消化外科急腹癥

趙軼國

在各種突然發(fā)作的急腹癥中，消化外科疾病是主要部分。統(tǒng)計(jì)顯示，以急性闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻、急性胰腺炎等為代表的消化外科急腹癥已接近構(gòu)成急腹癥病因的一半。這些疾病如能及時發(fā)現(xiàn)，早期治療，多可獲得較好效果，避免不必要的手術(shù)。

急性闌尾炎

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，約占急性腹痛患者的28%。闌尾切除術(shù)作為經(jīng)典的外科術(shù)式，已經(jīng)成為外科手術(shù)的代表之一。然而，臨床上判斷和治療闌尾炎卻沒有那么簡單。

闌尾通常位于腹腔的右下部，與盲腸相鄰相通。闌尾出現(xiàn)炎癥時，最突出的表現(xiàn)是右下腹部疼痛。不過，經(jīng)典的闌尾炎發(fā)作呈現(xiàn)“轉(zhuǎn)移性腹痛”的特點(diǎn)，有接近一半的患者是以上腹部疼痛作為首發(fā)癥狀，數(shù)小時后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹;此后上腹部不再疼痛，右下腹則持續(xù)疼痛，按壓時加重。部分患者甚至行走、咳嗽時都會感到疼痛難忍。

少部分患者上腹部疼痛會持續(xù)存在，右下腹疼痛自覺不太明顯。當(dāng)醫(yī)師檢查時才發(fā)現(xiàn)右下腹是按上去最痛的地方。還有部分患者從頭至尾都無上腹部疼痛。因而，臨床判定闌尾炎時并不是以患者自述的疼痛部位為準(zhǔn)，而是以腹部檢查時是否存在右下腹固定壓痛點(diǎn)為依據(jù)。

闌尾炎可簡單地分為急性單純性闌尾炎和急性復(fù)雜性闌尾炎。前者常?？山?jīng)藥物治療而痊愈，后者則需行闌尾切除。闌尾炎表現(xiàn)典型時，醫(yī)師通過詢問病史和體格檢查即可初步確診;闌尾炎表現(xiàn)不典型時，CT可幫助確診，后者在診斷闌尾炎方面準(zhǔn)確性超過90%。

急性膽囊炎

膽囊是存儲膽汁，幫助消化的器官，位于右上腹，與肝臟毗鄰。肝臟分泌膽汁，膽汁經(jīng)膽囊、膽管流入腸道，構(gòu)成膽道系統(tǒng)。膽道系統(tǒng)疾?。ò懩已?、膽管炎等）約占急性腹痛患者的10%。

膽道內(nèi)?？砂l(fā)現(xiàn)結(jié)石。部分膽囊結(jié)石可終身攜帶而無癥狀，部分膽囊結(jié)石則可誘發(fā)腹痛、惡心等不適。很多患者常感胃部不適而長期服胃藥，后經(jīng)檢查才發(fā)現(xiàn)是膽囊結(jié)石作祟。急性膽囊炎患者往往存在膽囊結(jié)石病史，疼痛常在食用油膩食物或飲酒后發(fā)作，發(fā)作時以右上腹或上腹正中疼痛為主要表現(xiàn)。疼痛時常有嘔吐，伴隨發(fā)燒。醫(yī)師檢查時可發(fā)現(xiàn)右上腹按壓時疼痛，部分患者疼痛嚴(yán)重，甚至不敢觸碰痛處。B超可以方便地評估膽囊炎癥的情況，探清膽囊結(jié)石，對診斷非常有幫助。B超顯示不清的部位（如膽囊頸部、膽管末端等），CT和核磁可予清晰顯示。

少部分沒有膽囊結(jié)石的患者也可發(fā)作急性膽囊炎。此類膽囊炎往往病情更重，膽囊穿孔的風(fēng)險更高。因此需更加重視。急性膽囊炎在藥物治療的同時常常需手術(shù)切除膽囊。

急性化膿梗阻性膽管炎

膽道結(jié)石還可存在于膽管中。由于膽管是膽汁流通的通道，膽管下端又有括約肌“把門”，因而膽管結(jié)石一般很難自行排出。膽管結(jié)石會引起膽管梗阻，膽汁不能自如排出，淤積在膽道內(nèi)，反流入血引起患者皮膚、鞏膜發(fā)黃，醫(yī)學(xué)稱為“梗阻性黃疸”。同時，淤積的膽汁可出現(xiàn)細(xì)菌感染，引發(fā)化膿?；颊叱霈F(xiàn)腹痛、高燒、黃疸，即急性化膿梗阻性膽管炎。此病非常兇險，死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于急性膽囊炎。因此，當(dāng)出現(xiàn)膽囊炎表現(xiàn)+黃疸時，應(yīng)當(dāng)心此病。治療以手術(shù)為主，目的是盡快疏通膽道，挽救生命。

