早期應(yīng)用高壓氧進(jìn)行腦復(fù)蘇的臨床研究

醫(yī)院普外二科，天津300000；4.天津市兒童醫(yī)院，天津300000；5.天津市人民醫(yī)院，天津300000）

摘要：目的 觀察早期高壓氧治療對(duì)腦復(fù)蘇成功率的影響，為臨床腦復(fù)蘇治療提供依據(jù)和方法。方法 將心肺復(fù)蘇成功的患者分成早期高壓氧治療組(1w內(nèi))和晚期高壓氧治療組(1w以后)，在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上加用高壓氧治療，兩組的高壓氧治療壓力、療程均一樣，但高壓氧治療的介入時(shí)間不同。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用\"2001年中國(guó)重新修訂的PVS診斷和療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(南京標(biāo)準(zhǔn))\"，在高壓氧治療前和發(fā)病后的第6個(gè)月進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)評(píng)定。結(jié)果 早期高壓氧治療組18例，清醒、恢復(fù)正常生活4例(有效)，清醒、輕殘但可自理生活5例(有效)，植物狀態(tài)生存9例(無(wú)效)，有效率50％；晚期高壓氧治療組53例，清醒、恢復(fù)正常生活9例．(有效)，清醒、輕殘但可自理生活15例(有效)，植物狀態(tài)生存29例(無(wú)效)，有效率為45．3％。兩組進(jìn)行有效率的比較，P>0.05，差異不顯著。但兩組有效率與國(guó)內(nèi)國(guó)際報(bào)道的腦復(fù)蘇成功率(2%～10%)比較，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 適時(shí)的高壓氧治療可改善部分心肺復(fù)蘇患者的預(yù)后，保護(hù)殘存神經(jīng)細(xì)胞，提高智能水平，但早期、超早期高壓氧治療不能提高腦復(fù)蘇成功率。

關(guān)鍵詞：心肺復(fù)蘇；高壓氧：腦復(fù)蘇；成功率

隨著心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技術(shù)的普及和急救體系的完善，越來(lái)越多的患者在發(fā)生心臟和呼吸驟停后能得到早期救治，并獲得心肺復(fù)蘇成功。但實(shí)際上，心肺復(fù)蘇成功的目的并不僅僅是恢復(fù)自主循環(huán)和呼吸，而是盡可能減少腦功能損害。因此，腦復(fù)蘇已成為心肺復(fù)蘇的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。高壓氧在腦復(fù)蘇中的應(yīng)用已很久，一般認(rèn)為它可以解決心肺復(fù)蘇后機(jī)體臟器的缺血缺氧，有利于腦功能的恢復(fù)，并主張及早應(yīng)用[1-3]。但也存在一些爭(zhēng)議，即早期應(yīng)用高壓氧是否影響機(jī)體的氧化/抗氧化穩(wěn)態(tài)，是否可提高治療效果和改善患者的預(yù)后[4-7]。

1資料與方法

1.1一般資料 71例均是心肺復(fù)蘇成功后來(lái)我院門急診和住院的腦復(fù)蘇患者，有明確的心搏驟停和心肺復(fù)蘇病史。所有納入試驗(yàn)的患者排除閉鎖綜合征、腦死亡、高度癡呆、抑郁癥、器質(zhì)性精神病的病例。其中男性42例，女性29例，年齡1～74歲，平均36．5歲。原發(fā)病包括麻醉意外16例，心臟疾病11例，窒息9例，電擊傷4例，溺水4例，肺栓塞3例，低血糖3例，劇烈運(yùn)動(dòng)中心臟驟停3例，腦血管病3例，藥物過(guò)敏2例，手術(shù)后心臟驟停2例。另外還有自縊、藥物中毒、哮喘、等各1例，無(wú)誘因心臟驟停5例。

1.2評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和方法按照2001年我國(guó)重新修訂的PVS診斷和療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(南京標(biāo)準(zhǔn))[8]，即把意識(shí)障礙分為5種類型：腦死亡、昏迷、植物狀態(tài)(Vegetative state，vs)、最低意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious state，MCS)、閉鎖綜合征。在保證患者生命體征平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、顱內(nèi)壓正常的前提下進(jìn)行評(píng)定，并排除鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、抗驚厥、抗癲癇、抗精神藥物等對(duì)意識(shí)的影響。同時(shí)也注意某些藥物對(duì)評(píng)定的干擾，如左旋多巴、唑吡坦、興奮性腦代謝藥物等，以及其他可能的影響因素，如感覺缺失、運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)等。分別在在高壓氧治療前和發(fā)病后的第6個(gè)月進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)評(píng)定[9]。

