胃腸道間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移合并肝膿腫1 例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張蓓蓓，金世柱

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院綜合內(nèi)科，黑龍江哈爾濱150040;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科

病例 患者，男，56 歲，既往有2 型糖尿病病史15 年，目前規(guī)律皮下注射胰島素，自述空腹血糖維持在7 mmol/L 左右。2007 年11 月因“活動(dòng)后心悸氣短1 月余”于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科就診，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣性心臟病并接受冠脈支架置入術(shù)。術(shù)后患者心悸氣短無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于2008 年1月再次入院，行腹部CT 發(fā)現(xiàn)胃腸道間質(zhì)瘤(GISTs)病灶，腫瘤直徑約16 cm，至腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)患者僅自述偶有反酸癥狀，行根治性胃大部切除術(shù)后患者恢復(fù)良好。

患者術(shù)后6 個(gè)月彩超復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝多發(fā)轉(zhuǎn)移灶(3 個(gè)，最大直徑2 cm)，遂自服中藥(具體藥物名稱(chēng)及劑量不詳);9 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)肝較大轉(zhuǎn)移灶直徑增至5 cm，改為服用伊馬替尼400 mg/d;6 個(gè)月后肝較大轉(zhuǎn)移灶縮小至3 cm。服用伊馬替尼18 個(gè)月后腫瘤直徑再次增大，遂調(diào)整伊馬替尼劑量為600 mg/d。2012年針對(duì)進(jìn)展的3 處肝轉(zhuǎn)移病灶于外院進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞(hepatic artery embolization，HAE)及射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)治療，并穿刺取轉(zhuǎn)移灶病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移瘤。術(shù)后2 處較小病灶未再進(jìn)展，1 處較大病灶復(fù)查仍有血供，遂于2013 年7月于外院接受無(wú)水酒精注射(percutaneous ethanol injection，PEI)及RFA 治療?；颊? 年來(lái)服用伊馬替尼除出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降(具體數(shù)值不詳)、水腫、皮膚變白等相關(guān)藥物副作用外無(wú)明顯不適。術(shù)后2 個(gè)月患者因“皮膚鞏膜黃染40 余日”入哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科治療，行腹部彩超及肝CT 發(fā)現(xiàn)高位膽管梗阻，慢性膽囊炎，肝內(nèi)多發(fā)實(shí)性腫塊且較大腫塊可見(jiàn)血流信號(hào)(見(jiàn)圖1A ～B)，并接受“內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+括約肌切開(kāi)+膽道擴(kuò)張+膽道支架引流術(shù)”(2 枚直徑8.5 Fr 長(zhǎng)15 cm 的波科塑料支架)。

患者出院后1 周出現(xiàn)右上腹痛、高熱(體溫最高40 ℃)、寒戰(zhàn)，自行至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素(具體藥物及劑量欠詳)治療半月無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，再次入院治療。入院血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.9×109/L;肝功示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶111 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62 U/L，γ-谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶1 034 U/L，堿性磷酸酶356 U/L，總膽紅素93 μmol/L，直接膽紅素90.4 μmol/L，白蛋白27.1 g/L;肝CT 可見(jiàn)較大轉(zhuǎn)移灶內(nèi)液平(見(jiàn)圖1C ～D)，考慮為肝膿腫并超聲定位引導(dǎo)下穿刺引流膿腫灶。術(shù)后穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯氏菌，血培養(yǎng)為鮑曼氏不動(dòng)桿菌。應(yīng)用敏感抗生素后患者體溫逐漸下降，復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2 ×109/L，腹部彩超膿腔不可見(jiàn)，另兩處轉(zhuǎn)移灶無(wú)明顯變化。穿刺引流術(shù)后每日引流袋內(nèi)可見(jiàn)絮狀顆粒狀褐色壞死組織及膿液，3 ～5 d 后轉(zhuǎn)為10 ～20 ml/d 墨綠色膽汁，并每日甲硝唑及生理鹽水沖洗，患者體溫維持于37 ℃左右。術(shù)后18 d 沿引流管注入泛影葡胺未見(jiàn)膽管與膿腔相通，引流液轉(zhuǎn)為黃褐色液體并逐漸減少，1 個(gè)月后引流管拔除。

