淺談病案對(duì)外復(fù)印的管理

摘要：本文從病歷復(fù)印的主要人員和目的、病歷中涉及個(gè)人隱私的信息、病歷對(duì)外復(fù)印的管理、病歷的復(fù)印范圍、病案在病區(qū)的使用管理、病歷復(fù)印泄露患者隱私的環(huán)節(jié)等方面，對(duì)病歷對(duì)外復(fù)印的管理進(jìn)行了探討，提出不論出于何種目的或需要，病案復(fù)印過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵守病案復(fù)印程序，自覺(jué)保護(hù)患者隱私。

關(guān)鍵詞：病案管理；病歷復(fù)??；隱私權(quán)

隱私權(quán)就是公民與公共利益無(wú)關(guān)的一切個(gè)人信息，個(gè)人領(lǐng)域不受他人侵?jǐn)_的權(quán)利。就病案管理來(lái)說(shuō)，患者的私人信息，如家庭住址、工作單位、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等不能被散播[1]。國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條指出部分病歷可以向患者提供復(fù)印，即病歷的公開(kāi)；但是，病歷資料的使用者除了患者本人，還有其他利益相關(guān)方需要使用，如保險(xiǎn)公司、律師、公檢法、交警部門等，怎么樣才能做到既維護(hù)了醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益和知識(shí)產(chǎn)權(quán)，又滿足利益相關(guān)方知情權(quán)，同時(shí)保護(hù)患者的隱私，對(duì)病案管理部門是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。我院根據(jù)《條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，對(duì)病歷對(duì)外復(fù)印進(jìn)行嚴(yán)格的管理，取得了較好的效果。

1病歷復(fù)印的主要對(duì)象和用途

1.1患者和其家屬主要用于了解自己的病情，或轉(zhuǎn)院到其他醫(yī)院時(shí)用做參考，申請(qǐng)辦理慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)，新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷等。

1.2保險(xiǎn)公司主要是查實(shí)患者住院的情況，核實(shí)被保人的各種信息是否真實(shí)。

1.3公、檢、法律師主要是調(diào)查取證。

1.4衛(wèi)生行政職能部門了解管轄區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生情況以便制定策略和指導(dǎo)工作。

1.5院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員臨床科研及課題研究使用。

2病歷中涉及個(gè)人隱私的信息

2.1患者的個(gè)人基本信息重要的是患者的身份證號(hào)碼，家庭住址，工作單位，家庭固定電話，或聯(lián)系人電話等。

2.2患者的診治情況信息重要的部分是患者的治療費(fèi)用、入院時(shí)間、出院時(shí)間、疾病診斷、治療效果，其中不乏一些主觀性的描述情況；其次是患者的家族史、過(guò)去史、婚姻生育史等；這部分的信息是患者隱私的核心內(nèi)容。

2.3患者的特殊檢查信息患者在伴有特殊疾病時(shí)尤為重要，如艾滋病、性病、傳染病、遺傳病，特殊檢查報(bào)告中的血液、血型、精液、白帶等檢查以及病理報(bào)告、組織體液培養(yǎng)結(jié)果等。

3病歷對(duì)外復(fù)印的管理

為維護(hù)病案的真實(shí)性、完整性與安全性，原則上禁止將病案借出復(fù)印，以免造成人為丟失、損壞、修改等。申請(qǐng)復(fù)印的人員或機(jī)構(gòu)必須提供有關(guān)證明材料]，到醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（處）辦理手續(xù)，審查合格后方可給予復(fù)印。我院對(duì)外復(fù)印采取了如下的管理措施。

3.1患者要求復(fù)印病案的，需提供患者的有效身份證。

3.2申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)提供患者及代理人的有效身份證明；申請(qǐng)人與代理人關(guān)系的法定證明材料（身份證、戶口本等）。

3.3申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)提供患者死亡證明及近親屬的有效身份證明（身份證、戶口本）。

3.4申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料。

3.5公檢法機(jī)關(guān)因辦理案件需要，應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明[2]。

