我國(guó)基層慢性阻塞性肺疾病防治現(xiàn)狀研究

許 揚(yáng)，張鵬俊，楊 汀，王 辰

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·述評(píng)·

我國(guó)基層慢性阻塞性肺疾病防治現(xiàn)狀研究

許 揚(yáng)，張鵬俊，楊 汀，王 辰

以慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)為主的慢性呼吸系統(tǒng)疾病是最常見(jiàn)，患病率、死亡率與致殘率高的疾病，嚴(yán)重威脅居民健康。目前，與心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病相比，呼吸疾病遠(yuǎn)未受到重視，防治體系和能力建設(shè)滯后。本文主要從國(guó)家衛(wèi)生政策、慢阻肺基本用藥及醫(yī)保政策、慢阻肺社區(qū)綜合管理、基層醫(yī)生慢阻肺防治能力現(xiàn)狀、肺功能檢查在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用、患者以及社會(huì)公眾對(duì)慢阻肺的認(rèn)知情況等方面闡述了我國(guó)基層慢阻肺防治體系以及能力建設(shè)現(xiàn)狀，以期為基層慢阻肺防治提供參考。

肺疾病，慢性阻塞性；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；防治

許揚(yáng)，張鵬俊，楊汀，等.我國(guó)基層慢性阻塞性肺疾病防治現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(34)：4153-4158.[www.chinagp.net]

XU Y,ZHANG P J,YANG T,et al.Current status of prevention and control of chronic obstructive pulmonary disease in primary care in China[J].Chinese General Practice，2016，19(34)：4153-4158.

心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病與代謝性疾病被列為全球“四大慢病”[1]。隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)慢性病已呈“井噴式”增長(zhǎng)，發(fā)病人數(shù)快速上升，成為影響我國(guó)居民健康水平提高、阻礙經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)城鄉(xiāng)居民呼吸疾病的兩周患病率、兩周就診率、住院人數(shù)構(gòu)成長(zhǎng)期居第1位[2]。據(jù)世界銀行報(bào)告顯示，我國(guó)呼吸疾病的疾病負(fù)擔(dān)在各系統(tǒng)疾病中居第3位[3]。呼吸疾病嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的健康，其中慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的危害尤為嚴(yán)重。慢阻肺是一種以進(jìn)行性持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病。2002年，慢阻肺是全球第5位引起死亡的疾病，預(yù)計(jì)到2030年，將上升至全球死亡原因的第3位，帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將位于世界疾病負(fù)擔(dān)的第5位[4]。在我國(guó)，慢阻肺為主要疾病組成的慢性呼吸系統(tǒng)疾病多年來(lái)在農(nóng)村中居第1位致死性疾病，在城市中居第4位[5-7]。流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)40歲以上人群中慢阻肺的患病率達(dá)8.2%[8]。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加劇，以及龐大的吸煙人群和空氣污染等因素，我國(guó)慢阻肺的發(fā)病率和病死率逐年上升，防治形勢(shì)嚴(yán)峻。針對(duì)近幾年慢性病的高發(fā)態(tài)勢(shì)，政府針對(duì)高血壓、糖尿病等疾病出臺(tái)了一系列的政策措施，在政府、社會(huì)、醫(yī)學(xué)界的共同努力和推進(jìn)下，以上疾病的發(fā)病率、死亡率增長(zhǎng)勢(shì)頭得到了有效遏制。與上述疾病相比，呼吸疾病遠(yuǎn)未受到重視，其防治體系和能力建設(shè)嚴(yán)重滯后，成為我國(guó)重大疾病綜合防控體系中亟須加強(qiáng)的“短板”。慢性病的防控重在基層，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是慢性病防治的前沿和哨點(diǎn)，基層醫(yī)生是慢性病防治的主力軍?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)生的呼吸疾病防治能力直接影響著我國(guó)呼吸疾病整體防治水平。本文闡述了目前基層以慢阻肺為代表的慢性呼吸系統(tǒng)疾病的防治現(xiàn)狀，以期為基層慢阻肺防治提供參考。

