淺談病案對外復(fù)印的管理

摘要：本文從病歷復(fù)印的主要人員和目的、病歷中涉及個人隱私的信息、病歷對外復(fù)印的管理、病歷的復(fù)印范圍、病案在病區(qū)的使用管理、病歷復(fù)印泄露患者隱私的環(huán)節(jié)等方面，對病歷對外復(fù)印的管理進行了探討，提出不論出于何種目的或需要，病案復(fù)印過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵守病案復(fù)印程序，自覺保護患者隱私。

關(guān)鍵詞：病案管理；病歷復(fù)??；隱私權(quán)

隱私權(quán)就是公民與公共利益無關(guān)的一切個人信息，個人領(lǐng)域不受他人侵?jǐn)_的權(quán)利。就病案管理來說，患者的私人信息，如家庭住址、工作單位、電話號碼、身份證號等不能被散播[1]。國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第十條指出部分病歷可以向患者提供復(fù)印，即病歷的公開；但是，病歷資料的使用者除了患者本人，還有其他利益相關(guān)方需要使用，如保險公司、律師、公檢法、交警部門等，怎么樣才能做到既維護了醫(yī)護人員的權(quán)益和知識產(chǎn)權(quán)，又滿足利益相關(guān)方知情權(quán)，同時保護患者的隱私，對病案管理部門是一項艱巨的任務(wù)。我院根據(jù)《條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，對病歷對外復(fù)印進行嚴(yán)格的管理，取得了較好的效果。

1病歷復(fù)印的主要對象和用途

1.1患者和其家屬主要用于了解自己的病情，或轉(zhuǎn)院到其他醫(yī)院時用做參考，申請辦理慢性病醫(yī)療保險，新農(nóng)合醫(yī)療保險報銷等。

1.2保險公司主要是查實患者住院的情況，核實被保人的各種信息是否真實。

1.3公、檢、法律師主要是調(diào)查取證。

1.4衛(wèi)生行政職能部門了解管轄區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生情況以便制定策略和指導(dǎo)工作。

1.5院內(nèi)醫(yī)護人員臨床科研及課題研究使用。

2病歷中涉及個人隱私的信息

2.1患者的個人基本信息重要的是患者的身份證號碼，家庭住址，工作單位，家庭固定電話，或聯(lián)系人電話等。

2.2患者的診治情況信息重要的部分是患者的治療費用、入院時間、出院時間、疾病診斷、治療效果，其中不乏一些主觀性的描述情況；其次是患者的家族史、過去史、婚姻生育史等；這部分的信息是患者隱私的核心內(nèi)容。

2.3患者的特殊檢查信息患者在伴有特殊疾病時尤為重要，如艾滋病、性病、傳染病、遺傳病，特殊檢查報告中的血液、血型、精液、白帶等檢查以及病理報告、組織體液培養(yǎng)結(jié)果等。

3病歷對外復(fù)印的管理

為維護病案的真實性、完整性與安全性，原則上禁止將病案借出復(fù)印，以免造成人為丟失、損壞、修改等。申請復(fù)印的人員或機構(gòu)必須提供有關(guān)證明材料]，到醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（處）辦理手續(xù)，審查合格后方可給予復(fù)印。我院對外復(fù)印采取了如下的管理措施。

3.1患者要求復(fù)印病案的，需提供患者的有效身份證。

3.2申請人為患者代理人的，應(yīng)提供患者及代理人的有效身份證明；申請人與代理人關(guān)系的法定證明材料（身份證、戶口本等）。

3.3申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)提供患者死亡證明及近親屬的有效身份證明（身份證、戶口本）。

3.4申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料。

3.5公檢法機關(guān)因辦理案件需要，應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明[2]。

3.6組織或行政介紹信可作為有效證明，但仍需要結(jié)合承辦人員的有效身份證明。

4病案復(fù)印的其它規(guī)定

4.1醫(yī)護人員不能利用職務(wù)之便，私自幫患者復(fù)印病歷。

4.2涉及醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方共同在場的情況下，才可復(fù)印封存病歷。