3.6組織或行政介紹信可作為有效證明，但仍需要結(jié)合承辦人員的有效身份證明。

4病案復(fù)印的其它規(guī)定

4.1醫(yī)護(hù)人員不能利用職務(wù)之便，私自幫患者復(fù)印病歷。

4.2涉及醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下，才可復(fù)印封存病歷。

4.3耐心細(xì)致、公正合理地為所有使用者提供恰當(dāng)?shù)姆?wù)，平等對(duì)待，以和藹的態(tài)度答復(fù)使用者所提出的問(wèn)題，對(duì)復(fù)印者的疑問(wèn)及違反規(guī)定的不合理要求，給予耐心說(shuō)明解釋，充分體現(xiàn)人性化服務(wù)[3]。

5未歸檔病歷的管理

5.1未歸檔的架上病歷，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)禁私自為患者復(fù)印病歷，或讓患者自行帶病歷外出復(fù)印。

5.2如患者需復(fù)印未歸檔病歷，必須提供證明材料， 到醫(yī)教科辦理相關(guān)手續(xù)后，由病區(qū)醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷與申請(qǐng)人共同到病案文印室復(fù)印，復(fù)印完后，醫(yī)護(hù)人員親自將病歷帶回病區(qū)，確保病歷不丟失。如有違反規(guī)定，擅自讓患者自己拿病歷回病房，要追究法律責(zé)任。

6病歷復(fù)印泄露患者隱私的環(huán)節(jié)

根據(jù)以上病歷復(fù)印管理制度，遵守病案復(fù)印的審查復(fù)印流程及可提供范圍，辦理病案復(fù)印，必須攜帶相關(guān)證件，這是為了保護(hù)患者隱私的要求[4]，由于醫(yī)院尚不具備鑒別證件真?zhèn)蔚哪芰?，一旦出現(xiàn)證件造假，將有可能造成患者隱私的泄露或醫(yī)院的損失，目前，唯一能夠做到的僅是給予有效證件的復(fù)印件按指紋存檔，以備需要時(shí)查證。

6.1代理人申請(qǐng)復(fù)印病歷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》代理人申請(qǐng)復(fù)印病案資料的，應(yīng)持患者身份證及代理人身份證原件、患者簽名及按指紋的委托書(shū)。代理人多數(shù)是患者比較親近的人，比如夫妻、父母，他們認(rèn)為復(fù)印病案資料合情合理，有些病案人員缺乏法律意識(shí)，在申請(qǐng)人審核過(guò)程中礙于情面，疏忽原則，這也是糾紛發(fā)生的隱患。因此我們把親屬代理人分為3級(jí)，一級(jí)為夫妻、成年子女、父母；二級(jí)為兄弟、姐妹、叔伯、姑姨；三級(jí)為其他親屬。對(duì)證件資料不全者，即使是親屬也一概不予復(fù)印。

6.2無(wú)患者委托授權(quán)的，希望復(fù)印病案資料的人或單位當(dāng)患者的病情、隱私與某一相關(guān)訴訟或者醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)理賠相關(guān)時(shí)，既有利益相關(guān)方時(shí)，病案管理人如對(duì)病歷復(fù)印申請(qǐng)人的資格審查不嚴(yán)，允許不符合申請(qǐng)條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司查詢患者住院信息，醫(yī)院工作人員違規(guī)查詢復(fù)印患者病案資料，最易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。為保護(hù)患者隱私，防止患者信息泄密，病案工作人員多數(shù)會(huì)堅(jiān)持原則[5]。

6.3對(duì)于臨床科研中病案資料的查閱，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》作出了相應(yīng)的規(guī)定，但是，對(duì)于有科研價(jià)值的患者病歷的復(fù)印以及科研論文中涉及患者隱私的部分并無(wú)具體相關(guān)規(guī)定；在實(shí)際工作中，醫(yī)師臨床科研對(duì)病案資料的使用包括了病歷的所有細(xì)節(jié)，在課題研究報(bào)告及鑒定資料中，需要體現(xiàn)資料的真實(shí)性、可查閱性，才能夠具備說(shuō)服力；遇臨床罕見(jiàn)病歷或特殊病例，醫(yī)師在撰寫(xiě)個(gè)案報(bào)告或病例分析時(shí)也應(yīng)遵循真實(shí)性原則，有時(shí)還會(huì)發(fā)表相應(yīng)圖片；雖然學(xué)術(shù)性文章均為專業(yè)人士所閱讀，但是以上均難免涉及到患者的隱私權(quán)問(wèn)題。