1 慢性病相關(guān)的衛(wèi)生政策

2009年，原衛(wèi)生部印發(fā)了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)》，將高血壓、糖尿病等慢性病納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)以及高血壓、糖尿病等慢性病的規(guī)范化管理[9]。2010 年，原衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”創(chuàng)建工作，在全國(guó)建立一批以區(qū)/縣級(jí)行政區(qū)劃為單位的慢性病綜合防控示范區(qū)。在加強(qiáng)基層慢性病防治方面，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)慢性病患者的規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開(kāi)展慢性病管理效果評(píng)估[10]。2011年，為全面落實(shí)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的有關(guān)要求，推動(dòng)示范區(qū)工作的順利開(kāi)展，原衛(wèi)生部制定了針對(duì)高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等疾病防治工作的考核評(píng)價(jià)方案[11]。2012—2015年，原衛(wèi)生部/衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了包括腦卒中、心血管疾病的高危人群篩查和綜合干預(yù)以及癌癥的早診早治的項(xiàng)目管理辦法[12-14]。

2012年，原衛(wèi)生部等15個(gè)部門(mén)聯(lián)合制定了《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》，提出“到2015年，40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以?xún)?nèi)”的目標(biāo)[15]。2014年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)的《中國(guó)居民慢性病與營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)工作方案(試行)》，提出“掌握我國(guó)不同地區(qū)、不同年齡及不同性別居民高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等主要慢性病的患病或發(fā)病現(xiàn)況”的目標(biāo)，并將慢阻肺納入國(guó)家慢性病監(jiān)測(cè)體系，“抽取125個(gè)點(diǎn)開(kāi)展中國(guó)居民慢性阻塞性肺病監(jiān)測(cè)試點(diǎn)”[16]。慢阻肺逐漸開(kāi)始引起國(guó)家的重視。

2 慢阻肺的基本用藥配備以及醫(yī)保政策

2009年，原衛(wèi)生部等9個(gè)部門(mén)制定了《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》，先后發(fā)布了《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009年版)和《國(guó)家基本藥物目錄》(2012年版)[17]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，降低了藥品費(fèi)用，減輕了老百姓用藥負(fù)擔(dān)，并吸引患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。然而，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用藥品的缺乏，阻礙了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供常見(jiàn)病、多發(fā)病診療及慢性病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)功能的發(fā)揮，不利于保障群眾用藥權(quán)益和減輕用藥負(fù)擔(dān)，并嚴(yán)重制約了分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診的推進(jìn)[18]。

在《COPD預(yù)防、診斷與治療全球策略》以及我國(guó)慢阻肺防治指南中，均強(qiáng)調(diào)慢阻肺治療的一線(xiàn)藥物應(yīng)為霧化吸入劑型[19]?，F(xiàn)行的《國(guó)家基本藥物目錄》中，平喘藥主要為口服藥以及可霧化吸入的短效β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥。效果最好的長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥由于藥價(jià)偏貴，影響進(jìn)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的進(jìn)程，但茶堿類(lèi)藥物以及其他價(jià)格便宜的短效制劑在很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也是缺乏的。尤其是面向農(nóng)村居民提供基本衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生院，所配備的平喘藥主要是口服以及靜脈注射劑型[19]。在很多農(nóng)村地區(qū)，抗生素的使用非常普遍。唐永江等[20]選取西部農(nóng)村慢阻肺患者為對(duì)象進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在治療過(guò)程中抗生素使用比例高達(dá)93%，茶堿58%，吸入糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑4%?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)呼吸用藥的缺乏，醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢阻肺診治的認(rèn)識(shí)不足，嚴(yán)重影響了慢阻肺的基層規(guī)范治療。

