電子病歷應用中面臨的問題及發(fā)展需求

摘要：目的 對電子病歷應用中面臨的問題和發(fā)展需求進行探討分析。方法 總結我院2年以來電子病例應用中出現的一些問題，建議建立一個第三方電子病歷集中性的監(jiān)管服務機構，而且要在程序中對修改的時限和權限進行修改；在電子簽名方面制定一系列的法律法規(guī)；對書寫模板、用戶身份的識別方法以及管理醫(yī)院病歷機制的解決方法進行健全。并且展望電子病歷應用的發(fā)展需求。結果 電子病歷在實際應用中具有一定的優(yōu)勢，但是也存在一些需要解決的問題。結論 雖然電子病歷在應用中面臨著一些問題，但是隨著對其管理的不斷完善，電子病歷的前景會越來越廣闊。

關鍵詞：電子病歷；面臨的問題；發(fā)展需求

電子病歷主要是通過數據庫系統和計算機形成的，是用來記錄患者的診斷療程、病情變化以及發(fā)病情況等醫(yī)療信息。我院總結了2年以來在應用電子病歷中出現的一些問題，雖然在應用電子病歷中出現了一些問題，但是隨著對其管理的不斷完善，電子病歷的前景會越來越廣闊。

1電子病歷的特點

電子病歷可以將紙質病歷的功能進行覆蓋，而且其功能優(yōu)于紙質病案。利用專用的文本編輯器對電子病歷進行編輯，按照每個?？撇v的要求進行病歷模板的建立，該模板一定要規(guī)范統一，書寫病歷的時候只需要調換患者的個別信息即可；電子病歷的智能功能可以為錄入患者病歷信息提供相關的知識庫，該知識庫還可以向醫(yī)生提供一些額外的治療方案，進行全面性的指導或者評估在臨床中提出的醫(yī)療方案，用來進行分析和診治等，這些智能功能可以將醫(yī)療工作效率進行有效地提高。電子模板靈活程度和電子病歷的文檔規(guī)范化程度可以有效地提高電子病歷的標準化，電子病歷的智能提示功能和電子病歷的規(guī)范化特點可以有效將醫(yī)療機構醫(yī)療質量進行提高，將醫(yī)院管理進行改進，對醫(yī)療安全進行保障。網絡環(huán)境下的電子病歷有利于不同權限用戶的使用，可以將信息進行共享。

2電子病歷中出現的問題

2.1復制問題臨床醫(yī)生對電子病歷的標準書寫模板過分依賴，所以經常使用粘貼和復制功能，對患者的實際病情變化不能進行真實客觀的記錄。和紙質病歷進行比較，電子病歷比較簡單快捷、字跡比較清晰工整，而且易修改和復制，電子病歷這些優(yōu)點導致病歷的質量問題。例如：醫(yī)生把同病種的病歷復制到新患者的病歷中，如果沒有認真仔細的進行修改，很容易造成病歷資料左右混淆、張冠李戴、或者性別錯誤等。同病種病歷會套用一個標準病歷模板，這就會造成同病種病歷內容雷同或者千篇一律，缺乏一定的創(chuàng)造性和新穎性。

2.2密碼問題醫(yī)院中每個醫(yī)生都具有自己獨特的密碼，然而在實際應用中會有一些人為因素出現，例如：實習醫(yī)生會使用老師的密碼對病歷資料進行錄入，這樣醫(yī)生密碼就形同虛設，避免不了一些人故意對患者病歷進行隨意更改，有些病歷的安全性要求比較高，這就會出現非法使用者進行盜用的問題。

2.3電子簽名的問題由于電子病歷易被偽造和篡改，所以在法律中一直沒有合法的法律地位。雖然我國的《電子簽名法》聲明書面文件和電子文件的效力同等，但是其適用范圍只有電子政務和電子商務，并沒有明確指出對電子病歷也具有一定的作用。所以，目前無法明確像電子病歷一樣的電子文件的法律效力。不能承認電子病歷中的電子簽名的法律效力，所以把電子病歷進行打印，然后在紙質病歷上進行手寫簽名，方可承認其法律效力。

