公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建與實(shí)證評(píng)價(jià)分析

摘要：目的 構(gòu)建科學(xué)合理的公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并對(duì)現(xiàn)行公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行公益性評(píng)價(jià)。方法 采取德?tīng)柗品?gòu)建公立醫(yī)院公益性三級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，采取調(diào)查研究法獲取評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，應(yīng)用TOPSIS法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 12家公立醫(yī)院的公益性評(píng)價(jià)指數(shù)在0.1502~0.5706，其中公益性評(píng)價(jià)指數(shù)高的醫(yī)院主要在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療救助、參與公共衛(wèi)生服務(wù)等方面做的比較好，公益性評(píng)價(jià)指數(shù)比較低的醫(yī)院主要是在醫(yī)療支援、患者滿意度等方面做的不好。結(jié)論 公立醫(yī)院的公益性評(píng)價(jià)指數(shù)都不高，需要強(qiáng)化公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任。

關(guān)鍵詞：TOPSIS；公立醫(yī)院；公益性

The Evaluation Index System Construction and Empirical Analysis of the Public Welfare on Public Hospital

YAO Zhong-jin

(School of Health Vocational Technology，Guangzhou Medical University，Guangzhou 510180，Guangdong，China)

Abstract：ObjectiveTo construct the scientific and reasonable evaluation index system of the public welfareand do the public evaluation for the current public hospital medical service. MethodsTo contruct evaluation index system of the public welfare through Delphy method， obtain evaluation data through the investigation method and analyze the data through application of TOPSIS method. ResultsThe evaluation index of 12 public hospital isbetween 0.1502 and 0.5706. The public hospitals with higher welfare evaluation index do better in the quality of medical service， medical assistance and participating in the public health service. The publichospitals with lower evaluation index do not good in the medical support， patient satisfaction. ConclusionPublic evaluation index of public hospitals is not high. It is necessary to strengthen the social responsibility of public hospital.

Key words：TOPSIS;Public hospital;Public welfare

目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大致可分為兩類，即非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩大類，其中非營(yíng)利性以公立醫(yī)院為主，營(yíng)利性以私立醫(yī)院為主。從醫(yī)療衛(wèi)生資源的擁有量來(lái)看，公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的主體，承擔(dān)著大部分的醫(yī)療責(zé)任。因此，本文選擇大型公立醫(yī)院作為公益性評(píng)價(jià)的研究對(duì)象，有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體效能的改善。

1公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)的必要性分析

1.1公立醫(yī)院公益性的本質(zhì)決定了必須對(duì)公益性進(jìn)行評(píng)價(jià)從理論上來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院區(qū)別于私立醫(yī)院的地方在于公立醫(yī)院履行了公共服務(wù)職能，如提供了滿足人民群眾需求的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，還給予社會(huì)弱勢(shì)群體必要的醫(yī)療救助，承擔(dān)了醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研，處置突發(fā)性各類公共衛(wèi)生事件，對(duì)社會(huì)上各類突發(fā)性事件給予必要的醫(yī)療救助等，這些是私立醫(yī)院無(wú)法有效做到的。公立醫(yī)院要提高運(yùn)行效率，以公共服務(wù)最大化的原則提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這就需要有一個(gè)科學(xué)合理的公益性測(cè)量評(píng)價(jià)體系來(lái)對(duì)公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行評(píng)價(jià)測(cè)量。