討論 胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是一類(lèi)具有潛在惡性的腫瘤，好發(fā)于胃(50% ～60%)、小腸(20% ～25%)、結(jié)直腸、食管(0 ～6%)，腸系膜及腹膜后等罕見(jiàn)［1］，原發(fā)灶以胃部預(yù)后較好［2］。約50%患者發(fā)現(xiàn)時(shí)病灶已轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶在切除術(shù)后約50%發(fā)生轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位可見(jiàn)于肝臟、腹腔，而軟組織、肺、胸膜及淋巴結(jié)罕有報(bào)道。GISTs 患者以上腹部不適、腹部腫塊、上消化道出血及腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)。因病灶中心易出血、壞死及囊性變，CT 可見(jiàn)腫瘤多呈混雜密度的實(shí)性腫塊，部分病灶實(shí)性腫塊中心尚可見(jiàn)氣體及瘤壁鈣化［1］。組織學(xué)上GISTs 腫瘤細(xì)胞分為梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞混合形態(tài)，因GISTs 臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡及手術(shù)治療無(wú)明顯特征，免疫組化標(biāo)記如CD117、CD34［3］、DOG1［4］及Kit、PDGFRA［5］基因突變對(duì)GISTs 診斷及預(yù)后尤為重要。GISTs原發(fā)灶以局部切除為首要治療方式，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，無(wú)需進(jìn)行常規(guī)淋巴結(jié)清掃。目前GISTs 仍需接受綜合治療，包括手術(shù)、生物靶向治療及介入治療、放療等手段。自2001 年Joensuu等［6］首次報(bào)道應(yīng)用酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼(Gleevec，Novartis)治療GISTs 廣泛轉(zhuǎn)移的患者至今，伊馬替尼的臨床療效已經(jīng)獲得了廣泛認(rèn)可。一線(xiàn)生物靶向治療藥物伊馬替尼及二線(xiàn)藥物舒尼替尼的應(yīng)用［7］使得GISTs 患者5 年生存率明顯延長(zhǎng)。

圖1 患者肝CT 平掃 A ～B:2013 年9 月26 日第1 次入院肝CT，可見(jiàn)肝右葉巨大實(shí)性占位，最大病灶7.6 cm×6.5 cm，密度不均勻，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張;C ～D:2013 年11 月1 日第2 次復(fù)查結(jié)果，可見(jiàn)肝內(nèi)類(lèi)圓形混雜密度影，伴液平，大小約8.0 cm×6.7 cm，肝左葉可見(jiàn)膽管支架，胃內(nèi)可見(jiàn)吻合釘，右側(cè)胸腔積液、腹腔積液Fig 1 CT scan of the liver tissue A ～B:the huge solid mass (7.6 cm×6.5 cm)with inhomogeneous density in the right lobe of the liver and intrahepatic bile duct dilatation in the left lobe of the liver tissue on September 26th，2013;C ～D:the same mass (8.0 cm×6.7 cm)with mixed density and fluid level diffusion，biliary stents in the left lobe of the liver tissue，surgical staples in the stomach，right pleural effusion and ascites on November 1th，2013

從起病情況看，該患者2005 年體檢胃鏡至2008 年確診GISTs 時(shí)，腫瘤已增大至16 cm，期間患者僅有輕微上腹不適感，主要以“活動(dòng)后心悸氣短1 個(gè)月”為主訴于心內(nèi)科行冠脈支架介入治療，但上述癥狀改善不明顯，進(jìn)一步行CT 檢查得以證實(shí)胃脾之間巨大占位。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，GISTs 可起源于胃各層結(jié)構(gòu)，且較大的腫瘤易向腔外生長(zhǎng)，因此在一段時(shí)間內(nèi)無(wú)特征性報(bào)警癥狀。出現(xiàn)活動(dòng)后心悸氣短為腫瘤已侵及至胃黏膜出現(xiàn)潰瘍糜爛慢性失血導(dǎo)致貧血所致。根據(jù)Joensuu［8］對(duì)NIH 所作的GISTs 危險(xiǎn)度分析及中國(guó)治療共識(shí)(2008 年版)［3］可知患者為高危風(fēng)險(xiǎn)組，惡性可能極大，極易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，術(shù)后即應(yīng)開(kāi)始伊馬替尼輔助治療，但該患者肝轉(zhuǎn)移后仍未采取有效治療，導(dǎo)致病情明顯進(jìn)展。

