正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待肝硬化腹水

李增烈

一旦被確診為肝硬化，往往給患者帶來(lái)巨大的心理壓力，如果再出現(xiàn)腹水，無(wú)異于“雪上加霜”，甚至使病人出現(xiàn)絕望的情緒?？茖W(xué)地解析這些問(wèn)題，能使患者及其親屬建立起與疾病長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的信心，掌握治療的主動(dòng)權(quán)。

如何知道有了腹水

健康人的腹腔里有大約50亳升液體，它們像潤(rùn)滑劑一樣，潤(rùn)滑腸管的蠕動(dòng)。如果因?yàn)楦鞣N原因，腹腔內(nèi)的液體超過(guò)了200毫升，就稱為腹水。

產(chǎn)生腹水的原因很多，其中以肝硬化最常見(jiàn)。少量腹水時(shí)患者可無(wú)任何癥狀。中等量以上的腹水時(shí)患者會(huì)感到腹脹，有時(shí)伴有全身水腫，或無(wú)原因的體重增加，腹部膨脹。如腹水被細(xì)菌感染，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹部按壓時(shí)疼痛。

診病時(shí)，醫(yī)生常用轉(zhuǎn)換臥位的方法加上叩診來(lái)判斷有無(wú)腹水，但是當(dāng)腹水量小于2?000毫升時(shí)，用這種方法不易查出。采用B超檢查有無(wú)腹水，既客觀準(zhǔn)確又無(wú)痛苦，只要有300毫升左右的腹水便可查出。CT檢查比B超優(yōu)越，可以判斷腹水的密度和均勻程度，但是檢查起來(lái)比較復(fù)雜，花費(fèi)也大，不宜作為常規(guī)或首選的檢查項(xiàng)目。

出現(xiàn)腹水意味著什么

肝硬化后出現(xiàn)腹水，反映肝功能不佳。腹水會(huì)帶來(lái)一些復(fù)雜甚至嚴(yán)重的問(wèn)題，如上消化道出血，同時(shí)給腹腔內(nèi)細(xì)菌繁殖感染提供了條件。大量腹水可造成呼吸困難，腎功能衰竭（肝腎綜合征）無(wú)尿，處理不當(dāng)可造成體內(nèi)電解質(zhì)、酸平衡紊亂，甚至肝性腦?。ǜ位杳裕?。

肝硬化病人出現(xiàn)腹水雖然是一個(gè)重要的病情變化，但并不等于就到了絕癥階段。不少臨床病例的治療經(jīng)過(guò)說(shuō)明，只要治療合理，病人和醫(yī)生密切配合，腹水是可以明顯減少或完全消失的，患者不必過(guò)分悲觀。

病人該怎樣配合治療

首先，有幾個(gè)使肝功急劇惡化的“陷阱”必須避開。一是喝酒;二是過(guò)多地服藥;三是各種感染;四是精神與體力的過(guò)勞;五是營(yíng)養(yǎng)過(guò)度。

已經(jīng)出現(xiàn)了腹水的病人必須絕對(duì)臥床，因?yàn)榕P床能改善肝、腎的血液供應(yīng)，減輕擴(kuò)血管物質(zhì)的擴(kuò)張血管作用。有些輕癥腹水只要臥床和限制鹽的攝入，就可達(dá)到利尿的效果。

患者要學(xué)會(huì)自己記錄水出入量（飲水量與尿量），可用醫(yī)院的輸液瓶和廣口罐頭瓶（用膠布標(biāo)上刻度）代替量杯，以準(zhǔn)確觀察利尿的效果。

病人配合的關(guān)鍵問(wèn)題也是難點(diǎn)問(wèn)題，是限制鈉鹽的攝入。這里的鈉鹽不僅是指食鹽，也包括醬油、咸菜、辣醬、味精等，而且許多食物、藥物中均含有一定量的鈉鹽。一般認(rèn)為，少量到中量腹水用低鹽飲食;中等或大量腹水限鈉在1克以下;頑固性腹水用無(wú)鹽飲食。低鹽飲食要求每天進(jìn)食的鈉鹽在2克以下，無(wú)鹽飲食應(yīng)在0.5克以下。一般不限制飲水量，血鈉低時(shí)應(yīng)限制進(jìn)水（包括流質(zhì)飲食量）在1?500毫升或以下。限制鈉鹽時(shí)，只能用醋或糖來(lái)調(diào)味，雖然可能影響食欲，但應(yīng)努力克服。順便提一句，市售代鹽品中仍含有相當(dāng)量的氯化鈉，不能代鹽。

醫(yī)生怎么治療腹水

使用利尿劑??對(duì)于多數(shù)患者，一般以口服排鈉、保鉀利尿劑作為長(zhǎng)期治療基礎(chǔ)，藥物有螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶，個(gè)人敏感程度差異很大，應(yīng)從小劑量開始。根據(jù)需要，可間斷、交替使用呋塞米（速尿）、氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）、利尿酸鈉等，后三者使用時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀。中藥利尿也有良效。口服利尿劑無(wú)效者，可采用腹腔內(nèi)注射利尿劑，常用呋塞米（速尿）、多巴胺等。利尿效果常受腹水多少的影響。

腹水回輸??可達(dá)到減少腹水和利用腹水蛋白質(zhì)與某些抗體的雙重效果，可分為濃縮后回輸與直接回輸兩大類，后者更適用于基層醫(yī)療單位，需要一定的設(shè)備。

放腹水同時(shí)滴注血漿擴(kuò)容劑??這一方法改變了過(guò)去不能放腹水的治療觀點(diǎn)。新近研究發(fā)現(xiàn)，在大量放腹水的同時(shí)輸注血漿擴(kuò)容劑，對(duì)全身及腎臟血流動(dòng)力學(xué)并無(wú)重大不利影響。滴注白蛋白價(jià)錢昂貴，可用中分子右旋糖酐-70代替，用量要合適。

不論采用何種方法，都應(yīng)穩(wěn)步進(jìn)行，不宜操之過(guò)急，否則有欲速則不達(dá)之虞。也可綜合或交替使用以上方法。

預(yù)防腹水再度出現(xiàn)

不少病人的腹水往往出現(xiàn)在上消化道出血之后。因此，有效預(yù)防上消化道出血，是行之有效的辦法，包括口服藥物（心得安、漢防己甲素等）、內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張硬化療法（對(duì)有出血史者）或套扎等。臨床實(shí)踐證明，各種降低門脈壓的手術(shù)，也可防止、延緩腹水的再出現(xiàn)。endprint