在我國(guó)，慢阻肺帶來(lái)的健康問(wèn)題和疾病負(fù)擔(dān)尤為突出。2001年，我國(guó)前10位死因中，心腦血管疾病、慢阻肺及惡性腫瘤等慢性病居傷殘調(diào)整生命年(DALYs)的前3位[21]。因此推動(dòng)、完善慢阻肺的基本醫(yī)療保障，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與公共衛(wèi)生服務(wù)的銜接，逐步提高保障水平，是減輕慢阻肺患者疾病負(fù)擔(dān)的重要保障。慢阻肺作為最常見(jiàn)的慢性病之一，目前全國(guó)各地的醫(yī)保政策中，鮮有將其納入門(mén)診常見(jiàn)慢性病的情況。

3 社區(qū)慢阻肺的綜合管理模式研究

3.1 國(guó)家、社會(huì)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需重視慢阻肺的防治管理工作 以北京市為例，近年來(lái)北京市大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，不斷加強(qiáng)社區(qū)慢性病綜合管理，但卻未把慢阻肺納入社區(qū)慢性病管理范疇內(nèi)。我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)慢阻肺患者的健康教育還不夠重視，很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚未建立居民的慢阻肺健康檔案[22]。

3.2 慢阻肺的社區(qū)防治管理策略 有證據(jù)表明，由初級(jí)醫(yī)療工作者對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行管理，可以減少住院頻次，縮短住院時(shí)間[23]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理慢阻肺患者的重點(diǎn)在于進(jìn)行相關(guān)的健康管理和健康教育[24]。一項(xiàng)慢阻肺社區(qū)干預(yù)的文獻(xiàn)研究指出，慢阻肺穩(wěn)定期患者的社區(qū)綜合干預(yù)應(yīng)當(dāng)以社區(qū)為平臺(tái)，整合社會(huì)資源，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期有效的協(xié)作[25]。

北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科姚婉貞教授指出，社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)慢阻肺患者長(zhǎng)期規(guī)范化的管理，同時(shí)政府采取相應(yīng)的考核制度，對(duì)基層和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢阻肺管理和治療進(jìn)行相應(yīng)的考核。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)主任委員王辰教授表示，應(yīng)建立符合國(guó)情的慢阻肺綜合防治體系，包括建立三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)、基層醫(yī)院相結(jié)合的分級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建便捷高效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制等。在社區(qū)管理上，借鑒糖尿病、高血壓的經(jīng)驗(yàn)，可以采用分階段抽樣的方法進(jìn)行患病人群和高危人群調(diào)查，建立健康檔案，定期對(duì)患者隨訪(fǎng)，開(kāi)展疾病教育，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，建立示范社區(qū)等措施[26]。

構(gòu)建大醫(yī)院和基層醫(yī)院相互協(xié)作的慢阻肺雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，依據(jù)慢阻肺患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，將病情較輕的患者留置在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，將病情嚴(yán)重的患者轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院治療，將極大程度上緩解“看病難”的問(wèn)題，也促使病情嚴(yán)重的患者得到及時(shí)診治，使醫(yī)療資源得到合理的應(yīng)用[27]。同時(shí)，也有利于病情較輕的患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)早期診斷，早期干預(yù)，有助于延緩疾病的演進(jìn)。一項(xiàng)針對(duì)慢阻肺市級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診參考標(biāo)準(zhǔn)的研究指出，以慢阻肺嚴(yán)重分級(jí)和急性發(fā)作期類(lèi)型作為雙向轉(zhuǎn)診的依據(jù)，具有一定的科學(xué)性和可操作性。醫(yī)生可根據(jù)患者的嚴(yán)重等級(jí)和分型，確定適合的就診機(jī)構(gòu)[19]。