1.2公立醫(yī)院公益性淡化迫切要求對(duì)公益性進(jìn)行評(píng)價(jià)公立醫(yī)院要堅(jiān)持公益性已經(jīng)是共識(shí)，之所以一再的強(qiáng)調(diào)其公益性，原因是公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)違背了其公益性本質(zhì)是客觀的現(xiàn)實(shí)，而且這種情況目前受到社會(huì)公眾的充分關(guān)注。在20世紀(jì)80年代以前，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于社會(huì)福利事業(yè)中的一種，醫(yī)療開(kāi)支全部由政府投入，醫(yī)療費(fèi)用低廉，目標(biāo)是改善人民群眾的身體健康，但其缺點(diǎn)是醫(yī)務(wù)人員的待遇較低，醫(yī)療服務(wù)的積極性較低，運(yùn)行服務(wù)的效率也隨之減低，制約了醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。自20世紀(jì)80年代新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理也逐步市場(chǎng)化，其醫(yī)療服務(wù)效率不斷得到提升，技術(shù)水平也大大提高，但由于市場(chǎng)主體的逐利性本質(zhì)使得\"看病難\"和\"看病貴\"問(wèn)題越發(fā)凸顯，醫(yī)院在追求自身的經(jīng)濟(jì)利益時(shí)忽視了社會(huì)效率，最終的結(jié)果就是公立醫(yī)院的公益性日益淡化。當(dāng)然，公立醫(yī)院公益性淡化的原因很多，也較為復(fù)雜。但及早建立起科學(xué)有效的公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)體系有利于客觀認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院的公益性。

1.3科學(xué)完善的公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的缺乏要求建立有效的公益性評(píng)價(jià)體系建立科學(xué)完善的公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，有利于科學(xué)評(píng)價(jià)公立醫(yī)院的公益性和強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性。目前學(xué)術(shù)界對(duì)公立醫(yī)院的公益性評(píng)價(jià)研究還處于探索階段，已有的研究主要集中在公立醫(yī)院績(jī)效考核方面，其中較少有從公立醫(yī)院公益性角度單獨(dú)考核公立醫(yī)院的本質(zhì)。如鄭大喜從公立醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)功能角度來(lái)建立公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)，具體包括醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、效率、均次費(fèi)用和社會(huì)滿意度等5個(gè)大的方面[1]。張文斌等對(duì)湖北省6家公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行了調(diào)查研究，具體內(nèi)容包括履行開(kāi)展健康教育、疾病防治等公共衛(wèi)生職能；承擔(dān)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)；積極開(kāi)展支農(nóng)、支邊、支援社區(qū)(\"三支\")和援外等指令性醫(yī)療任務(wù)等[2]。趙明等建立一個(gè)公立醫(yī)院公益性測(cè)量體系，并以浙江省部分公立醫(yī)院為樣本，對(duì)可能影響公益性的相關(guān)因素進(jìn)行逐步回歸分析后，得出公益性在醫(yī)院績(jī)效體系中的反映[3]。董云萍等建立了7個(gè)一級(jí)指標(biāo)和18個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系，并對(duì)湖北省7家公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)[4]。鄒婧睿等采用單層隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)武漢市的三級(jí)和二級(jí)綜合醫(yī)院公益性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，選擇了180名醫(yī)護(hù)人員和130例住院患者進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果分析認(rèn)為醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)療救助和醫(yī)學(xué)科研教育比較能夠體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性[5]。

以上學(xué)者從不同的角度從我國(guó)公立醫(yī)院的公益性評(píng)價(jià)進(jìn)行了探索研究，并歸納出了公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)行了實(shí)踐研究。但在對(duì)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行選取和確定時(shí)，大多數(shù)學(xué)者對(duì)公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)的合理性、科學(xué)性以及適宜性等考慮不夠多，更多的是考慮評(píng)價(jià)指標(biāo)的可操作性和可測(cè)量性，這一定程度上降低了評(píng)價(jià)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，另外缺乏對(duì)公立醫(yī)院如何持續(xù)性地履行其公益性職能做出相應(yīng)的研究。

