摘要:目的 提高醫(yī)療病歷書寫質(zhì)量。合格率要達(dá)到100%,優(yōu)良率要達(dá)到90%以上。方法 把全面開展病歷質(zhì)控前2個(gè)月和開展后2個(gè)月質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果 通過全面開展病歷質(zhì)控的一系列措施以后,病歷質(zhì)量有了很大的提高,杜絕了4級(jí)病歷,3級(jí)病歷也有顯著的減少,合格率、優(yōu)良率有顯著的提高。結(jié)論 提高病歷書寫質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛,為臨床、科研提供真實(shí)、準(zhǔn)確的原始資料。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療病歷;質(zhì)控;方法;措施;成效
病歷書寫是醫(yī)師工作的一種基本功,病歷質(zhì)量控制(下面簡(jiǎn)稱質(zhì)控)工作是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分,也是核心的部分。病歷是患者接受醫(yī)療救治的客觀記錄,它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法則和相關(guān)規(guī)章制度的框架下,保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性,并保證醫(yī)療行為的可追溯性[1]。
1資料與方法
1.1一般資料把全院在崗的62個(gè)住院醫(yī)師作為研究對(duì)象,其中主任醫(yī)師7人,副主任醫(yī)師18人,主治醫(yī)師21人,醫(yī)師16人。
1.1.1質(zhì)控點(diǎn)
1.1.1.1及時(shí)性、時(shí)限性入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)在患者入院24h內(nèi)完成;24h出入院記錄、24h入院死亡記錄應(yīng)在患者出院、死亡24h內(nèi)完成。首次病程記錄,應(yīng)在患者入院8h內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫,D型病例上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在入院后12h內(nèi)完成、、、等等一些有時(shí)間規(guī)定的項(xiàng)目。
1.1.1.2規(guī)范性病歷資料是否完整,是否符合規(guī)定,(湖南省衛(wèi)生廳2010年7月出版的病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn))特別是電子病歷,是否有粘貼錯(cuò)誤(姓名、性別、年齡、診斷、癥狀、體征)體格檢查是否露項(xiàng),前后是否矛盾等等。
1.1.1.3準(zhǔn)確性各項(xiàng)核心制度是否落實(shí),三級(jí)醫(yī)師查房制度完成情況,3d內(nèi)確診率,抗生素的使用,中藥的使用率。符合臨床路徑的患者是否走了路徑,優(yōu)勢(shì)病種是否按程序在做,等等。
1.1.1.4質(zhì)量性上級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情況,有無內(nèi)涵,鑒別診斷是否合理、突出重點(diǎn)。各種檢驗(yàn)的陽性指標(biāo)病志是否有記錄和分析。
1.1.2質(zhì)控方法
1.1.2.1環(huán)節(jié)質(zhì)控上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查:院質(zhì)控專干每月分上、中、下旬抽查在架病歷40%,重點(diǎn)是查及時(shí)性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性。
1.1.2.2終末病歷-三級(jí)質(zhì)控三級(jí)質(zhì)控:一級(jí):管床醫(yī)生自控。二極: 科質(zhì)控員、上級(jí)醫(yī)師、科主任科控。三級(jí):院質(zhì)控專干實(shí)行院控。
1.2全面開展病歷質(zhì)控活動(dòng)的主要措施
1.2.1完善病歷三級(jí)質(zhì)控,措施落實(shí)到位。
1.2.2全院開展質(zhì)控講座請(qǐng)本院質(zhì)控科長(zhǎng)或外院的質(zhì)控專家來院講課。
1.2.3重點(diǎn)科室重點(diǎn)質(zhì)控,每周抽一個(gè)下午到一個(gè)科室,質(zhì)控專干隨機(jī)抽查每個(gè)管床醫(yī)生的一份在架病歷,針對(duì)問題當(dāng)面講解、及時(shí)糾正。參加人員有分管業(yè)務(wù)的付院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、院質(zhì)控專干、科主任及全科所有的醫(yī)師和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員。
1.2.4個(gè)別溝通質(zhì)控專干環(huán)控時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)找醫(yī)師溝通、或電腦留言,24~48h復(fù)查。
1.2.5全院病歷質(zhì)控的結(jié)果,參與科室績(jī)效評(píng)分,實(shí)行獎(jiǎng)懲制度,并與科主任、科質(zhì)控員的職務(wù)津貼掛鉤。每月質(zhì)控專干把各科室質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上和醫(yī)院質(zhì)量分析會(huì)上公開, 使科主任、院領(lǐng)導(dǎo)更加重視。
1.2.6全院開展病歷知識(shí)考試,全院管床醫(yī)師參加。加強(qiáng)醫(yī)師的崗前培訓(xùn),病歷書寫考試要過關(guān)才能上崗。
1.2.7每個(gè)科室自己每月要召開病歷質(zhì)量分析會(huì),并有書面記錄可查。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)所采用的方法所有計(jì)算資料均采用χ2檢驗(yàn),一切數(shù)據(jù)都是由SPSS14.0進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是以P<0.05。
2結(jié)果
介于病歷在醫(yī)療活動(dòng)中扮演的重要角色。2013年5月我院開始全面病歷質(zhì)量,從院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科到所以在職的醫(yī)師均參加。通過6個(gè)月的努力病歷質(zhì)量有了顯著的提高。下面我就活動(dòng)開展之前2013年3、4月和活動(dòng)開展之后2013年11、12月質(zhì)控情況介紹見表1、表2。
3討論
由上可見,通過二組表格數(shù)據(jù)對(duì)比,不難看出,在加強(qiáng)醫(yī)療病歷質(zhì)控以后,病歷質(zhì)量有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。消滅了4級(jí)病歷,減少了3級(jí)病歷,合格率、優(yōu)良率均有提高。P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不僅提高了醫(yī)師病歷書寫能力,還提高了醫(yī)師工作思維方式、醫(yī)學(xué)理論知識(shí),養(yǎng)成良好的工作方式,打好扎實(shí)的基本功。加強(qiáng)了法律意識(shí),跟患者或患者家屬更好的溝通,減少了醫(yī)療糾紛。也為臨床科研、醫(yī)療糾紛提供了原始、真實(shí)的資料。達(dá)到了預(yù)期的目的。病歷質(zhì)控工作要常抓不懈,窮無止境,病歷質(zhì)控人人參與、個(gè)個(gè)有責(zé)。
參考文獻(xiàn):
[1]湖南省衛(wèi)生廳編.《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》[M].湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2010.
編輯/哈濤