目前大醫(yī)院與基層醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診存在著以下方面的問(wèn)題：由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、藥物使用相對(duì)于大醫(yī)院而言受到諸多限制，再加上患者自身希望得到更好診療的意愿，導(dǎo)致“基層向上轉(zhuǎn)診易，上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診難”；現(xiàn)如今我國(guó)在大醫(yī)院和基層醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度方面尚未制定完善的機(jī)制，具體的執(zhí)行細(xì)節(jié)在多數(shù)地區(qū)還處于空白狀態(tài)，少數(shù)地區(qū)則在試驗(yàn)階段；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院之間缺乏完善的信息化溝通平臺(tái)，導(dǎo)致病患信息交接也存在一定的問(wèn)題等[27]。

3.3 社區(qū)慢阻肺管理模式探索 各地針對(duì)高血壓、糖尿病的管理模式不斷出新，針對(duì)慢阻肺尚未形成統(tǒng)一、公認(rèn)的社區(qū)管理模式[22]。目前，由中日醫(yī)院等機(jī)構(gòu)組織實(shí)施的“城市分級(jí)診療框架下慢阻肺聯(lián)防聯(lián)治模式研究”項(xiàng)目已啟動(dòng)，該項(xiàng)目聯(lián)合中日醫(yī)院及其醫(yī)聯(lián)體內(nèi)兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立試點(diǎn)，探索我國(guó)城市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢阻肺聯(lián)防聯(lián)治的有效模式、適宜技術(shù)和可行方法[28]。另外一項(xiàng)由清華大學(xué)等發(fā)起的“中國(guó)慢阻肺分級(jí)診療模式試點(diǎn)研究”，利用寧波市鄞州區(qū)疾控中心信息化平臺(tái)，通過(guò)干預(yù)組和對(duì)照組管理模式的成本效果分析，探討一種優(yōu)化的慢阻肺社區(qū)管理模式[29]。這些研究將為我國(guó)的慢阻肺管理與分級(jí)診療制度建設(shè)提供實(shí)證經(jīng)驗(yàn)和政策建議。

4 基層醫(yī)生慢阻肺防治意識(shí)和能力現(xiàn)狀

基層醫(yī)生是慢性病防治的主力軍，提升其防治意識(shí)和能力，是未來(lái)我國(guó)慢阻肺等呼吸疾病防治體系建設(shè)的重中之重。目前，我國(guó)基層醫(yī)生慢阻肺防治能力亟待提高，主要表現(xiàn)在基層醫(yī)生防治意識(shí)差，對(duì)慢阻肺相關(guān)知識(shí)、各種藥物的作用評(píng)價(jià)和使用、肺功能檢查以及穩(wěn)定期患者的治療和管理方面的認(rèn)識(shí)不足，在慢阻肺防治知識(shí)和規(guī)范化治療方面的培訓(xùn)和繼續(xù)教育還很缺乏。

