腰椎椎弓根動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

摘要：目的探討腰椎椎弓根動(dòng)態(tài)固定治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄的短期療效。方法2009年12月~2011年12月，采用腰椎動(dòng)態(tài)內(nèi)固定共治療45例腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄患者。L3 45例；L4.5 15例；L5S1 20例；L34L4.5雙節(jié)段2例；L4.5 L5S1雙節(jié)段3例。男24例，女21例；年齡38~70歲，平均55歲。隨訪24~36個(gè)月，通過(guò)VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和影像學(xué)分析評(píng)價(jià)其療效。結(jié)果患者VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）均獲得顯著改善（P＜0.05）；患者術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，手術(shù)節(jié)段椎間高度差異無(wú)顯著變化，置入節(jié)段及鄰近節(jié)段椎間活動(dòng)范圍差異無(wú)顯著性意義。結(jié)論腰椎動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)是治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄的一種有效方法，遠(yuǎn)期效果待進(jìn)一步觀察。

關(guān)鍵詞：腰椎；椎弓根；動(dòng)態(tài)內(nèi)固定；外科手術(shù)

Clinical Applications of Lumbar Pedicle of Vertebral Arch Dynamic System

LIU Tao，CHEN Fan，WANG Zhen-jiang，QIANG Xiao-jun

(Department of Orthopaedics， Puyang City Oil Field General Hospital， Puyang 457001，Henan，China )

Abstract：ObjectiveTo evaluate the short term effectiveness of lumbar dynamic system. MethodsFrom December 2009 to April 2011，40 cases cured with lumbar dynamic system were included. The involved segments included:5 cases at L3/4，15 cases at L4/5，20 cases at L5S1，2cases at L3/4 and L4/5 ，3cases at L4/5 and L5S1.There were 24males，21females with an average of 55years(rage 38~70years).The follow-up time was from 24 month to 36 month. The therapeutic effectiveness was evaluate by VAS ，ODI and iconographic difference. ResultsThe vas， ODI andiconographic difference were improved significantly（P＜0.05）.Conclusion The lumbar dynamic system was an effective option for lumbar disc herniation andspinal stenosis.

Key words：Lumbar; Pedicle of vertebral arch； Dynamic system; Surgical operation

腰椎融合固定術(shù)是治療腰椎退變的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在應(yīng)力遮擋、鄰近椎間盤、小關(guān)節(jié)退變等缺陷[1]。陳文鈞[2]研究證實(shí)腰椎固定融合術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤退行性變的發(fā)生率為54.5%。近年來(lái)腰椎動(dòng)態(tài)固定技術(shù)是一個(gè)熱點(diǎn)。腰椎動(dòng)態(tài)固定是指在不融合腰椎的前提下改變腰椎的負(fù)荷傳導(dǎo)和活動(dòng)范圍的一種固定方式。腰椎動(dòng)態(tài)固定主要分為經(jīng)椎弓根和棘突間固定兩種。我院自2009年12月~2011年12月完成腰椎椎弓根動(dòng)態(tài)固定臨床應(yīng)用45例，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者共45例，男24例，女21例；年齡38~70歲，平均55歲。所用腰椎動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)為通用動(dòng)態(tài)腰椎固定系統(tǒng)和臺(tái)灣K-Rod后路動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。病變部位：L3 45例；L4.5 15例；L5S1 20例；L34 L4.5雙節(jié)段2例；L4.5 L5S1雙節(jié)段3例。其中腰椎管狹窄患者24例，腰椎間盤突出癥患者21例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎間盤突出癥，②腰椎管狹窄；③治療后隨訪>2年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；②過(guò)度肥胖患者，對(duì)植入物過(guò)敏患者；③腰椎腰椎畸形；④嚴(yán)重內(nèi)科疾病等明顯影響治療效果者。

患者術(shù)前均存在不同程度腰腿痛，經(jīng)3個(gè)月以上正規(guī)保守治療無(wú)效或再發(fā)，其中20例存在典型神經(jīng)根刺激癥狀；18例有嚴(yán)重間歇性跛行；7例患者既有神經(jīng)根刺激癥狀，也有間歇性跛行。所有患者術(shù)前有腰椎正側(cè)位片、動(dòng)力片，腰椎CT及MRI檢查。