2公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立

通過(guò)文獻(xiàn)研究，從評(píng)價(jià)指標(biāo)的合理性、科學(xué)性以及適宜性等角度出發(fā)，初步確定了公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)的一、二、三級(jí)指標(biāo)。為更加科學(xué)合理的確定公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，本研究采用德?tīng)柗品?，主要是依?jù)有關(guān)程序，通過(guò)匿名征求意見(jiàn)的方式，收集各方意見(jiàn)。德?tīng)柗品ㄒ髮＜业倪x擇要有廣泛性、代表性和權(quán)威性，本研究據(jù)此要求，最終確定了21名在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具有較高認(rèn)識(shí)水平的專家進(jìn)行專題咨詢，其中衛(wèi)生行政部門管理者、公立醫(yī)院高層管理者、醫(yī)療衛(wèi)生管理研究專家學(xué)者等各有7人參與咨詢。為保證本次咨詢結(jié)果的科學(xué)性，選擇的專家均具有碩士以上學(xué)位或高級(jí)職稱，工作年限均在8年以上。本研究將咨詢的問(wèn)卷通過(guò)郵件或直接送達(dá)的方式給各個(gè)咨詢專家，然后對(duì)專家的意見(jiàn)進(jìn)行匯總，并根據(jù)匯總后的意見(jiàn)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修訂，再次發(fā)給各個(gè)咨詢專家，經(jīng)過(guò)多次反饋和修訂，最終得出趨于一致的結(jié)論。

將初步確定的指標(biāo)體系設(shè)計(jì)成問(wèn)卷發(fā)給21位專家，將回收的問(wèn)卷結(jié)果輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出專家對(duì)各指標(biāo)的支持率。根據(jù)第一輪專家咨詢的情況，刪除了一些支持率低的指標(biāo)，并對(duì)類似的指標(biāo)項(xiàng)目進(jìn)行的整合，并將修改后的指標(biāo)體系發(fā)給專家，將回收的問(wèn)卷結(jié)果輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)第二輪專家咨詢結(jié)果，刪除了一些支持率低的指標(biāo)，對(duì)類似的指標(biāo)項(xiàng)目進(jìn)行的整合，并將修改后的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系與專家溝通，最終確定公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。見(jiàn)表1。

3公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)的過(guò)程

本研究對(duì)公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)采取TOPSIS（Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution ）基本原理，通過(guò)檢測(cè)評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)解、最劣解的距離來(lái)進(jìn)行排序，若評(píng)價(jià)對(duì)象最靠近最優(yōu)解同時(shí)又最遠(yuǎn)離最劣解，則為最好；若評(píng)價(jià)對(duì)象最遠(yuǎn)離最優(yōu)解同時(shí)又最靠近最劣解，則為最差。其中最優(yōu)解的各指標(biāo)值都達(dá)到各評(píng)價(jià)指標(biāo)的最優(yōu)值。在前期研究中，通過(guò)專家咨詢方式總結(jié)出公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)的指標(biāo)，包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)及25個(gè)三級(jí)指標(biāo)，分別為以下方面。

效率性：醫(yī)療服務(wù)數(shù)量（年門急診人次-A1、年住院人次-A2、），醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（治療的有效率-A3、病死率-A4、再次就診率-A5），醫(yī)療資源利用效率（病床使用率-A6、患者平均住院天數(shù)-A7、大型醫(yī)療設(shè)備檢查使用率-A8），醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（人均門急診費(fèi)用-A9、人均住院費(fèi)用-A10）。

公平性：患者知情度（病情知情度-A11、醫(yī)療價(jià)格知情度-A12），籌資公平（政府補(bǔ)助占醫(yī)院收入比例-A13、醫(yī)保支付占醫(yī)院收入比例-A14），社會(huì)公眾感覺(jué)公平（感覺(jué)就診機(jī)會(huì)公平-A15、感覺(jué)費(fèi)用支付公平-A16）。

社會(huì)效益：健康促進(jìn)（年參與公共衛(wèi)生項(xiàng)目的覆蓋人數(shù)-A17、年參與健康宣教次數(shù)-A18），醫(yī)療支援與救助（年參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件救援人數(shù)-A19、年免費(fèi)醫(yī)療救助次數(shù)-A20、年減免醫(yī)療費(fèi)用受益人數(shù)-A21、支援邊疆或援外醫(yī)療等指令性任務(wù)次數(shù)-A22、年接受醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修人數(shù)-A23），社會(huì)滿意度（門急診患者滿意度-A24、住院患者滿意度-A25）。