GISTs 診斷主要依靠大體病理學(xué)、病理組織學(xué)及免疫組化結(jié)果做出診斷。病理診斷標(biāo)記中，CD117(陽(yáng)性率約95%)、CD34(陽(yáng)性率約70%)診斷價(jià)值較大，而對(duì)CD117 陰性(5%)患者推薦DOG1(陽(yáng)性率87% ～97.8%，CD117 陰性表達(dá)時(shí)陽(yáng)性率可達(dá)36%)［9］，或nestin 及PDGFRA 檢測(cè)，并可利用分子生物學(xué)c-kit 和PDGFRA 基因突變輔助診斷［3］。檢測(cè)基因突變的位點(diǎn)至少應(yīng)包括c-kit 基因第11、9、13 和17 號(hào)外顯子以及PDGFRA 基因第12 和18 號(hào)外顯子，c-kit 基因第11 號(hào)外顯子或第9 號(hào)外顯子突變率約65% ～85%。該患者免疫組化顯示CD117(見(jiàn)圖2A)、CD34(見(jiàn)圖2B)表達(dá)均陽(yáng)性，并向平滑肌瘤分化(見(jiàn)圖2C，文獻(xiàn)報(bào)道約30% GISTs 腫瘤組織SMA 陽(yáng)性表達(dá)，且呈局灶性表達(dá)，圖2D ～E 為陰性對(duì)照，圖2F 為HE 染色對(duì)照)，核分裂象＞10/50 HFP，高危惡性潛能，但沒(méi)有對(duì)基因表達(dá)進(jìn)一步檢測(cè)［10］，如能開(kāi)展相關(guān)基因輔助診斷對(duì)患者預(yù)后可有進(jìn)一步幫助。

GISTs 的首次治療極為重要?；颊咴l(fā)病灶為位于胃內(nèi)的孤立病灶，但根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)度分級(jí)，腫瘤直徑＞10 cm，核分裂象＞10/50 HFP，已屬于高危組，可視作惡性腫瘤，且瘤體質(zhì)脆，易發(fā)生瘤內(nèi)出血或壞死，如術(shù)前及術(shù)中出現(xiàn)瘤體破裂和術(shù)中播散，將加重腫瘤危險(xiǎn)度。參照《胃腸道間質(zhì)瘤診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［11］患者原發(fā)灶所進(jìn)行的局部切除術(shù)適用于大部分GISTs患者，因GISTs 在黏膜內(nèi)擴(kuò)散局限，切緣離病灶2 cm 即達(dá)到陰性切緣，能滿(mǎn)足R0 切除的要求，且盡量避免全胃切除。GISTs很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，考慮該患者病變?yōu)楦呶＝M，在術(shù)中對(duì)病灶進(jìn)行了冰凍活檢?；颊咝g(shù)后病理回報(bào)腫物兩端切緣及胃周淋巴結(jié)(3 個(gè))均陰性。但患者經(jīng)根治性胃大部切除術(shù)后6 個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移也印證了原發(fā)灶的高危表現(xiàn)。

圖2 患者GISTs 腫瘤組織免疫組化及HE 染色結(jié)果(400 ×) A:CD117 陽(yáng)性;B:CD34 陽(yáng)性;C:SMA 弱陽(yáng)性;D:Desmin 陰性;E:S-100 陰性;F:HE 染色Fig 2 Immunohistochemical and HE staining of GISTs (400 ×) A:the positive expression of CD117;B:the positive expression of CD34;C:part of the expression of SMA;D:the negative expression of Desmin;E:the negative expression of S-100;F:HE staining

