魚骨圖分析法在醫(yī)院職業(yè)暴露防護中的應用及效果評價

摘要：目的闡述某醫(yī)院使用魚骨圖法對醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護進行管理的過程，并通過歷年數據變化趨勢進行效果評價，為同行單位提供參考和借鑒。方法使用原因型魚骨圖法對某醫(yī)院在職業(yè)暴露防護管理中存在的問題進行分析。結果魚骨圖法可針對職業(yè)暴露防護管理的當前問題理清思路，尋找根本原因，為擬定改進措施提供思路。結論正確運用魚骨圖分析法，可使管理思維更加條理和系統(tǒng)，有助于分析和解決問題。

關鍵詞：魚骨圖；根本原因分析法；職業(yè)暴露

The Application of in the Hospital Occupational Exposure Management and the Effect Evaluation

QIU Yue-quan，FENG Hong，HUANG Hai-yan

(Mianyang City People's Hospital，Mianyang 621000，Sichuan，China)

Abstract：ObjectiveFishbone diagram was used to explore the risk factors of medical personnel's occupational exposure protection in some hospital. The process of the analysis was elaborated in this paper， simultaneously with the effect evaluation through the historical data trends. We hope this paper can provide a reference for the peer unit. MethodsThe reason type of fishbone diagram was applied in this paper， analyzing the problems of hospital's occupation exposure management. ResultsIt was found that using the fishbone diagram will help to solidify thoughts， explore the root cause of current problem in the occupational exposure management， and provide ideas for improvement measures. ConclusionThe correct use of fishbone analysis can help to think more orderly， systematic， and solve the problems more quickly and effectively.

Key words：Fishbone diagram；Root cause analysis；Occupation exposure

魚骨圖是一種發(fā)現問題\"根本原因\"的一種分析方法，又被稱為\"因果圖\"或\"石川圖\"，是一種幫助使用者發(fā)現、分析和解決問題根本原因的分析工具，具有簡便實用、深入直觀的特點。某醫(yī)院在醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護管理上，通過運用魚骨圖對存在問題進行分析、改進和追蹤，取得了較好效果?，F將醫(yī)院應用理論指導實踐的過程及其效果闡述成文，分享使用方法和經驗，供各兄弟單位參考，以實現經驗共享，相互學習和可持續(xù)改進的目的。

1資料與方法

1.1職業(yè)暴露危險因素的魚骨圖分析 在醫(yī)療機構中，醫(yī)務人員面對各種高危因素，職業(yè)暴露防護管理的重要性不言而喻，尤其是對HCV、HBV、HIV感染者的血液體液的暴露，易給醫(yī)護人員造成緊張和恐懼心理[1]。目前，對醫(yī)務人員職業(yè)暴露進行影響因素分析的研究較多，既往研究多采用純文字敘述的方法進行分析[2-3]，本文在前述研究的基礎上，結合醫(yī)院實際工作，采用魚骨圖分析方法對醫(yī)務人員職業(yè)暴露的危險因素進行闡述，分析結果參見下圖。

圖1 魚骨圖1

如圖所示，醫(yī)務人員職業(yè)暴露的危險因素主要包括\"生物/感染性危險因素\"、\"化學藥物損傷\"、\"物理性損傷\"和 \"社會心理因素\"四個方面。其中，接觸患者血液、體液和分泌物等這類生物因素又是醫(yī)務人員最為直接、普遍和常見的職業(yè)暴露途徑，其他研究結果也顯示，生物因素是職業(yè)暴露中最主要因素。

要對醫(yī)務人員職業(yè)暴露進行科學有效的管理，需要\"用數據說話\"，通過對職業(yè)暴露相關數據信息的搜集、整理和分析，用以發(fā)現、分析問題、提出對策解決問題、落實改進意見，并對改進措施進行效果評價。上述利用數據進行醫(yī)院質量管理的思路符合新一輪等級醫(yī)院評審對醫(yī)院管理模式\"從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理\" 的要求。然而，利用數據進行管理是建立在數據完整、準確、及時的基礎上，要通過數據對醫(yī)務人員職業(yè)暴露進行科學有效管理，醫(yī)務人員在發(fā)生職業(yè)暴露后按要求及時上報是基礎前提，需引起重視。

1.2針對主要問題的魚骨圖分析 2009年全年醫(yī)院職業(yè)暴露數為35例，從我院職能部門、醫(yī)護人員訪談中獲知，醫(yī)院全年的職業(yè)暴露實際發(fā)生數應當高于上報數，存在漏報情況。并且，其他研究顯示，醫(yī)療機構醫(yī)務人員的職業(yè)暴露率約為70%~80%[4-5]，我院數據遠低于該水平。完整準確的數據是科學有效管理的基礎，管理者可以通過數據發(fā)現、分析問題，從中找出主要問題，并有針對性的提出改進措施，進行實施、反饋和評價。因此，針對當時存在的漏報問題，“提高數據準確性，降低職業(yè)暴露漏報率”便成為是我院職業(yè)暴露管理的重要基礎工作。下面，筆者將對我院使用魚骨圖法進行分析、解決問題的過程進行闡述，并對實施情況進行效果評價。