1.3 HBO治療前的意識(shí)狀態(tài)昏迷狀態(tài)34例，最低意識(shí)狀態(tài)6例，植物狀態(tài)31例。

1.4試驗(yàn)分組根據(jù)發(fā)病到第1次高壓氧治療時(shí)間，將試驗(yàn)分成早期高壓氧組和晚期高壓氧組。早期組是發(fā)病1w內(nèi)實(shí)施高壓氧治療的患者，共18例(男10例，女8例)，其中12h內(nèi)2例，24h內(nèi)4例，48h內(nèi)3例，3d～7d內(nèi)9例；晚期組是發(fā)病1w后實(shí)施高壓氧治療的患者，共53例(男34例，女19例)，其中2w內(nèi)9例，4w內(nèi)24例，4w以后的20例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病原因、基礎(chǔ)疾病等方面無(wú)差別。但高壓氧治療的介入時(shí)間有差別，決定介入時(shí)間的因素主要取決于患者到我院就診的時(shí)間和心肺復(fù)蘇后生命體征的穩(wěn)定情況，就診時(shí)間早、呼吸循環(huán)基本穩(wěn)定，高壓氧治療就可以在早期進(jìn)行。

1.5方法①高壓氧治療方案。采用空氣加壓艙，壓力為0.2MPa，吸氧時(shí)間30min×2，中間休息10min，10次為1個(gè)療程(每個(gè)療程中間休息2d)，總療程3～5個(gè)。氣管切開患者給予艙內(nèi)呼吸機(jī)(接高壓氧氣)或?qū)夤懿骞芸谶B接于高壓氧接口；②其他內(nèi)科治療方法。所有患者均給予改善腦循環(huán)(銀杏葉提出物)、抗自由基(依達(dá)拉奉)、維生素B族、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑(奧拉西坦)等，并給予預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和感染治療。

1.6輔助檢查在救治的不同階段內(nèi)給予腦核磁共振(M對(duì))和腦電圖(EEG)檢查。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 HBO綜合治療6個(gè)月后意識(shí)狀態(tài)評(píng)定情況情況71例患者均在完成高壓氧綜合治療后給予意識(shí)狀態(tài)評(píng)定。其中，早期高壓氧組的18例，清醒、健康、思維清晰、能從事工作和正常生活的4例：清醒、輕殘但可自理生活5例(有效)，最低意識(shí)狀態(tài)2例(無(wú)效)，植物狀態(tài)生存7例(無(wú)效)，有效率為50％。晚期高壓氧組共計(jì)53例，清醒、健康、思維清晰、 能從事工作和正常生活的9例(有效)，清醒、輕殘但可自理生活的15例(有效)，最低意識(shí)狀態(tài)4例(無(wú)效)，植物狀態(tài)生存的25例，有效率為45．3％。兩組進(jìn)行有效率的比較，P>0.05，差異不顯著。但兩組的有效率與國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的報(bào)道結(jié)果(2％～10％)比較，其差異均非常顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1 。

2.2不同HBO介入時(shí)間點(diǎn)與治療效果情況：高壓氧治療的介入時(shí)間從心肺復(fù)蘇后的6h~1個(gè)月，各治療時(shí)間點(diǎn)的腦復(fù)蘇有效率與時(shí)間早晚并沒有直接的關(guān)聯(lián)，雖然病例數(shù)量有限，但提示高壓氧介入時(shí)間可能不是影響腦復(fù)蘇效果的主要決定因素，見表2。

2.3發(fā)病原因與治療效果情況心肺腦復(fù)蘇的成功率與原發(fā)病之間的關(guān)系也一直存在爭(zhēng)議，本項(xiàng)研究因單項(xiàng)病因的病例數(shù)量少，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但總體分析可以看出：①創(chuàng)傷性較非創(chuàng)傷性的腦復(fù)蘇成功率高；②在非創(chuàng)傷性中，低血糖性腦損害的腦復(fù)蘇效果明顯優(yōu)于那些直接缺氧性損害，如循環(huán)驟停、麻醉意外、窒息、自縊、哮喘、溺水等，見表3。

2.4輔助檢查結(jié)果

2.4.1腦CT或腦MXI的影像學(xué)結(jié)果呈明顯的時(shí)間特性，并與病情的輕重呈明顯的關(guān)聯(lián)。在非創(chuàng)傷性的重度腦損害中，腦水腫在72h內(nèi)漸進(jìn)加重至高峰并持續(xù)1w左右，表現(xiàn)為溝回消失，環(huán)池減小，腦室縮小甚至消失，腦實(shí)質(zhì)均勻受損，結(jié)構(gòu)紊亂；而后水腫逐漸減輕，至發(fā)病2w影像學(xué)基本恢復(fù)正常。在發(fā)病后1～3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，腦損害繼續(xù)發(fā)展，先是全腦結(jié)構(gòu)紊亂，灰白質(zhì)分界不清，溝回消失，后期則出現(xiàn)腦萎縮征象，即腦皮層萎縮，呈\"核桃\"狀，腦室增大增寬。外傷性腦損害則不同，腦水腫發(fā)生的早且兇猛。