目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)對(duì)中高危組患者術(shù)后伊馬替尼輔助治療(400 mg/d)可提高無(wú)復(fù)發(fā)生存率。如單灶性病變估計(jì)需全胃切除者還需先行新輔助治療。該患者服用伊馬替尼最初6 個(gè)月肝轉(zhuǎn)移較大瘤灶從5 cm 縮小至3 cm，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明患者對(duì)伊馬替尼反應(yīng)良好。但患者按400 mg/d 服用18 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，隨之改為600 mg/d 口服，這可能是出現(xiàn)了繼發(fā)耐藥。對(duì)于耐藥原因，需考慮患者是否按正確劑量服藥、是否為外顯子9 突變或發(fā)生二次突變等因素有關(guān)(如可以耐受可直接用800 mg/d 即400 mg，2 次/d)［11］。該患者服用伊馬替尼不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為水腫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，皮膚變白，余無(wú)明顯不耐受，因此對(duì)于該患者長(zhǎng)期服用伊馬替尼仍然是進(jìn)展期首選治療方法。但對(duì)于進(jìn)展期不可切除GISTs 患者是否增加伊馬替尼劑量似乎也存在爭(zhēng)議［12］。

患者自2008 年切除胃脾間巨大GISTs 至今已有5 年余，經(jīng)過(guò)伊馬替尼及肝臟介入手術(shù)、內(nèi)科膽管支架綜合治療，生存期明顯延長(zhǎng)。但患者屬于局部進(jìn)展［13］狀態(tài)，尚需思考以下幾點(diǎn):(1)對(duì)于高危惡性GIST 患者，原發(fā)灶伊馬替尼靶向治療時(shí)間延長(zhǎng)能明顯增加患者5 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率［14］，而這種獲益建立在患者c-kit 外顯子11 突變和PDGFRA 非D842V 突變基礎(chǔ)上，大多數(shù)PDGFRA 突變的患者也預(yù)后良好，而c-kit 外顯子11 缺失突變(特別是密碼子557.558 缺失)和c-kit 外顯子9 突變的患者預(yù)后不佳，且如對(duì)于PDGFRA 外顯子18D842V、c-kit 外顯子13 和17、SDHB 等存在伊馬替尼原發(fā)耐藥突變的患者，不應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前治療;(2)GISTs 肝轉(zhuǎn)移患者約26%可再次接受病灶完整切除［12］，自伊馬替尼輔助治療應(yīng)用后，GISTs 轉(zhuǎn)移患者中位生存期可延長(zhǎng)至5 年，但單獨(dú)應(yīng)用伊馬替尼不能達(dá)到根治，且患者服用靶向藥物最終都可能出現(xiàn)耐藥，除應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行靶向治療外，聯(lián)合手術(shù)切除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶，減輕瘤負(fù)荷，對(duì)于進(jìn)展期GISTs 患者仍可獲益［15］。但如何評(píng)價(jià)GISTs 轉(zhuǎn)移灶治療效果，尚需要完善的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于伊馬替尼輔助治療的患者，腫瘤大小減少≥10%或腫瘤密度下降≥15%(Choi 標(biāo)準(zhǔn)［13］)均應(yīng)認(rèn)為該類(lèi)藥物治療有效。因患者存在基因變異性，對(duì)藥物反應(yīng)有個(gè)體差異，因此對(duì)轉(zhuǎn)移灶治療方式及治療時(shí)機(jī)尚需根據(jù)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)及文獻(xiàn)回顧不斷總結(jié)。