6.4未歸檔病歷復(fù)印導(dǎo)致患者隱私泄露《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第11條：凡在病區(qū)的病歷，如需要復(fù)印，責(zé)任到人，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核同意。在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成后，由病區(qū)醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷與申請(qǐng)人共同到文印室復(fù)印，復(fù)印后由醫(yī)護(hù)人員將病歷帶回病房，做好各項(xiàng)登記。避免病歷資料的丟失，保證病案作為法律證據(jù)的完整性；因此，住院患者尤其是外地的患者，住院期間或出院后病歷歸檔之前，如果要復(fù)印自己的病歷，程序是很繁瑣的，也是最易出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)，醫(yī)護(hù)人員需要專門騰出時(shí)間給患者辦理復(fù)印，甚至因?yàn)榕R床工作繁忙，而患者又急于回家，有時(shí)就讓患者自己拿著病歷到院外復(fù)印，這樣就容易丟失病案的相關(guān)信息。為避免工作中的瑕疵，我院規(guī)定原則上禁止復(fù)印未歸檔病歷，如確實(shí)需要，經(jīng)審核報(bào)批后僅可復(fù)印客觀內(nèi)容，如：MRI、CT、B超等特殊檢報(bào)告查單，化驗(yàn)單，病理報(bào)告單等。并堅(jiān)持反復(fù)與醫(yī)護(hù)人員溝通，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病歷復(fù)印的自我保護(hù)及患者隱私保護(hù)的法律意識(shí)。

7討論

一般來(lái)說(shuō)對(duì)于治療效果好、無(wú)并發(fā)癥的疾病，如不涉及對(duì)方，患者或家屬極少考慮復(fù)印病歷；對(duì)于病程長(zhǎng)的慢性疾病，患者或家屬出于對(duì)疾病的長(zhǎng)期關(guān)注，無(wú)論是否涉及對(duì)方，通常會(huì)考慮復(fù)印病歷；為了轉(zhuǎn)院治療時(shí)作參考，患者或家屬會(huì)考慮復(fù)印病歷；對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有異議時(shí)，患者或家屬通常會(huì)查詢復(fù)印病案；由于醫(yī)患之間醫(yī)學(xué)知識(shí)的顯著性差異，即所謂的\"信息不對(duì)稱\"，患者或家屬對(duì)一些療效差、預(yù)后不理想甚至病情突然惡化的患者，尤其是在短期內(nèi)死亡的，患者或家屬通常會(huì)設(shè)法通過(guò)病歷查找原因；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有異議的主要通過(guò)治療費(fèi)用清單即可解決，少數(shù)需要通過(guò)病歷進(jìn)行對(duì)照查找原因；如患者或家屬對(duì)于疾病治愈期望過(guò)高的，若預(yù)后不理想，醫(yī)療費(fèi)用大大超出患者或家屬預(yù)計(jì)水平的，如術(shù)前或?qū)嵤┲委熎溟g醫(yī)患溝通不夠，患者或家屬易產(chǎn)生異議，往往要求查詢病歷，希望找到獲取醫(yī)療補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。因此不論出于何種目的或需要，病案復(fù)印過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵守病案復(fù)印程序，自覺(jué)保護(hù)患者隱私?；颊叩碾[私權(quán)與病案管理關(guān)系密切，本質(zhì)上是患方與醫(yī)方的關(guān)系，在此關(guān)系中，患者處于弱勢(shì)的一方，當(dāng)前的中國(guó)社會(huì)，媒體對(duì)醫(yī)療行業(yè)層出不窮的負(fù)面報(bào)道，使得整個(gè)醫(yī)療環(huán)境變得異常惡劣，一方面是我們行業(yè)內(nèi)水平參差不齊，確實(shí)存在不夠完善的方面，另一方面，媒體也缺乏專業(yè)知識(shí)，存在夸張宣傳或不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱?bào)道，醫(yī)患信任缺失，醫(yī)患矛盾突出，因此，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)以《希波克拉底的誓言》時(shí)刻對(duì)照自己的行為，不以利益為前提，不為誘惑所動(dòng)搖，始終堅(jiān)守道德與法律的底線，為患者提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)方的社會(huì)責(zé)任感，這樣才能夠?yàn)檎麄€(gè)社會(huì)所認(rèn)可。

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編輯/哈濤