兒科臨床教學實踐中使用病例教學的法律問題

摘要：兒科臨床教學中要用病例來完成理論和實踐的結合，在使用病例完成兒科教學任務的過程中，要樹立依法應用病例完成教學任務的觀念是社會發(fā)展的必然，本文從兒科臨床教學實踐中使用病例教學的法律依據、病例教學與患者的權利及兒科臨床教學實踐中依法實施病例教學的幾個方式三個方面進行闡述，以期使兒科臨床課教師和醫(yī)學生樹立依法行醫(yī)觀念，避免發(fā)生侵權行為，防止醫(yī)患矛盾發(fā)生。

關鍵詞：兒科；臨床；教學實踐；法律

臨床醫(yī)學專業(yè)的臨床教學實踐工作需要患者來幫助完成教學任務，這些被用來協助臨床教學任務完成的患者通常被叫做病例。這種以教學為目的之病例教學是醫(yī)學教育的基本內容；是將理論知識轉化為實踐經驗的重要途徑；更是培養(yǎng)兒科醫(yī)師不可缺少的環(huán)節(jié)。長期以來我國醫(yī)學教育一直沿用這種教學模式，也得到了社會和患者的理解和認可。近年來，隨著市場經濟體制的建立與完善；公民法律意識的增強；個人權益的重視；獨生子女越來越多。人們對醫(yī)療服務的質量和內容有了更高的要求，患方不愿意協助教學，不愿意成為教學\"標本\"的情況在教學醫(yī)院屢見不鮮。我們應該從市場經濟體制和法律的角度上，重新審視病例教學制度，醫(yī)院和醫(yī)務人員要關心患者的權益，認真對待兒科臨床實踐中的法律問題，并在兒科臨床教學中重視對學生進行法律觀念滲透，樹立依法行醫(yī)的觀念。

1兒科使用病例教學的法律依據

我國的公立醫(yī)療機構，特別是醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院是一種公益性為主的福利性衛(wèi)生機構，這是憲法的規(guī)定。其特征不僅表現在其具有救死扶傷、治病救人的法定義務，而且還具有類似科研機構的教學功能。衛(wèi)生部頒布的《全國醫(yī)院工作條例》第二條規(guī)定：\"醫(yī)院必須以醫(yī)療工作為中心，在提高醫(yī)療質量的基礎上，保證教學和科研任務的完成，并不斷提高教學質量和科研水平\"；第十七條規(guī)定：\"醫(yī)院要在保證醫(yī)療質量、完成醫(yī)療任務的基礎上，積極承擔高、中等醫(yī)藥院校學生臨床教學和畢業(yè)實習、以及在職人員進修培訓任務。\"由此可見，\"醫(yī)療、教學和科研\(zhòng)"是醫(yī)院的三大法定義務。要完成好教學任務，根據醫(yī)學教育的規(guī)律和經驗，在臨床教學過程中選擇一些癥狀典型的患者采集病史、體格檢查、教學觀摩等方式是中外教學醫(yī)院的\"不成文的慣例。\"兒科教學中使用病例，既是教學的需要也有法律的依據。

2病例教學與患者的權利

雖然法律規(guī)定了醫(yī)院在教學中能夠使用病例，但并未要求患者必須服從醫(yī)院成為教學病例。更沒有要求患者為了醫(yī)院的教學而無條件地放棄自身的權利?；純鹤鳛椴±?，配合醫(yī)院完成教學任務的行為則構成行政（教育）法律關系，法律關系的主體是醫(yī)院和學校、行政主管部門以及接受培訓的人員，并不包括患者。患者作為病例出現在該法律關系中常常淪為完成行政（教學）任務的手段，在這種意義上講，患者的地位與醫(yī)療教學儀器類似，變成了該法律關系中的客體。這顯然侵犯了患者作為有生命的自然人的基本權益。是對\"人\"的社會價值和自身價值的嚴重侵犯。是法理上的沖突。

醫(yī)院能否在教學中利用患兒作為病例和幫助教學，這在我國法律中并無明確規(guī)定。但首先應重視和保護患兒的權利，兒科臨床病例教學中涉及患兒的具體權利主要有：

2.1人身權人身權是指與公民人身不可分離而又沒有直接經濟內容的權益。

在兒科病例教學中的人身權保護，關系到患兒的生命權、身體權和健康權。醫(yī)院不能只考慮教學的需要，不管患兒的健康是否許可，而發(fā)生一些侵犯患兒人身權的違法行為。比如遇到一個典型陽性體征的患兒，觀摩、體查次數太多而影響其休息，不利于康復；發(fā)生醫(yī)源性感染，患上新的疾病等。

2.2健康權是指自然人保持身體機能正常和維護健康利益的權利。大多數的監(jiān)護人不愿意其小孩被當做臨床教學病例，主要是來自于兩個方面的障礙：①監(jiān)護人不懂醫(yī)，不了解臨床教學病例的意義，不知道醫(yī)學教育、醫(yī)師培養(yǎng)的方式；②主要擔心接觸患兒的醫(yī)學生太多，有損健康。既不利于患兒原有疾病的康復，還可能造成新的傷害。當我們在教學中需要某個患兒作為病例時，如果沒有如實的向患兒和家屬告知，不事先征得患者監(jiān)護人的同意，或者在患者提出異議時以種種理由，甚至態(tài)度強硬地要求患者配合，這對于患病求醫(yī)的患者來說無異于一種精神上的強制。首先違反了民法的自愿原則，等于強迫患者犧牲其健康權。在病例教學中如果發(fā)生意外，或者出現了患者認為的損害結果。醫(yī)方將會面臨醫(yī)療糾紛官司。

