨鉤鋼板治療組臨床療效確實(shí)不如改良喙突移位術(shù)治療組。

本研究中，研究組平均手術(shù)時(shí)間與失血量皆少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組發(fā)生且后感染1例，固定滑脫斷裂松動(dòng)2例，再脫位2例，研究組與對(duì)照組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.776，P＜0.05）。說明改良喙突移位術(shù)操作簡單安全，組織損傷小，屬于動(dòng)力復(fù)位，并發(fā)癥少，效果可靠，不易復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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