急性腸梗阻

隨著消化道的運(yùn)動，食物逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭趁樱罱K成為糞便經(jīng)直腸排出。在此過程中，消化道（包括小腸和大腸）必須保持通暢，如果由于各種原因造成腸道不通，引發(fā)腹痛、嘔吐、腹脹、排氣排便停止，則稱為腸梗阻。腸梗阻約占急性腹痛病例的4%。

由于梗阻部位不同，腸梗阻患者的癥狀也不同。梗阻部位較接近胃和十二指腸的，患者嘔吐會更加頻繁;梗阻部位較接近直腸的，患者會覺得腹脹更嚴(yán)重而嘔吐較少。由于腸道的蠕動存在節(jié)律性，因此腹痛癥狀往往也呈間歇性發(fā)作。

腸梗阻的原因多種多樣，其中最常見的當(dāng)屬粘連性腸梗阻，多見于腹部外科手術(shù)后，大多可經(jīng)保守治療而緩解。胃腸功能不佳的患者，可由于進(jìn)食柿子、生山楂或酸棗等食物而發(fā)生糞石阻塞性腸梗阻。此類腸梗阻少部分可隨食物團(tuán)塊自行排出而緩解，但多數(shù)需外科手術(shù)干預(yù)才可康復(fù)。無腹部外科手術(shù)史的老年人突然發(fā)作腸梗阻時，要警惕消化道腫瘤。上述病因大多都可經(jīng)腹部CT獲得確認(rèn)。

消化道穿孔

在某些情況下，腸壁或胃壁可能存在較深的潰瘍，即大家熟知的胃潰瘍或腸道潰瘍。在某些誘因刺激下，潰瘍加重穿透整個腸壁或胃壁，即形成了消化道穿孔。消化道穿孔約占急腹癥病因的2%～3%。

消化道穿孔一旦發(fā)生，患者常會感到突如其來的劇烈腹痛，這是由于胃腸道穿孔后消化液流入腹腔造成的。發(fā)生穿孔的位置不同，腹痛的程度也可能有所不同。一般而言，胃、十二指腸等臟器的穿孔?？砂殡S劇烈腹痛，而結(jié)腸穿孔的腹痛程度則要輕得多。腹部X光片和CT有助于初步推測穿孔的存在，確立穿孔部位。消化道穿孔需盡快實(shí)施手術(shù)治療。

急性胰腺炎

在西方國家，急性胰腺炎往往與酗酒關(guān)系很大;就我國而言，急性胰腺炎更多地與膽道結(jié)石相關(guān)，暴飲暴食和大量飲酒誘發(fā)胰腺炎者也不少見。急性胰腺炎約占急腹癥的2%。

急性胰腺炎主要表現(xiàn)為劇烈的上腹部脹痛，這種疼痛可能呈束帶狀，也可能放射至腰背部。疼痛程度較劇烈，相當(dāng)多的患者需要強(qiáng)力麻醉藥物方能止痛。胰腺炎發(fā)作時胰腺本身可出現(xiàn)水腫，胰周可有滲出，嚴(yán)重者胰腺可致出血、壞死。其兇險在于此病可引起嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，易合并重要臟器功能衰竭和并發(fā)嚴(yán)重細(xì)菌感染。重癥胰腺炎的病死率很高，可以說是最危險的急腹癥。

腹部CT可直觀地觀察胰腺及周圍的變化情況，有助于評估病情。胰腺炎的治療需要多學(xué)科協(xié)作及重癥醫(yī)學(xué)的精密看護(hù)。如果胰周、腹腔積液及胰腺壞死合并化膿且藥物治療效果不好時，外科手術(shù)有可能挽救患者的生命。

消化外科急腹癥的共同特點(diǎn)

一般而言，外科急腹癥通常存在明確的病灶，例如膽囊炎的病變在膽囊，闌尾炎的病變在闌尾，為我們判斷病情提供了方便。

其次，外科急腹癥以腹痛為主要表現(xiàn)，同時還可能伴有其他癥狀，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸等等。而腹痛常常是最先出現(xiàn)的癥狀，隨著病情的進(jìn)展，其他伴隨癥狀才相繼出現(xiàn)。如果一名患者在起病初期沒有腹痛而先有發(fā)燒，往往可以排除外科急腹癥。

第三，消化外科急腹癥往往具有較明確的影像學(xué)特點(diǎn)，X光攝片和B超對于確診具有重大意義。