2.3隱私權隱私權是指公民依法享有的私人信息不被非法刺探、搜集和公開、私人生活安寧不被非法侵擾的獨立的人格權。按照民法理論，公民的身體尤其是身體的隱秘部位，屬于公民的領域，是公民的個人隱私，未經許可任何其他人不得偷看、檢查公民身體。有關隱私權保護的規(guī)定散見于衛(wèi)生法律之中。

監(jiān)護人不愿意其小孩被當做臨床教學病例，從隱私方面考慮主要是：①患兒的疾病、身體殘疾等隱私被醫(yī)護人員以外的人知道或被隨意擴散，對小孩今后的成長不利；②未經同意便被當做醫(yī)療教學的\"實驗品\"。面對眾多醫(yī)學生，裸露隱私部位、公開個人信息。將原本屬于醫(yī)生和患者之間的單獨交流變成了公開的教學，使患兒在無奈中把自己的隱私展示給了更多的人，不能接受。

患者到醫(yī)院求醫(yī)的目的是為了治病，為了治病，就需要暴露一些平時我們不會在陌生環(huán)境下暴露的\"隱私\"。還得向醫(yī)生如實交代一些可能連親屬也不告知的秘密。這可以看成是患者將隱私權讓位于生命健康權，行使隱私支配權。即使這樣，醫(yī)師介入患兒的隱私，其合法與違法之間的間隙也非常狹窄，一般認為只能與治療有關。而病例教學，能否介入患者隱私，其合法性還在爭論，我國法律沒有明確的規(guī)定。病例教學中的隱私權糾紛在法庭上屢有發(fā)生。更要求醫(yī)院在病例教學中注意患兒隱私的保護，有時盡管得到了患兒和其監(jiān)護人的同意，作為教學病例也不應當不注意語言和環(huán)境，不能偏離傳遞醫(yī)學知識的本旨。在病例中取得的資料如果用在公益或者其他用途如科普展覽或醫(yī)學書刊上則有可能構成侵權?？傊荒軘U大隱私權的傳播范圍。醫(yī)院在安排臨床教學時有義務以一種敏感的、負責的態(tài)度去關注患兒的隱私權保護。

2.4未成年人保護兒科病例都是14歲以下的兒童，也是我國法律重點保護的未成年人范圍?！吨腥A人民共和國未成年人保護法》第四十六條規(guī)定：\"未成年人合法權益受到侵害時，被侵害人或其監(jiān)護人有權要求有關主管部門處理，或者依法向人民法院提起訴訟。第四十七條規(guī)定：\"侵害未成年人的合法權益，對其造成財產損失或者其他損失的，應當依法賠償或者承擔其他民事責任。\"這就要求我們在針對兒科臨床教學病例中，比成年病例更加注重其權益的保護。不僅僅要保護其身體健康，更要注意保護其心理健康。有時盡管其監(jiān)護人同意了，也不能不管患兒的害怕、恐懼等情緒強行為之。使其心里受到創(chuàng)傷，影響生長發(fā)育。

3兒科臨床教學實踐中對病例進行法律保護的幾個方式

醫(yī)患關系中的醫(yī)患雙方的權利、義務不僅是法學關注的問題，更是醫(yī)學社會學中的重要課題。醫(yī)學的發(fā)展也逐步摒棄了患者在醫(yī)患關系中是完全被動的、完全被動承受醫(yī)療者行為的觀念，更加注重患者人身權利的保護。在兒科臨床教學實踐中也應該采取較好的方式來維護患兒的權利：

3.1教學醫(yī)院和醫(yī)療教學科研機構的附屬醫(yī)院，應當在就診前明確告知患者或者監(jiān)護人，其性質是教學醫(yī)院或附屬醫(yī)院，負有教學、科研的任務，患者在就診時應協助醫(yī)院完成其任務，患者有權選擇是否到該院就診。西方發(fā)達國家的實習醫(yī)院規(guī)定的特別嚴格，一個患者進入這家醫(yī)院以后，首先被告知這是實習醫(yī)院，你得承擔一些因為實習醫(yī)院所帶來的一些義務，如果同意就治療，如果不同意就建議轉院。同時對實習大夫在實習過程中，比如說實習人數的限制；實習方式的選擇；如何保護患者的權利等都有一個明確的規(guī)定。

3.2制定教學計劃時，充分考慮教學病例的權益和要求，選擇合適的病例。在選擇時遵循有利無害原則、公正原則、知情同意原則和自主原則

3.3在進行病例教學前，必須將教學內容、操作方式、學生數量、潛在的危害、應急保護措施等事先明確告知，并且要經過患者及監(jiān)護人的同意方可。不能采取欺騙、強迫的方式，更不能以患兒的治療權將受到影響來脅迫。

3.4給予必要的補償，更符合市場經濟的要求。按照等價有償的民法精神，從醫(yī)院來講培養(yǎng)學生是收取了學費的，患者為他提供了醫(yī)療教學的服務，應該得到報酬，醫(yī)院也可以采用優(yōu)先提供治療、減免費用等條件與教學病例簽署互惠協議來獲得教學病例。

總之，兒科臨床教學實踐中，應保護好作為患兒的權利，明確患兒在協助醫(yī)院完成教學任務的同時，享有人身權、健康權、知情同意權、選擇權和得到報酬等權益。依法保護\"兒科教學病例\"的權益是醫(yī)院和醫(yī)務人員的責任。

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編輯/王海靜