1.2方法 所有手術(shù)均采用全時(shí)麻醉，取俯臥位，C 臂透視定位，以病椎為中心做后正中切開，電刀剝離椎旁肌，顯露椎板，盡量保護(hù)關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)囊的完整，在相應(yīng)椎體植入椎弓根螺釘，雙側(cè)椎弓根螺釘連線盡量平行或成八字。行相應(yīng)節(jié)段椎板減壓，切除增生肥厚的黃韌帶，顯露硬脊膜，保護(hù)好神經(jīng)根，切除突出的髓核；如側(cè)隱窩狹窄可適當(dāng)行根管擴(kuò)大術(shù)。開窗減壓是在保證減壓效果的情況下盡可能少切除椎板骨質(zhì)，并保持小關(guān)節(jié)的完整。減壓滿意后，安裝彈性棒。C型臂透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好，逐層縫合切開，留置引流管。所有患者均于麻醉蘇醒后即拔出氣管插管，術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用頭孢二代3～7 d，引流量<100 mL/24 h時(shí)拔出引流管；根據(jù)患者術(shù)后肌力情況，于術(shù)后3～7 d開始佩戴腰圍下床活動(dòng)。術(shù)前、術(shù)后3 d，術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)進(jìn)行影像學(xué)和臨床評(píng)價(jià)。使用通用動(dòng)態(tài)腰椎固定系統(tǒng)17例患者；臺(tái)灣K-Rod后路動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)28例患者

1.3術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià) 所有患者切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后2 w拆線。術(shù)前、術(shù)后3 d，術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)進(jìn)行影像學(xué)和臨床評(píng)價(jià)。影像學(xué)評(píng)價(jià)是腰椎正側(cè)位片及動(dòng)力位片，測(cè)量病變節(jié)段椎間隙高度、臨近節(jié)段及植入節(jié)段椎間活動(dòng)度。臨床評(píng)價(jià)值VAS疼痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果 手術(shù)時(shí)間70~150 min，平均100 min。術(shù)中出血150~600 mL，平均400 mL。所有患者獲得12~16月隨訪，平均隨訪時(shí)間14個(gè)月。隨著隨訪時(shí)間的增加，患者VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）均獲得顯著改善（P＜0.05）；患者術(shù)后，術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，手術(shù)節(jié)段椎間高度差異無(wú)顯著變化，置入節(jié)段及鄰近節(jié)段椎間活動(dòng)范圍差異無(wú)顯著性意義，見表1。

2.2不良反應(yīng)或并發(fā)癥 術(shù)中無(wú)神經(jīng)根損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，給予充分補(bǔ)液，絕對(duì)臥床2 w后，下床活動(dòng)；有3例患者術(shù)后出現(xiàn)椎間盤突出對(duì)側(cè)肢體的神經(jīng)刺激癥狀，治療后癥狀緩解。2例患者術(shù)后6個(gè)月仍訴感腰部無(wú)力，腰軟，但是X片未見腰椎不穩(wěn)定；囑患者加強(qiáng)腰背肌鍛煉，術(shù)后1年隨訪，腰軟癥狀基本消失。5例患者術(shù)后患肢疼痛加重，給予激素對(duì)癥治療，3例在7~10 d癥狀緩解，剩余2例在1個(gè)月后疼痛才有所緩解。隨著隨訪時(shí)間，患者腰腿痛癥狀基本緩解。治療及隨訪過(guò)程未發(fā)現(xiàn)對(duì)植入物過(guò)敏、排斥等不良事件發(fā)生。

3討論

腰椎椎弓根螺釘動(dòng)態(tài)固定是一種治療腰椎管狹窄、腰椎間盤突出的非融合性、動(dòng)力性脊柱后路固定方法，近來(lái)逐漸受到提倡。它在維持腰椎一定的活動(dòng)度和局部前凸的同時(shí)，不僅能限制不穩(wěn)定節(jié)段的異常運(yùn)動(dòng)，還能減少椎間盤和或小關(guān)節(jié)的負(fù)荷，從而達(dá)到治療目的。診斷棘突間彈性固定、腰椎融合固定手術(shù)常見的并發(fā)癥：①腰椎間盤突出復(fù)發(fā)，②椎融合術(shù)后出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變。椎弓根彈性固定的手術(shù)方式、內(nèi)固定特點(diǎn)可以有效解決。

