重視分析前質(zhì)量控制提高檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量

摘要：目的與臨床醫(yī)護(hù)人員合作，共同制定分析前質(zhì)量控制措施，為臨床診斷提供重要依據(jù)。方法建立分析前質(zhì)量控制措施，加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)人員合作，共同制定臨床檢驗(yàn)前操作規(guī)程及標(biāo)本采集和運(yùn)送的影響因素和對(duì)策。結(jié)果通過(guò)分析前質(zhì)量控制措施的建立和持續(xù)改進(jìn)，有效地提高檢驗(yàn)質(zhì)量。結(jié)論檢驗(yàn)人員和醫(yī)護(hù)人員必須學(xué)習(xí)、了解分析前質(zhì)量控制內(nèi)容，提高檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量，為臨床提供準(zhǔn)確、可靠的結(jié)果。

關(guān)鍵詞：分析前；檢驗(yàn)標(biāo)本；質(zhì)量控制

隨著醫(yī)學(xué)科技迅猛發(fā)展，臨床檢驗(yàn)正朝著自動(dòng)化、信息化、智能化、快速化、超微量、特異且高準(zhǔn)確度的方向發(fā)展，也要求檢驗(yàn)全過(guò)程必須做好質(zhì)量的控制，確保檢驗(yàn)品質(zhì)。而分析前的質(zhì)量控制又作為檢驗(yàn)整個(gè)過(guò)程的重中之重。因此，唯有規(guī)范且正確地收集和留取檢驗(yàn)樣本，盡可能減少對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有影響的相關(guān)因素，最大程度地保證檢驗(yàn)結(jié)果的高度準(zhǔn)確性，才能給臨床診斷、治療和預(yù)防提供準(zhǔn)確、客觀的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道， 實(shí)驗(yàn)誤差中60%~70% 來(lái)自分析前，而且分析前誤差是儀器﹑試劑、質(zhì)控品和標(biāo)準(zhǔn)品等再好無(wú)法解決的[1]。檢驗(yàn)質(zhì)量管理的核心是建立全面質(zhì)量控制（TQC），是指為保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性，對(duì)影響檢驗(yàn)結(jié)果可靠的各種因素及各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面質(zhì)量控制活動(dòng)。

1分析前檢驗(yàn)質(zhì)量管理

質(zhì)量管理是實(shí)驗(yàn)室管理的核心[2]。1999 年國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織專門組織專家制定了針對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)可方案， 即ISO/FDIS15189 《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理》方案，方案中增加了對(duì)分析前、后質(zhì)量的要求，相對(duì)更為使用于我國(guó)實(shí)驗(yàn)室臨床質(zhì)量管理的特殊要求指導(dǎo)性文件[3]。完整的檢驗(yàn)過(guò)程包含多個(gè)操作流程：醫(yī)生選擇相關(guān)項(xiàng)目-開(kāi)出申請(qǐng)單-病人準(zhǔn)備-標(biāo)本采集-標(biāo)本運(yùn)送-實(shí)驗(yàn)室接收并處理標(biāo)本-標(biāo)本分析測(cè)定-核實(shí)并確認(rèn)檢驗(yàn)結(jié)果-發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告單-臨床信息反饋-應(yīng)用報(bào)告診療。根據(jù)操作流程，可將檢驗(yàn)過(guò)程分為分析前、中、后三階段。其中，第一階段（分析前）涉及多個(gè)操作過(guò)程，主要包括：①臨床醫(yī)師應(yīng)掌握檢驗(yàn)中各項(xiàng)目的診斷原理及其臨床意義，與實(shí)驗(yàn)室人員不斷進(jìn)行信息交流，便于根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病史、體征正確選擇疾病的診斷和治療項(xiàng)目，及時(shí)了解實(shí)驗(yàn)診斷方法進(jìn)展與臨床意義；②護(hù)士應(yīng)熟悉各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)標(biāo)本要求，清除地了解患者在服用何種藥物或處于那種生理狀態(tài)時(shí)采集的標(biāo)本會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果；③護(hù)士應(yīng)了解標(biāo)本運(yùn)送需要的條件及確保條件的存在。來(lái)自臨床醫(yī)師和護(hù)士等各方面分析因素決定了是否可獲得反映患者真實(shí)病情的標(biāo)本，因此對(duì)分析前環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量管理是必須的。

2臨床科室在分析前檢驗(yàn)質(zhì)量管理中的作用

2．1臨床醫(yī)師在分析前檢驗(yàn)質(zhì)量管理中的作用 臨床醫(yī)師是患者診療方案的制訂人，從臨床實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇到檢驗(yàn)結(jié)果的合理應(yīng)用貫穿于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的流程始于臨床醫(yī)生的檢驗(yàn)申請(qǐng)，合理恰當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)申請(qǐng)是分析前檢驗(yàn)質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義和影響因素，選擇適合患者病情需要的檢驗(yàn)診斷項(xiàng)目，并指導(dǎo)正確的采集標(biāo)本，分析檢驗(yàn)結(jié)果，為疾病診療提供有效信息[4]。