第1步：根據(jù)以上分類指標(biāo)建立問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)抽樣的12家公立醫(yī)院發(fā)放公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)的調(diào)查問(wèn)卷表，問(wèn)卷全部被收回，收集原始數(shù)據(jù)；

第2步：歸一化原始數(shù)據(jù)，建立矩陣。

第3步：根據(jù)歸一化矩陣確定最優(yōu)解和最劣解。

其中Z表示評(píng)價(jià)醫(yī)院在第j個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的最大值，Z則表示評(píng)價(jià)醫(yī)院在第j個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的最小值。

第4步：計(jì)算各評(píng)價(jià)指標(biāo)值與最優(yōu)解之間的距離D及最劣解之間的距離D。

上述公式中W 表示為第j個(gè)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，若各個(gè)指標(biāo)權(quán)重相等，則W =1

第5步：計(jì)算各評(píng)價(jià)指標(biāo)值與最優(yōu)解及最劣解的相對(duì)接近程度C ，即公益性指標(biāo)評(píng)價(jià)值數(shù)。

C 為公立醫(yī)院公益性指標(biāo)評(píng)價(jià)指數(shù)，其取值為[0，1]， C 值越接近1，表明評(píng)價(jià)對(duì)象越接近最優(yōu)解（理想狀態(tài)），C 值越接近0，表明評(píng)價(jià)對(duì)象越接近最劣解。

第6步：根據(jù)公益性指標(biāo)評(píng)價(jià)指數(shù)C 對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)院的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)劣排序。

根據(jù)以上評(píng)價(jià)方法和步驟，本研究根據(jù)公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的一、二、三級(jí)指標(biāo)問(wèn)卷調(diào)查得出的數(shù)據(jù)，采用TOPSIS分析法計(jì)算各公立醫(yī)院公益性指標(biāo)評(píng)價(jià)指數(shù)，見(jiàn)表2。

4公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)結(jié)果的分析

本研究與其他公立醫(yī)院公益性評(píng)價(jià)存在不同的地方，①建立了三級(jí)指標(biāo)體系，且評(píng)價(jià)指標(biāo)量比較大，使得評(píng)價(jià)結(jié)果更加合理；②選擇了12家公立醫(yī)院，多于同類研究的樣本，使得評(píng)價(jià)結(jié)果更加科學(xué)。之所以采取TOPSIS方法，主要是此方法適用于對(duì)多評(píng)價(jià)指標(biāo)和大樣本的評(píng)價(jià)，能充分利用原始數(shù)據(jù)，定量的分析能夠定性的反映出評(píng)價(jià)對(duì)象的優(yōu)劣程度，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的排序，更能直觀的反映出評(píng)價(jià)對(duì)象間的差距。

12家公立醫(yī)院的公益性評(píng)價(jià)指數(shù)在0.1502~0.5706，其中公益性評(píng)價(jià)指數(shù)高的醫(yī)院主要在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療救助、參與公共衛(wèi)生服務(wù)等方面做的比較好，公益性評(píng)價(jià)指數(shù)比較低的醫(yī)院主要是在醫(yī)療支援、患者滿意度等方面做的不好，另外就是由于政府補(bǔ)助不足而導(dǎo)致醫(yī)院缺乏參與公共衛(wèi)生服務(wù)的動(dòng)力。從總體上來(lái)看，12家公立醫(yī)院的公益性評(píng)價(jià)指數(shù)都不高，但從這個(gè)評(píng)價(jià)結(jié)果中可以找出公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)，有利于有針對(duì)性開(kāi)展醫(yī)院治理變革，提高公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)能力。此外，還要根據(jù)以上評(píng)價(jià)的具體情況，進(jìn)一步分析公立醫(yī)院公益性淡化的主要原因，為構(gòu)建科學(xué)合理的公立醫(yī)院治理模式提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

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編輯/哈濤