4.3耐心細(xì)致、公正合理地為所有使用者提供恰當(dāng)?shù)姆?wù)，平等對待，以和藹的態(tài)度答復(fù)使用者所提出的問題，對復(fù)印者的疑問及違反規(guī)定的不合理要求，給予耐心說明解釋，充分體現(xiàn)人性化服務(wù)[3]。

5未歸檔病歷的管理

5.1未歸檔的架上病歷，醫(yī)護人員嚴(yán)禁私自為患者復(fù)印病歷，或讓患者自行帶病歷外出復(fù)印。

5.2如患者需復(fù)印未歸檔病歷，必須提供證明材料， 到醫(yī)教科辦理相關(guān)手續(xù)后，由病區(qū)醫(yī)護人員攜帶病歷與申請人共同到病案文印室復(fù)印，復(fù)印完后，醫(yī)護人員親自將病歷帶回病區(qū)，確保病歷不丟失。如有違反規(guī)定，擅自讓患者自己拿病歷回病房，要追究法律責(zé)任。

6病歷復(fù)印泄露患者隱私的環(huán)節(jié)

根據(jù)以上病歷復(fù)印管理制度，遵守病案復(fù)印的審查復(fù)印流程及可提供范圍，辦理病案復(fù)印，必須攜帶相關(guān)證件，這是為了保護患者隱私的要求[4]，由于醫(yī)院尚不具備鑒別證件真?zhèn)蔚哪芰?，一旦出現(xiàn)證件造假，將有可能造成患者隱私的泄露或醫(yī)院的損失，目前，唯一能夠做到的僅是給予有效證件的復(fù)印件按指紋存檔，以備需要時查證。

6.1代理人申請復(fù)印病歷《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》代理人申請復(fù)印病案資料的，應(yīng)持患者身份證及代理人身份證原件、患者簽名及按指紋的委托書。代理人多數(shù)是患者比較親近的人，比如夫妻、父母，他們認(rèn)為復(fù)印病案資料合情合理，有些病案人員缺乏法律意識，在申請人審核過程中礙于情面，疏忽原則，這也是糾紛發(fā)生的隱患。因此我們把親屬代理人分為3級，一級為夫妻、成年子女、父母；二級為兄弟、姐妹、叔伯、姑姨；三級為其他親屬。對證件資料不全者，即使是親屬也一概不予復(fù)印。

6.2無患者委托授權(quán)的，希望復(fù)印病案資料的人或單位當(dāng)患者的病情、隱私與某一相關(guān)訴訟或者醫(yī)療商業(yè)保險理賠相關(guān)時，既有利益相關(guān)方時，病案管理人如對病歷復(fù)印申請人的資格審查不嚴(yán)，允許不符合申請條件的商業(yè)保險公司查詢患者住院信息，醫(yī)院工作人員違規(guī)查詢復(fù)印患者病案資料，最易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。為保護患者隱私，防止患者信息泄密，病案工作人員多數(shù)會堅持原則[5]。

6.3對于臨床科研中病案資料的查閱，《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》作出了相應(yīng)的規(guī)定，但是，對于有科研價值的患者病歷的復(fù)印以及科研論文中涉及患者隱私的部分并無具體相關(guān)規(guī)定；在實際工作中，醫(yī)師臨床科研對病案資料的使用包括了病歷的所有細(xì)節(jié)，在課題研究報告及鑒定資料中，需要體現(xiàn)資料的真實性、可查閱性，才能夠具備說服力；遇臨床罕見病歷或特殊病例，醫(yī)師在撰寫個案報告或病例分析時也應(yīng)遵循真實性原則，有時還會發(fā)表相應(yīng)圖片；雖然學(xué)術(shù)性文章均為專業(yè)人士所閱讀，但是以上均難免涉及到患者的隱私權(quán)問題。