該患者于2012 年及2013 年接受多次肝內(nèi)介入手術(shù)，2 處小轉(zhuǎn)移灶2012 年治療后效果明顯，而較大病灶因腫瘤邊緣殘留血供于2013 年再次接受PEI 及RFA 治療，后此處轉(zhuǎn)移灶并發(fā)肝膿腫。根據(jù)患者2013 年9 月26 日肝CT 平掃(見(jiàn)圖1B)提示肝左葉膽管明顯擴(kuò)張，分析肝膿腫可能是增大的轉(zhuǎn)移灶壓迫了膽管，且阻塞膽管與殘留GISTs 接鄰，血供豐富，淤積膽汁與豐富血供形成良好的培養(yǎng)基，為細(xì)菌性肝膿腫形成創(chuàng)造了有利條件。其次患者并發(fā)糖尿病也促發(fā)了肝膿腫形成。回顧文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)男性、糖尿病及膽系感染、肝轉(zhuǎn)移瘤、肝臟介入手術(shù)患者易罹患細(xì)菌性肝膿腫［16］，且穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)主要是肺炎克雷伯桿菌及大腸桿菌［17］。該患者自述血糖控制佳，空腹血糖均在7 mmol/L 以下，但患者入院時(shí)靜脈血葡萄糖20. 54 mmol/L，尿糖4 +，除應(yīng)激反應(yīng)外，餐后血糖控制不佳，因此很可能為肝膿腫促發(fā)因素。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)還發(fā)現(xiàn)肝臟介入治療相關(guān)并發(fā)癥之一膽汁瘤形成也可能參與了肝膿腫形成。膽汁瘤是指膽管缺血損傷，早期影像學(xué)表現(xiàn)為膽管損傷，膽管水腫、擴(kuò)張，甚至膽管周?chē)喂Ｋ?，可表現(xiàn)為門(mén)靜脈旁的線(xiàn)狀或樹(shù)枝狀低密度區(qū)，沿Glisson 鞘呈分支樣分布的低密度區(qū)，與膽管擴(kuò)張表現(xiàn)相似［18］，見(jiàn)于介入治療后早期。如介入治療存在注入藥物逆流至超選動(dòng)脈以外可能，則可出現(xiàn)正常肝內(nèi)膽管損傷。鑒于該例患者較大肝轉(zhuǎn)移灶并發(fā)肝膿腫，而其余2 個(gè)已壞死肝轉(zhuǎn)移灶未發(fā)生肝膿腫，說(shuō)明肝膿腫可能與多次介入手術(shù)損傷膽管相關(guān)。且分析患者病程2013 年7 月介入術(shù)后2 個(gè)月無(wú)明顯發(fā)熱但黃疸40 余日，于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行膽管支架置入后約半個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)高熱，應(yīng)該是腫瘤壓迫膽管造成膽汁回流受阻、排泌不暢、長(zhǎng)期淤積繼發(fā)感染造成的?；颊哂?月雖接受了肝內(nèi)膽管支架引流手術(shù)，但如支架引流不完全通暢以及醫(yī)源性感染因素也可促發(fā)肝膿腫的發(fā)生。最后，惡性腫瘤患者長(zhǎng)期慢性消耗狀態(tài)，食欲不振，免疫力低下，服用伊馬替尼本身可造成白細(xì)胞減少，使得患者更易發(fā)生感染。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道10% ～30% GISTs 為惡性表現(xiàn)，其中肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率約17% ～29%［19-20］，而影像學(xué)上肝膿腫與肝轉(zhuǎn)移灶尚需鑒別。Amy 等［21］就報(bào)道了1 例GISTs 患者合并肝膿腫的病例報(bào)告，該患者高熱、貧血、血象白細(xì)胞明顯升高，但影像學(xué)難以鑒別病灶性質(zhì)，進(jìn)而對(duì)肝臟病灶活檢并未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，而穿刺液培養(yǎng)及多次血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)病原菌，但應(yīng)用強(qiáng)力廣譜抗生素后患者病情得到控制，由此證實(shí)肝膿腫灶感染。本例患者于2013 年9 月行肝CT 平掃較大肝轉(zhuǎn)移灶呈混雜高密度影(見(jiàn)圖1B)，到11 月復(fù)查時(shí)則轉(zhuǎn)為典型肝膿腫表現(xiàn)(見(jiàn)圖1D，肺炎克雷伯桿菌更易出現(xiàn)氣體形成及液氣平面［22］)，但兩處低密度肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)明顯變化，如不詳細(xì)了解病史，直接根據(jù)CT 對(duì)患者病情分析也可能存在困惑。在CT 影像學(xué)上，GISTs 肝轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶類(lèi)似:實(shí)性富血供病變，中心易出血、壞死及囊性變，氣體影及鈣化少見(jiàn)［1］。文獻(xiàn)報(bào)道GISTs 肝轉(zhuǎn)移距原發(fā)腫瘤手術(shù)的中位時(shí)間為1 年，并有報(bào)道術(shù)后10 余年仍出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的可能，因此對(duì)GISTs 從術(shù)后1 年內(nèi)需密切隨訪(fǎng)并堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪(fǎng)［13］。當(dāng)患者服用伊馬替尼反應(yīng)良好時(shí)CT 上可見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶由混雜的高密度轉(zhuǎn)變?yōu)榫坏牡兔芏仍?見(jiàn)圖3，CT 值20 ～25 Hu，肝囊腫則＜15 Hu)，且腫瘤大小較前縮小［1，23］。遺憾的是無(wú)法獲得患者原發(fā)灶及首次發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶的CT 影像資料，且患者接受了肝臟介入治療，不能精確了解腫瘤對(duì)伊馬替尼治療的反應(yīng)性(腫瘤縮小及密度降低)。