腰椎突出節(jié)段手術(shù)殘留及術(shù)后瘢痕粘連是導(dǎo)致腰椎間盤突出復(fù)發(fā)的主要原因，復(fù)發(fā)率為１．７％[3]。應(yīng)用診腰椎椎弓根螺釘動(dòng)態(tài)固定，對(duì)椎板減壓徹底，可以盡量徹底的行椎間盤摘除，減少椎間盤殘余部分，因術(shù)后腰椎活動(dòng)擠壓引起的突出；同時(shí)可以早起功能鍛煉，早起下床活動(dòng)，減少術(shù)后神經(jīng)根粘連、瘢痕粘連。

腰椎融合術(shù)后出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD）的概念包括影像學(xué) ASD 和臨床癥狀 ASD，腰椎融合術(shù)后影像學(xué) ASD 發(fā)生率可達(dá) 8%～100%，臨床癥狀A(yù)SD發(fā)生率為5.2%～18.5%[4]。Rohlmann等[5]進(jìn)行的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示，安裝后路非融合系統(tǒng)的標(biāo)本，其鄰近椎間盤和小關(guān)節(jié)突的壓力均小于剛性固定，且兩者固定的力學(xué)效果基本相同。本組病例的手術(shù)前后動(dòng)力片證實(shí)，脊柱彈性固定系統(tǒng)可使的手術(shù)節(jié)段保留一定范圍的活動(dòng)度，并保留部分整個(gè)腰椎活動(dòng)度，這與傳統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)固定相比術(shù)后可保留患者腰椎部分活動(dòng)度；同時(shí)隨訪結(jié)果顯示鄰近節(jié)段活動(dòng)度無(wú)明顯變化，未見明顯退變，這有利于減輕臨近節(jié)段椎體的退變，但需要進(jìn)一步隨訪，觀察長(zhǎng)期療效。 技術(shù)要點(diǎn)分以下幾步。

3.1選好適應(yīng)癥 腰椎動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)有其自身的特點(diǎn)，局部可以微動(dòng)。通用動(dòng)態(tài)腰椎固定系統(tǒng)抗疲勞實(shí)驗(yàn)：500萬(wàn)次/250N；每一次的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)的活動(dòng)，力傳導(dǎo)都是經(jīng)椎體傳遞給予椎弓根螺釘，之后傳遞給彈性棒，再傳給椎弓根螺釘、椎體；動(dòng)態(tài)系統(tǒng)的抗疲勞性很強(qiáng)，但是椎弓根螺釘在骨質(zhì)內(nèi)可能出現(xiàn)松動(dòng)。因此對(duì)患者的骨質(zhì)要求高，同時(shí)因?yàn)閺椥园舻奈?dòng)特點(diǎn)，針對(duì)腰椎患者，我們沒有進(jìn)行嘗試。在研究過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)K-rod彈性棒更適合兩節(jié)段的腰椎病變，可以有效的分散應(yīng)力；通用彈性棒的活動(dòng)性較弱，因產(chǎn)品自身特點(diǎn)，只能用于一個(gè)節(jié)段動(dòng)態(tài)固定，也可以使用兩個(gè)節(jié)段（一個(gè)節(jié)段融合，一個(gè)節(jié)段動(dòng)態(tài)固定）。2例患者術(shù)后半年仍訴感腰部無(wú)力，腰軟，但是X片未見腰椎不穩(wěn)定；囑患者加強(qiáng)腰背肌鍛煉，術(shù)后1年隨訪，腰軟癥狀基本消失。這兩例都是適用K-rod彈性棒的患者。

K-rod彈性棒及通用彈性棒都可以將彈性固定和融合固定結(jié)合起來(lái)。即一個(gè)節(jié)段彈性固定，另外一個(gè)節(jié)段行融合固定。這樣可以更好的適應(yīng)臨床患者，如兩個(gè)節(jié)段椎間盤突出，但是其中一個(gè)節(jié)段不穩(wěn)定。