采用原因型魚骨圖對\"職業(yè)暴露產生漏報情況的原因\"的分析結果，用以尋找主要原因，并提出相應改進措施，見圖2。

圖2 魚骨圖2

2結果

魚骨圖分析結果顯示，醫(yī)務人員對職業(yè)暴露的認知程度，制度流程的規(guī)范合理程度，臨床科室與相關職能部門的監(jiān)管力度和溝通效果，以及全科、全院對職業(yè)暴露認知的整體氛圍都是可能造成漏報的影響因素。針對漏報現象，進一步找出主要原因并提出改進措施，下文將著重對人員認知因素進行闡述。

通過魚骨圖分析與調查訪談相結合進行分析，人員認知具體分析為：①認識缺位-不知。有醫(yī)務人員，尤其是護理人員職業(yè)暴露的防護意識欠缺，對工作中的危險因素認識不足，誤認為\"被針頭、利器\"刺傷是常事、小事、無大礙；還有人員有自認倒霉的心理；甚至有實習人員因擔心被批評的膽怯心理隱瞞不報。上述認識缺位在其他醫(yī)療機構中也較為普遍[6-7]。②知識欠缺-不會。醫(yī)務人員對職業(yè)暴露相關防護知識的掌握不充分、不到位，尤其是在護工、實習人員中更為薄弱，其他研究中也有類似報道[8]。③知行分離-不做。個別醫(yī)務人員雖對職業(yè)暴露有正確的理論知識，但因覺得麻煩等原因導致\"有知行分離\"的現象，這歸根到底還是認識不到位的體現。

根據上述分析結果，我院采取措施對職業(yè)暴露管理中存在的漏報問題進行整改，改進措施包括：①提高醫(yī)務人員職業(yè)防護認知。加強自身防護是減少職業(yè)暴露的根本所在，我院通過院科兩級培訓和考核，不斷強化醫(yī)務人員對職業(yè)暴露潛在危害的認知和正確防護知識的掌握，規(guī)范其上報行為；②進一步完善職業(yè)暴露防護和報告相關制度，使制度流程進一步規(guī)范合理且更有操作性；③加強院科兩級在職業(yè)暴露及上報方面的管理，加強科室、部門間的溝通協調，營造良好氛圍，完善\"執(zhí)行、監(jiān)督、反饋和可持續(xù)性改進\"的PDCA循環(huán)；④制定并完善職業(yè)暴露防護保障體系，對醫(yī)務人員進行定期體檢并建立健康檔案等措施。

3討論

3.1魚骨圖法的使用效果評價 通過根本原因分析-魚骨圖法的運用，該醫(yī)院在醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護管理中取得較好效果，下面通過近年來職業(yè)暴露上報數的變化來體現成效。

該醫(yī)院在2009~2013年的職業(yè)暴露數變化情況，見圖3，反映了該醫(yī)院在近幾年職業(yè)暴露防護管理上的歷程，也是醫(yī)院將根本原因分析方法（魚骨圖）運用到醫(yī)療管理、并取得效果的實踐過程。下面將這個變化發(fā)展的過程歸納為\"認識不足\"、\"認識提高\"、\"鞏固加強\"、\"效果初顯\"四個階段，現結合數據變化對這4個階段概括如下。

3.1.1\"認識不足\"階段 早期（2011年之前），該醫(yī)院醫(yī)務人員對職業(yè)暴露（例如針刺傷）認識不到位、重視不足，易發(fā)生\"未按要求上報\"的情況，從而導致上報數低于實際發(fā)生數。該現象可以從圖1中2009~2010年職業(yè)暴露上報數處于低水平得到反映。

3.1.2\"認識提高\"階段 2010~2011年，醫(yī)院職能部門和各相關科室通過培訓指導、加強監(jiān)管，提高了醫(yī)務人員對職業(yè)暴露潛在危害及其上報重要性的正確認識，職業(yè)暴露上報數大幅提高，漏報情況減少。當然，也不排除因醫(yī)務人員數量增加或實際發(fā)生數增加所導致的數量變化。

3.1.3\"鞏固加強\"階段 2012年在2011年基礎上有所增加，提示職業(yè)暴露發(fā)生數的報送情況較為準確完整；同樣不排除因醫(yī)務人員數量增加或實際發(fā)生數增加所導致的數量變化。

3.1.4\"效果初顯\"階段 2013年數據較前期有所下降，數據提示，通過落實改進措施，加強職業(yè)暴露的培訓和監(jiān)管，職業(yè)暴露發(fā)生數有所下降，醫(yī)院的職業(yè)暴露防護管理成效初步顯露。

圖3 職業(yè)暴露上報數

3.2下一步工作方向 如前所述，通過使用魚骨圖對我院醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護的管理工作取得了一定成效，但在醫(yī)院感染和職業(yè)暴露整體形勢仍然嚴峻的情況下，我院職業(yè)暴露防護工作仍然任道重遠。

在職業(yè)暴露防護管理上，我院在繼續(xù)鞏固前期成果的基礎上，將進一步對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)進行強化管理，加強對發(fā)生職業(yè)暴露人員的追蹤調查力度，例如手術室、產房等，規(guī)范醫(yī)療護理操作，減少職業(yè)暴露發(fā)生。此外，針對可能發(fā)生職業(yè)暴露的新領域（如護工、實習人員）、新環(huán)節(jié)（如病案科人員在裝訂病案過程中被訂書釘、剪刀的扎傷）進行擴大管理。

綜上所述，魚骨圖分析方法可以幫助使用者針對當前問題理清思路，系統(tǒng)全面考慮問題，找出原因并提出改進措施，是有效的質量管理工具之一。

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編輯/張燕