2.4.2腦電圖(EEG)的表現(xiàn)也與病情的輕重有明確的關(guān)聯(lián)，所有重度損害均有腦電頻率和波幅的變化，主要為慢波(6波)、低幅為主。尤其在損害后期，各區(qū)無(wú)正常波形，代之為波幅低平甚至呈直線。

3討論

隨著現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多心搏驟停的患者在心跳和呼吸停止后的一定時(shí)間內(nèi)被成功救治，恢復(fù)了自主心跳和呼吸，但這只是一個(gè)階段性的成功，真正的挑戰(zhàn)是腦復(fù)蘇問(wèn)題，其原因大腦細(xì)胞的耐腦缺氧時(shí)問(wèn)非常短(6min)，一旦超過(guò)腦細(xì)胞的耐受極限將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害[10-12]。高壓氧治療的主要機(jī)制是提供高濃度、高分壓的氧，解決組織缺氧問(wèn)題，同時(shí)高壓氧在神經(jīng)損傷疾病中的治療作用也得到普遍認(rèn)可，所以在我國(guó)早期應(yīng)用高壓氧進(jìn)行腦復(fù)蘇就被提出來(lái)，且認(rèn)為越早越好[13]。本試驗(yàn)主要探究高壓氧治療介入時(shí)間的早晚對(duì)腦復(fù)蘇成功率的影響，觀察早期高壓氧組(包括6h內(nèi)、12h內(nèi)已經(jīng)進(jìn)行高壓氧介入的病例)腦復(fù)蘇的影響。試驗(yàn)結(jié)果顯示，早期高壓氧組的腦復(fù)蘇成功率(50％)并不高于晚期高壓氧治療組的腦復(fù)蘇成功率(45.3％)，提示超早期、早期高壓氧治療不能明顯提高腦復(fù)蘇的效果。不僅如此，早期高壓氧治療受到諸多因素的限制，如心肺復(fù)蘇后循環(huán)、呼吸功能的穩(wěn)定性，高壓氧艙內(nèi)的救治設(shè)備，高壓氧專業(yè)人員艙內(nèi)的救治技術(shù)和水平，患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等，都對(duì)高壓氧的安全治療產(chǎn)生影響，有時(shí)甚至是致命的。所以早期高壓氧治療要進(jìn)行全面評(píng)估，多方面考慮，以保證高壓氧治療的安全為第一要素。

當(dāng)然，如果患者條件穩(wěn)定，早期進(jìn)行高壓氧治療也有必要。那么，什么時(shí)間為最佳高壓氧介入時(shí)間。從試驗(yàn)情況以及缺氧后腦損害的病理過(guò)程分析，發(fā)病后第10～15d進(jìn)行高壓氧治療效果更好。主要原因在于，①此時(shí)患者心肺功能更穩(wěn)定，不易受艙內(nèi)環(huán)境影響；②在于此時(shí)腦損害的早期致病因素，如炎癥反應(yīng)、氧化自由基損害、水腫等都處于結(jié)束階段，高壓氧即可發(fā)揮正作用，又不會(huì)增加\"二次打擊\"。

高壓氧的作用機(jī)制可能在于保護(hù)殘存細(xì)胞、促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)和增強(qiáng)神經(jīng)功能的重塑。試驗(yàn)中，兩組的腦復(fù)蘇的總有效率為46.4％，而國(guó)際國(guó)內(nèi)報(bào)道的腦復(fù)蘇成功率為2％～10％[14-15]，二者比較有明顯的差異性，說(shuō)明高壓氧對(duì)腦復(fù)蘇有確切的治療意義。需要指出的是雖然高壓氧在腦復(fù)蘇恢復(fù)治療中的作用是不可替代的，但我們也發(fā)現(xiàn)高壓氧不是萬(wàn)能的，它不能\"起死回生\"，對(duì)那些因缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而死亡的神經(jīng)細(xì)胞再給氧是無(wú)效的。因此，高壓氧治療作用的前提是在心肺復(fù)蘇時(shí)大腦為\"不全缺氧\"，即大腦皮層細(xì)胞沒有完全死亡，有部分殘存的細(xì)胞，此為腦復(fù)蘇的治療，特別是高壓氧治療提供了機(jī)會(huì)和可能。所以，在綜合進(jìn)行腦復(fù)蘇的基礎(chǔ)上輔以高壓氧治療，可減少神經(jīng)細(xì)胞的繼發(fā)死亡，起到事半功倍的效果。

高壓氧治療是否越多越好，多少次可達(dá)到最佳效果，同時(shí)又不浪費(fèi)醫(yī)療資源。我們的試驗(yàn)提示：30~40次高壓氧治療，基本可以得到滿意效果。如再盲目增加高壓氧治療的次數(shù)，也無(wú)法明顯提高高壓氧的效果，這與國(guó)外的報(bào)道基本一致。

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