2.4法律監(jiān)管中存在的問題病歷擁有一定法律效力，病歷形成之后就具有了法律效力，所以不可以隨意對其完善和修改。電子病歷應該和紙質病歷具有一定的原則，在具體時間內，書寫病歷的上級醫(yī)生可以對已經完成的病歷進行一定的修改，有些病歷內容具有一定的修改期限，如果超過了修改期限便不可以對病歷進行修改， 從而可以確保病歷的法律效用和真實性。電子病歷是通過計算機形成的，目前開發(fā)商已可以做到修改后會有痕跡可查的，修改后字體的顏色電子版本會變紅色，但打印紙質字體還是黑色，如果在在醫(yī)療糾紛中，家屬或者患者會懷疑病歷的真實性，但是醫(yī)院卻不能拿出任何證據，這樣就會讓事情陷入一種非常被動的局面。

3解決電子病歷中存在問題的方法

3.1解決復制問題在系統中為粘貼和復制設立一個用戶權限表，編程控制工作站中粘貼和復制功能。而且質控病歷人員要定期檢查電子病歷。還要規(guī)范管理病歷的模板，模板僅僅是一種比較固定的格式；在系統中為制作模板用戶進行建表授權，當業(yè)務主管批準制作好的病歷模板之后才可以使用該模板；如果要對模板進行修改，也需要得到業(yè)務主管部門的同意。

3.2解決密碼中出現的問題為了確?；颊卟v的真實性和客觀性，醫(yī)生密碼需要保密。還要設置用戶權限，沒有給予授權的用戶不能對電子病歷進行編輯，不允許同時將多個醫(yī)生的工作站窗口打開，可以將虹膜、指紋等具有唯一識別功能的生理體征作為進入系統的密碼口令。

3.3解決電子簽名中出現的問題目前，尚不能完全承認電子病歷中電子簽名的法律效力，證據體系將電子病歷收錄其中已經沒有實質性的障礙了，正在探索其立法實踐，只有確保紙質病歷中的手寫簽名和電子病歷中的電子簽名擁有同樣的法律效力，真正意義的電子病歷才可以完全實現。

3.4解決病歷的不真實性為了確?；颊唠娮硬v中內容的可靠真實性，編程設置醫(yī)生修改患者病情記錄的時限，超過了1d便不可以對其進行修改，如果緊急情況必須要對電子病歷進行修改，必須書面向醫(yī)務科提出修改申請報告，經醫(yī)務科主任簽字同意后，由信息科系統管理員臨時給予醫(yī)生修改權限，進行修改，一旦修改完畢，信息科立即將權限收回。建立第三方的集中監(jiān)管性服務機構，可以統一管理安全認證，這樣可以預防電子病歷被歪曲、刪除和修改。電子病歷修改和完成的過程都要在第三方的集中監(jiān)管性服務機構中留下備份，而且要得到該機構的監(jiān)管。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，第三方的集中監(jiān)管性服務機構出示這些病歷材料比醫(yī)院出示這些病歷材料更加具有可信性。

4電子病歷的發(fā)展需求

隨著網絡技術和信息技術的發(fā)展，電子病歷也隨之誕生了，較早地起步于西方國家。目前，電子病歷在日本、荷蘭、英國、美國得到了比較深入的應用和研究，而且在這些國家的醫(yī)療單位已經被普及和被實施。1995年，我國的衛(wèi)生部門提出了一個\"金衛(wèi)工程\"，該工程的重要研究的課題就是電子病歷的系統。從2004年開始，我國也開始了對電子病歷進行深入研究。國家衛(wèi)生部也專門下撥經費至各省市用于信息化建設，特別是居民健康檔案和醫(yī)院電子病歷的應用方面。隨著信息科技的不斷發(fā)展，電子病歷的使用已成為趨勢。國家衛(wèi)生部也作出了相關的電子病歷管理條理規(guī)范。電子病歷不但在臨床工作的很多方面具有一定的優(yōu)勢，其在醫(yī)院管理、醫(yī)療質量的管理、醫(yī)療信息的共享方面也具有很大的潛力。