該患者此次入院血培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼氏不動(dòng)桿菌，而膿腫灶穿刺液培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯氏桿菌，證明該患者肝膿腫細(xì)菌來(lái)源非血源性。這兩種細(xì)菌在健康人體內(nèi)寄生于呼吸道、腸道，是條件性致病菌，而同時(shí)有兩種細(xì)菌感染是由于惡性腫瘤長(zhǎng)期慢性消耗，免疫力低下，且膽管阻塞、膽汁淤積繼發(fā)感染形成的后果。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道肺炎克雷伯氏桿菌肝膿腫易形成遷徙性感染［22］，但本例患者引流肝膿腫后體溫得到有效控制，無(wú)呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等不適表現(xiàn)，因此暫未發(fā)現(xiàn)肝外同種菌感染病灶。關(guān)于GISTs 合并肝膿腫國(guó)外曾報(bào)道3 例鏈球菌感染病例［24-26］，因患者胃內(nèi)GISTs 存在化膿性感染灶，由此推斷胃內(nèi)病灶可能是感染源，并總結(jié)了胃內(nèi)萎縮性胃炎無(wú)酸狀態(tài)、伊馬替尼破壞菌群失衡及巨噬細(xì)胞吞噬功能、門(mén)靜脈系菌血癥、膽系疾病、腫瘤、肝臟手術(shù)均為肝膿腫促發(fā)因素，并提示我們?nèi)绯霈F(xiàn)鏈球菌肝膿腫的同時(shí)可能存在胃腸道腫瘤的發(fā)生。

圖3 患者肝CT 平掃另外兩處肝轉(zhuǎn)移灶 A ～B:肝右葉兩處直徑約1.5 ～2 cm 低密度灶，CT 值20 ～25 HuFig 3 CT scan data is demonstating two smaller metastatic masses A ～B:about 1.5 ～2 cm diameter in the right lobe of liver tissue with low density (CT values 20 ～25 Hu)

國(guó)外曾有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)肝膿腫患者30 d 內(nèi)病死率男性可達(dá)15%［27］，近年隨廣譜抗生素、細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及影像學(xué)等醫(yī)療技術(shù)的綜合應(yīng)用，使肝膿腫的病死率明顯下降。本病例報(bào)道的特殊性在于提高對(duì)GISTs 肝轉(zhuǎn)移患者病灶演變的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。鑒于本病例治療病史及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的特殊性，提示我們需警惕GISTs 惡性腫瘤并發(fā)感染而增加病死率。就該患者病程進(jìn)行全面分析可發(fā)現(xiàn)胃GISTs 肝轉(zhuǎn)移患者仍有較長(zhǎng)的生存期，盡管手術(shù)完整切除是治愈該病唯一可能的方式，但高復(fù)發(fā)率使得臨床醫(yī)師必須對(duì)患者預(yù)警并采取長(zhǎng)期跟蹤隨訪(fǎng)。多篇文獻(xiàn)報(bào)道中高?；颊咝g(shù)后直接進(jìn)行伊馬替尼輔助治療可獲得明確療效。本文中該病例雖未及時(shí)進(jìn)行伊馬替尼輔助治療，但進(jìn)展期采取伊馬替尼及HAE、PEI、RFA 等介入治療方法對(duì)患者傷害小，有較好的耐受性，并明顯延長(zhǎng)了患者生存期。

綜上所述，GISTs 患者隨病情進(jìn)展需采取個(gè)體化的綜合治療并動(dòng)態(tài)分析病變性質(zhì)以求最佳治療方案。

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