脂蛋白a與急性心肌梗死梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的相關(guān)性研究

摘要：目的探討脂蛋白a [Lp(a)]與急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)自發(fā)再通(SR)的相關(guān)性。方法連續(xù)觀察118例直接行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的STEMI患者，根據(jù)梗死相關(guān)動(dòng)脈造影結(jié)果分為自發(fā)再通組(前向血流TIMI 2～3級(jí)，n=26)和閉塞組(前向血流TIM1 0～1級(jí)，n=92)，所有病例均采取靜脈血5 mL，進(jìn)行血生化檢查，從中獲得血清Lp(a)數(shù)值，然后將所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果閉塞組Lp(a)水平明顯高于自發(fā)再通組（237±150）mg/L VS 148±96）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論血清Lp(a)水平可以作為STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)早期自發(fā)再通的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：ST段抬高型心肌梗死；自發(fā)再通；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

Study on the Relationship between Lipoprotein(a) and Spontaneous Recanalization of Infarct-related Arteries of Acute Myocardial Infarction

SHAO Xu-wu，WANG Yue-song，ZHANG Xian-lin，DONG Xue-bin，WANG Xue-zhong，ZHANG Ping

(Department of Cardiology， Maanshan Municipal People's Hospital，Masnshan 243000，Anhui，China)

Abstract：0bjective To explore the relationship between spontaneous recanalization of infarct-related arteries in patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) and plasma level of lipoprotein Lp(a). MethodsA total of 118 patients with STEMI whose blood were obtained at the admission and Lp(a) was measured. Subjects were divided into 2 groups according to the thrombolysis in myocardial infaction (TIMI) grade， Spontaneous recanalization （SR）group(TIMI 2-3， n = 26) versus Persistent occlusion group (TIMI 0-1， n = 92). ResultsThe Lp(a) level was higher in Persistent occlusion group than in SR group（237±150mg/L VS 148±96 mg/L）（P<0.01）. Conclusion Plasma level of Lp(a) appeared to be a predictor for patients with spontaneous recanalization of infarct-related arteries in the early phase of STEMI．

Key words：ST-segment elevation myocardial infarction；Spontaneous recanalization；Percutaneous coronary intervention

脂蛋白a[Lp(a)]是中一種特殊的血漿脂蛋白，因與纖溶酶原具有高度同源性，結(jié)構(gòu)相似，可與纖維蛋白上的纖溶酶原受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，抑制纖溶酶原激活，可減弱血栓中纖維蛋白的降解；同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制了纖維蛋白、纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物的纖溶酶原受體，從而促進(jìn)血栓形成[1]。而急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）通常是因?yàn)楣诿}不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全閉塞[2]。那么Lp(a)是否會(huì)影響STEMI梗死相關(guān)動(dòng)脈（infarct-related arteries，IRA)自發(fā)再通(spontaneous recanalization SR)呢？目前關(guān)于二者的關(guān)系的研究尚少。故本研究旨在探討血清Lp(a)水平與STEMI患者IRA自發(fā)再通是否存在相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料 調(diào)查我院2011年1月~2013年12月接受急診冠脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的STEMI患者的臨床資料及影像資料，入選患者118例均符合WHO STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及急診PCI的標(biāo)準(zhǔn)：①患者持續(xù)胸痛時(shí)間>30 min，患者由胸痛發(fā)生至入院診療的時(shí)間<12 h，或>12 h仍有心肌缺血證據(jù)者；②心電圖至少2個(gè)相鄰肢導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.1 mV或胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.2mV；③肌酸激酶同工酶（CK-MB）大于正常上限兩倍或心肌肌鈣蛋白陽(yáng)性。且排除合并急慢性感染、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病的患者。

1.2血標(biāo)本的檢測(cè) 所有患者均于入院后抽取靜脈血，采用美國(guó)產(chǎn)OLYMPUS AU640全自動(dòng)生化檢測(cè)儀，進(jìn)行血清Lp(a)、總膽固醇及低密度脂蛋白、肌酸激酶同工酶等測(cè)定。

1.3冠狀動(dòng)脈造影 術(shù)前所有患者均嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 ~600 mg及阿托伐他汀鈣80 mg，并即刻采靜脈血行相關(guān)術(shù)前檢查。簽署知情同意書后患者直接送導(dǎo)管室，采用飛利浦平板數(shù)字血管造影系統(tǒng)，經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑，使用JL及JR造影導(dǎo)分別行左右冠狀動(dòng)脈造影，采用非離子型的碘比醇造影劑，結(jié)合體表心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈后，分析其TIMI血流分級(jí)。冠狀動(dòng)脈TIMI血流是指急性心肌梗死時(shí)IRA的血流情況，分為4級(jí)：TIMI 0級(jí)：無灌注或在閉塞遠(yuǎn)端無前向血流，造影劑不能通過閉塞部位；TIMI1級(jí)：微灌注，造影劑能部分通過，但不能使閉塞部位遠(yuǎn)端血管充分顯影；TIMI2級(jí)：造影劑能通過閉塞部位并完全充盈遠(yuǎn)端血管，但造影劑充盈及清除速度比正常冠脈明顯減慢，超過3個(gè)心動(dòng)周期；TIMI3級(jí)：造影劑能在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)快速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。