2．1.1選擇正確的檢驗(yàn)項(xiàng)目 近年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)和循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起，為以往以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主的臨床醫(yī)學(xué)注入了新的活力。循證醫(yī)學(xué)就是準(zhǔn)確、合理地使用當(dāng)前最有效的臨床依據(jù)，對(duì)患者采取正確的醫(yī)護(hù)措施。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)要求檢驗(yàn)醫(yī)師不僅要向臨床醫(yī)師報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，解釋檢驗(yàn)項(xiàng)目的意義，而且要幫助他們選擇正確的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其組合，合理地利用實(shí)驗(yàn)室資源。這是因?yàn)橛袝r(shí)候臨床醫(yī)師并不一定熟悉這些新的診斷指標(biāo)，相反，過(guò)多的檢查會(huì)提供一些不必要的信息，從而干擾診斷和治療。要根據(jù)患者具體情況、發(fā)病時(shí)間、病情發(fā)展，以及檢驗(yàn)項(xiàng)目的特異性、敏感度來(lái)選擇必要檢驗(yàn)項(xiàng)目，使患者付出最低的費(fèi)用，獲得最高的檢驗(yàn)價(jià)值。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉自己使用的項(xiàng)目，不僅要了解它的意義，還要了解它的方法及適用范圍，以及采集要求和注意事項(xiàng)，加上實(shí)驗(yàn)室的合作，才能獲得一個(gè)準(zhǔn)確、滿意的結(jié)果。

2．1.2合適的標(biāo)本采集時(shí)間及正確的標(biāo)本采集方法 人體多數(shù)指標(biāo)在1 d之間、晝夜和季節(jié)交換時(shí)都會(huì)產(chǎn)生不同程度的變化。例如血清鐵、膽紅素在清晨相對(duì)較高，WBC在下午高于上午（1 d之內(nèi)可能相差1~2倍），血鈣在中午值最低，月經(jīng)前PLT會(huì)減低，而纖維蛋白原卻很高。因此，采集時(shí)間應(yīng)固定。血培養(yǎng)標(biāo)本則在患者未用抗生素前，發(fā)熱高峰時(shí)采集最好。血培養(yǎng)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果往往是由于患者入院前用了大量的廣譜抗菌素，抽血時(shí)間選擇不對(duì)，采血量不足，以及未采用專用的成人、小兒、樹脂培養(yǎng)瓶有關(guān)。

2.2臨床護(hù)士在分析前檢驗(yàn)質(zhì)量管理中的作用

2.2.1臨床護(hù)士在檢驗(yàn)申請(qǐng)中屬于執(zhí)行者，其在執(zhí)行醫(yī)囑、準(zhǔn)備申請(qǐng)單、采集標(biāo)本的過(guò)程中均有出現(xiàn)失誤、錯(cuò)誤的可能，從而對(duì)分析前的檢驗(yàn)質(zhì)量產(chǎn)生影響[7]。血液標(biāo)本室臨床中最常使用的一種檢驗(yàn)標(biāo)本，護(hù)士在采集過(guò)程中的操作不當(dāng)是影響其分析前檢驗(yàn)質(zhì)量的常見(jiàn)原因。靜脈輸液端胳臂嚴(yán)禁采血，禁止由輸液管抽血，使用止血帶會(huì)引起靜脈壓力變化對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果也有一定程度的影響，如長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)使AST、ALB、Ca2+、ALP得檢驗(yàn)結(jié)果升高。因此，在標(biāo)本采集過(guò)程中，應(yīng)盡量減少止血帶的使用時(shí)間，穿刺成功后應(yīng)立即松開(kāi)止血帶，在血液抽出后，根據(jù)患者檢驗(yàn)的不同項(xiàng)目，將標(biāo)本沿著管壁慢慢注入康寧官或干燥管內(nèi)?？鼓軕?yīng)顛倒5次左右，以免標(biāo)本中出現(xiàn)凝塊，抗凝劑使用的比例應(yīng)適當(dāng)。采血過(guò)程中不能產(chǎn)生氣泡， 否則可導(dǎo)致Fbg 和V 因子、VIII 因子變性，采血后瓶蓋不可取下，否則由于CO2散失，而致pH升高，可激活凝血系統(tǒng)。在抽血完成后做好嚴(yán)格的查對(duì)制度。

2．2.2患者準(zhǔn)備 執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士應(yīng)根據(jù)不同的檢驗(yàn)項(xiàng)目采集標(biāo)本，并與患者充分溝通，囑咐患者應(yīng)做何種準(zhǔn)備及怎樣配合，以保證采集到的標(biāo)本達(dá)到理想要求。部分檢測(cè)還要求臨床醫(yī)生配合，例如暫停服用可能干擾檢測(cè)結(jié)果的藥物等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)清除了解標(biāo)本采集前后對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果由影響的非病理因素，包括運(yùn)動(dòng)、采集時(shí)間、藥物、患者飲食等。知道患者積極配合并服從，注意患者心理變化，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行安慰、解釋和鼓勵(lì)，讓患者了解到采集正確標(biāo)本的意義，確保所采集的標(biāo)本可符合患者的實(shí)際病情。