3.2加強(qiáng)術(shù)后患者的管理，同時(shí)行抗骨質(zhì)疏松治療 彈性固定術(shù)后，病變腰椎剝離的椎旁肌肉需要時(shí)間恢復(fù)，同時(shí)脊柱正常的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞，應(yīng)用彈性內(nèi)固定，只是盡量模仿生理狀態(tài)，維持脊柱的穩(wěn)定。所以術(shù)后需要患者加強(qiáng)腰背肌力量鍛煉。朱小廣等文獻(xiàn)證實(shí)[6]，腰椎動(dòng)態(tài)固定術(shù)后，松動(dòng)的螺釘多是最近端或最遠(yuǎn)端的，為24%。術(shù)后患者活動(dòng)范圍受到一定影響，引起骨質(zhì)丟失加速，同時(shí)由于腰椎彈性固定的特點(diǎn)，可能會(huì)出現(xiàn)螺釘?shù)乃蓜?dòng)，給予抗骨質(zhì)疏松可以起到一定預(yù)防作用。動(dòng)態(tài)固定術(shù)后，必須做好患者的隨訪工作，知道患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，同時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。在我們隨訪期間，未發(fā)生螺釘松動(dòng)的并發(fā)癥，這可能與我們隨訪時(shí)間較短有關(guān)。另一個(gè)因素，腰椎動(dòng)態(tài)固定價(jià)格比較昂貴，經(jīng)濟(jì)條件好的患者才可以負(fù)擔(dān)，而經(jīng)濟(jì)條件好的人身體一般比較健康，或者更有保健意識(shí)，術(shù)后醫(yī)從性更好。

3.3術(shù)中剝離術(shù)盡量保留上下關(guān)節(jié)囊，為術(shù)后患者上下關(guān)節(jié)突的活動(dòng)提供關(guān)節(jié)滑液，多一層關(guān)節(jié)保護(hù)裝置。術(shù)中椎弓根點(diǎn)要求比較高，要求八字或平行。

總之，初步的臨床研究證實(shí)動(dòng)態(tài)固定選擇好適應(yīng)癥，可作為脊柱退行性疾病治療環(huán)節(jié)上一種有益的過(guò)渡性治療方法；當(dāng)然對(duì)部分患者來(lái)講也可能是最終治療方法。完成脊柱動(dòng)態(tài)固定適合國(guó)人的詳盡的臨床研究和中長(zhǎng)期的隨訪，以確定其最佳適應(yīng)癥，選擇最合適的個(gè)體進(jìn)行治療，是取得滿意臨床結(jié)果的關(guān)節(jié)，也是我們今后研究和關(guān)注的重點(diǎn)。希望隨著經(jīng)濟(jì)及生物材料技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)的費(fèi)用可以出現(xiàn)下降，讓更多的患者可以享受到先進(jìn)的治療。針對(duì)文獻(xiàn)中提及，長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)固定可能出現(xiàn)螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥，我們考慮是否可以研究出骨長(zhǎng)入或骨長(zhǎng)上的椎弓根螺釘，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，可以爬行替代。這只是我們的一個(gè)設(shè)想，希望隨著內(nèi)固器械定的發(fā)展，可以推出更符合生理特點(diǎn)，克服現(xiàn)有并發(fā)癥的脊柱彈性固定。

參考文獻(xiàn)：

[1]李大偉，馬遠(yuǎn)征，胡明，等.Bioflex動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)在多節(jié)段腰椎退行性疾病中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨傷，2011，4（24）:286-289.

[2]陳文鈞，許耀，許樺，等.腰椎后路固定融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的中期隨訪研究[J].脊柱外科雜志，2011，6:346-349.

[3]冉永欣，谷加炎.復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥外科治療與椎間盤術(shù)稱商榷[J].中華骨科雜志，1996（7）:423-425.

[4]雙峰，侯樹勛.腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的臨床研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2013:27（1）:110-115.

[5]Rohlman A， Burra NK，Zander T，et al.Comparison of the effects of bilateral posterior dynamic and rigid fixation devices on the loads in the lumbar spine: a finite element analysis[J]. Eur Spine J， 2007，16(8): 1223-1231.

[6]朱小廣，丁亮華，姜世濤，等.腰椎后路經(jīng)椎弓根動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)研究新進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，2（21）:252-254.編輯/張燕