1.4分組 根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影顯示IRA血流TIMI分級(jí)將所有患者分為兩組，自發(fā)再通組(前向血流TIMI 2～3級(jí))和閉塞組(前向血流TIMI 0～1級(jí))，比較兩組患者基礎(chǔ)資料及血清Lp(a)水平的差異。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1分組及TIMI血流情況 自發(fā)再通組共26例，占22％ ，其中TIMI 2級(jí)12例(10.1％)，TIMI 3級(jí)14例(11.9％)；閉塞組92例(78％)，其中TIMI 0級(jí)83例(70.3％)，TIMI 1級(jí)9例(7.7％)。

2.2臨床情況 兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腎功能不全史、總膽固醇、低密度脂蛋白、梗死部位、血管病變狀況及胸痛至造影時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。自發(fā)再通組肌酸激酶同工酶峰值（CK-MB）明顯低于閉塞組（187.8±127.2 u/L VS 281.2±188.8 u/L），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3自發(fā)再通組與閉塞組LP(a)水平比較閉塞組Lp(a)水平明顯高于自發(fā)再通組（237±150）mg/L VS （148±96）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

3討論

隨著直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)在STEMI治療中的廣泛應(yīng)用，通過急診冠脈造影發(fā)現(xiàn)部分患者IRA存在早期自發(fā)再通現(xiàn)象，而對(duì)于STEMI患者，SR的發(fā)生可明顯提高直接PCI的手術(shù)成功率、改善左室功能及預(yù)后[3]。本研究中自發(fā)再通率為22%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。本研究也顯示，自發(fā)再通組患者CK-MB峰值明顯低于閉塞組（187.8±127.2） u/L VS （281.2±188.8） u/L(P<0.05)，表明SR的發(fā)生可減少心肌的損傷或壞死。

SR的發(fā)生與多種因素有關(guān)，有大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，PCI前有高危因素的患者更易發(fā)生SR，發(fā)作前胸痛、一過性低血壓和心律失常、高血壓、纖溶增強(qiáng)、低脂蛋白a(Lpa)以及早期服用硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及阿司匹林等均可能與SR的發(fā)生有關(guān)[5]。Kim[6]等研究表明在急性心肌梗死患者中早期自發(fā)再通組Lp(a)水平明顯低于持續(xù)閉塞組， SR與Lp(a)水平呈負(fù)相關(guān)，而且Lp(a)水平是預(yù)測(cè)SR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究也表明閉塞組Lp(a)水平明顯高于自發(fā)再通組（237±150）mg/L VS （148±96）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

研究表明Lp(a)主要由肝臟合成后分泌入血，Lp(a)是一種富含膽固醇的脂蛋白，其外圍包繞著親水性的Apo(a)，核心部分為中性脂質(zhì)和ApoB-100分子，二者以二硫鍵共價(jià)連接，其中Apo(a)是Lp(a)的特征性糖蛋白成分。Lp(a)與纖溶酶原高度同源性，結(jié)構(gòu)相似，高濃度Lp(a)在多個(gè)環(huán)節(jié)削弱纖維蛋白溶解作用：①Lp(a)競(jìng)爭(zhēng)抑制纖溶酶原與血小板上纖溶酶原受體結(jié)合，從而抑制了血小板血栓的溶解；② Lp(a)競(jìng)爭(zhēng)抑制組織型纖溶酶原激活物與纖溶酶原結(jié)合在纖維蛋白上，干擾纖溶酶原在血栓表面上的激活，從而對(duì)纖維蛋白的溶解起到抑制作用；③增加纖溶酶原激活抑制物的分泌，減弱纖溶酶原激活物的活性，從而減少纖溶酶的生成，最終減弱對(duì)纖維蛋白的溶解作用[7]。

綜上所述，SR與Lp(a)水平呈負(fù)相關(guān)，高水平的Lp(a)一方面可促進(jìn)血栓形成，同時(shí)抑制纖溶系統(tǒng)，不利于血栓溶解，血管自發(fā)再通率低，梗死面積大，心功能預(yù)后差。目前征對(duì)高Lp(a)的治療已進(jìn)行了大量的研究，由于Lp(a)不受飲食、運(yùn)動(dòng)等的影響，尚無確切的藥物來降低Lp(a)濃度。但Lp(a)可以作為一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于高水平的Lp(a)患者平時(shí)就應(yīng)該加強(qiáng)冠心病的防治，在發(fā)生STEMI需盡早行再灌注治療。

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