2.2.3飲食 進(jìn)食會(huì)引起血液中大量化學(xué)成分發(fā)生變化，而大量的生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間通常是將空腹血測(cè)定作為基礎(chǔ)的。因此， 一些生化項(xiàng)目例如血脂、血糖、心肌酶譜的測(cè)定應(yīng)堅(jiān)持在禁食12 h后進(jìn)行空腹采血。高脂飲食會(huì)導(dǎo)致血脂大幅度提升， 高蛋白飲食會(huì)導(dǎo)致血中氮、尿酸、尿素升高。因此，患者在采血前一晚應(yīng)停止飲用任何濃茶、咖啡、飲料等， 更應(yīng)禁酒。

2．2.4運(yùn)動(dòng) 劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)加快機(jī)體中有氧及無(wú)氧代謝， 引起鈣、鈉、肝功能、鉀、腎功能的檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常。因此，于采血前向患者了解是否有劇烈運(yùn)動(dòng)，以免引起檢驗(yàn)結(jié)果異常，導(dǎo)致誤診。

2．2.5藥物 藥物對(duì)檢驗(yàn)可造成復(fù)雜影響。如：維生素C是一種對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果影響很大的藥物，它具有還原性，在血糖測(cè)定中對(duì)結(jié)果影響很大。可使AST、B IL、Cr、UA 結(jié)果升高，CHO、LDH、TG 結(jié)果降低。腎病患者多使用青霉素治療，注入的青霉素90%以上通過(guò)尿液排泄，而這些青霉素可干擾尿蛋白的檢查(干化學(xué)法出現(xiàn)假陰性)。

2.2.6標(biāo)本運(yùn)送 標(biāo)本在采集后應(yīng)盡可能最快的速度送檢，采集后的存放時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2 h，且應(yīng)封閉保存，避免其與空氣接觸。若無(wú)法及時(shí)送檢的應(yīng)保存于4℃冰箱內(nèi)，血液標(biāo)本應(yīng)置放在陰涼避光處，標(biāo)本在運(yùn)送過(guò)程中應(yīng)注意防止標(biāo)本蒸發(fā)、污染或外溢；對(duì)于有特殊要求的標(biāo)本應(yīng)按照其要求進(jìn)行運(yùn)送；滴蟲、精液、阿米巴的標(biāo)本應(yīng)注意保持溫度以保證其活力。運(yùn)送標(biāo)本負(fù)責(zé)人應(yīng)用醫(yī)院工作人員進(jìn)行，杜絕患者家屬送檢，檢驗(yàn)科也應(yīng)設(shè)有專人接收標(biāo)本。接收時(shí)應(yīng)檢查標(biāo)本是否達(dá)到要求，若標(biāo)本不合格則應(yīng)及時(shí)退回，囑其重新采集。同時(shí)說(shuō)明不合格原因，做好標(biāo)本的交接、拒收記錄、簽字。

3檢驗(yàn)科在加強(qiáng)分析前檢驗(yàn)質(zhì)量管理中的舉措

在臨床實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理體系中，質(zhì)量控制是保證檢驗(yàn)結(jié)果可靠的重要手段。分析前質(zhì)量控制階段是潛在影響因素最多、最難控制的環(huán)節(jié)。它貫穿于醫(yī)、護(hù)、技共同重視和密切配合的監(jiān)控過(guò)程中；因此，建立和健全分析前質(zhì)量保證體系，是實(shí)驗(yàn)室重要工作。工作中實(shí)驗(yàn)室、臨床科室和職能部門之間多溝通，減少誤會(huì)，提高工作質(zhì)量。有人認(rèn)為實(shí)驗(yàn)誤差是實(shí)驗(yàn)室工作人員的責(zé)任。因此，有必要和臨床醫(yī)師、護(hù)理人員共同了解并分析標(biāo)本采集的可能影響因素，將實(shí)驗(yàn)室和臨床科室作為一個(gè)整體考慮質(zhì)量管理控制措施，由于臨床人員的工作引起的非檢測(cè)因素導(dǎo)致誤差或錯(cuò)誤也時(shí)有發(fā)生，無(wú)論何種先進(jìn)儀器或檢測(cè)方法都難以彌補(bǔ)標(biāo)本采集不當(dāng)造成的失誤。國(guó)家衛(wèi)生部2006年制定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室臨床管理辦法，近年來(lái)國(guó)內(nèi)多數(shù)大型醫(yī)院檢驗(yàn)科都積極參加了美國(guó)病理家協(xié)會(huì)和ISO 15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理，及實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可體系的認(rèn)可及通過(guò)，其標(biāo)準(zhǔn)的操作程序中都包括了標(biāo)本采集相關(guān)文件及編寫要求。因此，由檢驗(yàn)科、護(hù)理部門、醫(yī)務(wù)科，有針對(duì)性和計(jì)劃的組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)新知識(shí)的講解、標(biāo)本采集原則和注意事項(xiàng)，共同制定、編寫適合于本醫(yī)院的標(biāo)本采集指南，加強(qiáng)臨床醫(yī)技合作，完善質(zhì)量控制，提高醫(yī)療檢驗(yàn)質(zhì)量。

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編輯/肖慧