6.4未歸檔病歷復(fù)印導(dǎo)致患者隱私泄露《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第11條：凡在病區(qū)的病歷，如需要復(fù)印，責(zé)任到人，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審核同意。在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成后，由病區(qū)醫(yī)護人員攜帶病歷與申請人共同到文印室復(fù)印，復(fù)印后由醫(yī)護人員將病歷帶回病房，做好各項登記。避免病歷資料的丟失，保證病案作為法律證據(jù)的完整性；因此，住院患者尤其是外地的患者，住院期間或出院后病歷歸檔之前，如果要復(fù)印自己的病歷，程序是很繁瑣的，也是最易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，醫(yī)護人員需要專門騰出時間給患者辦理復(fù)印，甚至因為臨床工作繁忙，而患者又急于回家，有時就讓患者自己拿著病歷到院外復(fù)印，這樣就容易丟失病案的相關(guān)信息。為避免工作中的瑕疵，我院規(guī)定原則上禁止復(fù)印未歸檔病歷，如確實需要，經(jīng)審核報批后僅可復(fù)印客觀內(nèi)容，如：MRI、CT、B超等特殊檢報告查單，化驗單，病理報告單等。并堅持反復(fù)與醫(yī)護人員溝通，增強醫(yī)護人員對于病歷復(fù)印的自我保護及患者隱私保護的法律意識。

7討論

一般來說對于治療效果好、無并發(fā)癥的疾病，如不涉及對方，患者或家屬極少考慮復(fù)印病歷；對于病程長的慢性疾病，患者或家屬出于對疾病的長期關(guān)注，無論是否涉及對方，通常會考慮復(fù)印病歷；為了轉(zhuǎn)院治療時作參考，患者或家屬會考慮復(fù)印病歷；對醫(yī)療質(zhì)量有異議時，患者或家屬通常會查詢復(fù)印病案；由于醫(yī)患之間醫(yī)學(xué)知識的顯著性差異，即所謂的\"信息不對稱\"，患者或家屬對一些療效差、預(yù)后不理想甚至病情突然惡化的患者，尤其是在短期內(nèi)死亡的，患者或家屬通常會設(shè)法通過病歷查找原因；對醫(yī)療費用有異議的主要通過治療費用清單即可解決，少數(shù)需要通過病歷進行對照查找原因；如患者或家屬對于疾病治愈期望過高的，若預(yù)后不理想，醫(yī)療費用大大超出患者或家屬預(yù)計水平的，如術(shù)前或?qū)嵤┲委熎溟g醫(yī)患溝通不夠，患者或家屬易產(chǎn)生異議，往往要求查詢病歷，希望找到獲取醫(yī)療補償?shù)囊罁?jù)。因此不論出于何種目的或需要，病案復(fù)印過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵守病案復(fù)印程序，自覺保護患者隱私。患者的隱私權(quán)與病案管理關(guān)系密切，本質(zhì)上是患方與醫(yī)方的關(guān)系，在此關(guān)系中，患者處于弱勢的一方，當(dāng)前的中國社會，媒體對醫(yī)療行業(yè)層出不窮的負(fù)面報道，使得整個醫(yī)療環(huán)境變得異常惡劣，一方面是我們行業(yè)內(nèi)水平參差不齊，確實存在不夠完善的方面，另一方面，媒體也缺乏專業(yè)知識，存在夸張宣傳或不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱蟮溃t(yī)患信任缺失，醫(yī)患矛盾突出，因此，醫(yī)者應(yīng)當(dāng)以《希波克拉底的誓言》時刻對照自己的行為，不以利益為前提，不為誘惑所動搖，始終堅守道德與法律的底線，為患者提供適宜的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)方的社會責(zé)任感，這樣才能夠為整個社會所認(rèn)可。

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[5]劉玉琦，田燾，徐志偉，等.病案復(fù)印申請材料留存方式的調(diào)查[J].中國病案，2012，13（5）:4.

編輯/哈濤