4.1建立網絡化的電子病歷如果讓電子病歷趨于網絡化，那么病歷信息在醫(yī)院和醫(yī)院之間、社區(qū)的醫(yī)療中心和醫(yī)院之間、各級的衛(wèi)生部門和醫(yī)院之間以及國家的交流中心和醫(yī)院之間實現資源共享。在電子病歷網絡系統中設立患者數字證書的密鑰、用戶數字證書的權限和密鑰。各級衛(wèi)生部門在電子病歷網絡中可以獲取各種各樣的數據，對各個醫(yī)院的數據進行分析統計，從而可以實現數字化的管理。通過電子病歷網絡，醫(yī)院的質控部門可以控制病歷的質量，可以讓醫(yī)院的管理質量得到有效地提高?；颊呷‘惖氐尼t(yī)院進行看病，只需要帶著本人數字證書的密鑰即可，醫(yī)生可以通過電子病歷網絡獲取患者的一系列病歷資料，這樣有助于醫(yī)生準確快捷地對患者的病情進行了解，從而可以減少檢查項目，節(jié)約醫(yī)院資源。

4.2建立圖文并茂電子病歷現在的電子病歷中主要是文字內容，沒有其他格式的內容，將來要緊密結合不同格式的病歷信息于電子病歷中，從而形成圖文并茂的病歷。將檢查圖片和診斷的影像置入電子病歷中，可以有助于醫(yī)生對患者的病情進行快速分析，并且快速進行正確的治療和診斷。甚至可以對三維影像進行瀏覽，讓電子病歷中的信息更加完整和豐富。

4.3建立標準統一電子病歷我國現在的很多醫(yī)院都是根據自己醫(yī)院的特點建立電子病歷，這樣導致了每個醫(yī)院都有了自己的版本，不同版本之間就會有一些差異。電子病歷的差異性會對電子病歷的網絡化造成一定的阻礙，建立不同醫(yī)院都可以使用的電子病歷，為該電子病歷規(guī)定一種統一的標準，這不僅可以促進電子病歷的發(fā)展，還可以方便網絡化中電子病歷的信息傳遞。通過標準的電子病歷，各個醫(yī)院以及一些醫(yī)療場所都可以從中獲得統一的數據，例如：醫(yī)療資源的消耗、藥品的使用、傳染病的發(fā)生、使用藥物之后的不良反應以及每個醫(yī)院的醫(yī)療狀況等，可以對每個醫(yī)院的情況進行評價，制定一系列標準或者對宏觀調控進行指導。

在我國，很多人對電子病歷都存在一個誤解，他們認為電子病歷就是醫(yī)生把紙質版的病歷通過計算機進行錄入之后的形成的病歷，但是實際意義的電子病歷并不是紙質病歷的計算機化的過程，它是伴隨患者醫(yī)生的醫(yī)療信息進行收集、加工以及存儲和訪問的一個過程，應該具有優(yōu)于將紙質病歷進行計算機化過程的功能，臨床醫(yī)生借此可以獲得一些輔助的醫(yī)療診斷，管理人員借此可以獲得決策服務功能。

從功能和信息兩個方面對電子病歷進行概述：包括檢查、病歷、醫(yī)囑、檢驗等信息，包括住院、門診等個人的一些醫(yī)療信息。電子病歷具有信息技術這方面的優(yōu)勢，可以為醫(yī)生和管理者提供優(yōu)于紙質病歷的一些服務性功能。

電子病歷是信息技術發(fā)展的必然要求和必要產物，我國使用電子病歷的是時間比較短，電子病歷的市場尚未完全打開，雖然電子病歷的發(fā)展過程面臨著一些問題例如：標準模板和法律效力等問題，但是電子病歷會隨著法制管理的不斷完善越來越完善，會漸漸得到廣大人民的認可，會逐漸廣泛注意其的用處和功能，因此電子病歷在實踐應用中具有很好的發(fā)展前景。

參考文獻：

[1]劉長生，袁珊，施偉．對電子病歷應用存在問題的思考[J]．醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009，30(3)：98-99.

[2]龍紅．淺談我院電子病歷管理的現狀與發(fā)展[J]．今日科苑，2008，( 18 )：116．

[3]王超，王呼生，王虹.我國電子病歷的應用與前景探討[J]．內蒙古科技與經濟，2014，2：66-67.

[4]余開煥，熊勇，毛昌.電子病歷公開與防范醫(yī)患糾紛可行性探討[J]．中國病案，2014，1：44-45.

編輯/哈濤