北京市城區(qū)社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢阻肺認(rèn)知及管理現(xiàn)狀的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢阻肺疾病本質(zhì)、肺功能及病情嚴(yán)重程度分級(jí)的認(rèn)知不足，對(duì)藥物及非藥物治療掌握不理想，不足半數(shù)的社區(qū)醫(yī)生對(duì)每例慢阻肺患者進(jìn)行健康教育[22]。一項(xiàng)基層醫(yī)生對(duì)慢阻肺疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況的調(diào)查顯示：分別有67.7%、67.5%的醫(yī)生基本掌握慢阻肺的定義及危險(xiǎn)因素、非藥物治療；43.0%的醫(yī)生掌握慢阻肺的臨床表現(xiàn)；不足20%的基層醫(yī)生掌握慢阻肺的藥物治療[30]。豫南地區(qū)部分縣級(jí)及以下醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)師慢阻肺診療行為的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科醫(yī)師對(duì)慢阻肺高危因素的認(rèn)知不足；對(duì)慢阻肺疾病本質(zhì)、肺功能檢查、診斷金標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題均回答正確者僅占31.8%；對(duì)慢阻肺急性加重期支持聯(lián)合用藥者僅占60.0%[31]。上海市郊縣醫(yī)生慢阻肺規(guī)范診療知曉情況的調(diào)查研究顯示：絕大多數(shù)調(diào)查對(duì)象不知道我國(guó)《慢阻肺診治指南(2007年修訂版)》相關(guān)內(nèi)容；對(duì)慢阻肺相關(guān)概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度分級(jí)的知曉率低；65.1%的醫(yī)生無(wú)指征濫用抗生素，僅10.4%的醫(yī)生對(duì)喘息患者給予吸入β2-受體激動(dòng)劑，無(wú)應(yīng)用吸入抗膽堿能藥物的醫(yī)生；慢阻肺防治意識(shí)缺乏，診療過(guò)程中主動(dòng)勸吸煙患者戒煙者僅占19.8%[32]。另一項(xiàng)針對(duì)某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生慢阻肺診療現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢阻肺的藥物治療規(guī)范有待加強(qiáng)，對(duì)于不同程度的慢阻肺患者，過(guò)多地使用祛痰藥物。輕中度慢阻肺患者應(yīng)用最多的為茶堿(81.2%)，其次為祛痰藥物(79.7%)，吸入治療比例不超過(guò)60%；對(duì)于重度慢阻肺患者應(yīng)用最多的為祛痰藥物(82.6%)，其次為茶堿(79.7%)，之后為吸入糖皮質(zhì)激素(73.9%)[33]。云南省某縣級(jí)及縣級(jí)以下醫(yī)院基層醫(yī)師呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病認(rèn)知情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：基層醫(yī)生對(duì)肺功能檢查的重要性缺乏了解、使用率低；對(duì)肺功能檢查常用判讀指標(biāo)的知曉率低；接受過(guò)相關(guān)繼續(xù)教育的醫(yī)師僅占10.39%[34]。

目前多數(shù)基層醫(yī)生基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，慢阻肺臨床知識(shí)與技能欠缺，亟須加強(qiáng)基層醫(yī)生慢阻肺知識(shí)與技能的教育培訓(xùn)，提升基層醫(yī)生慢阻肺等呼吸疾病的規(guī)范化防治能力。

5 肺功能檢查在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的應(yīng)用

肺功能檢查對(duì)慢阻肺的診斷具有重要的臨床意義，為疾病的嚴(yán)重程度分級(jí)、病情進(jìn)展和預(yù)后估計(jì)以及指導(dǎo)治療提供依據(jù)。目前肺功能檢查尚未在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到推廣。

一項(xiàng)肺功能檢查的臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)院初診中慢阻肺誤診率為22.92%，漏診率22.09%[35]。肺功能檢查在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢阻肺的診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。鐘南山院士牽頭組織的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在所有被診斷為慢阻肺的患者中,僅有35.1%的患者以往曾被確診為慢阻肺，不到1/3的慢阻肺診斷是通過(guò)肺功能確診，在一些農(nóng)村地區(qū)慢阻肺的診斷從未使用肺功能指標(biāo)[8]。何權(quán)瀛[36]在上海市等10個(gè)省市自治區(qū)農(nóng)村基層慢阻肺患者診治現(xiàn)狀的調(diào)查報(bào)告中指出，在我國(guó)農(nóng)村基層，無(wú)論是門(mén)診還是住院的慢阻肺患者前5位檢查項(xiàng)目中均未見(jiàn)肺功能測(cè)定。

目前多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于缺乏肺功能檢查設(shè)備、肺功能檢測(cè)應(yīng)用不夠[35]，同時(shí)基層醫(yī)生對(duì)肺功能檢查的認(rèn)知水平低，且缺乏技術(shù)操作的繼續(xù)教育和應(yīng)用指導(dǎo)[37]，導(dǎo)致慢阻肺的誤診、漏診率高。大力推廣基層肺功能檢測(cè)，可有效降低誤診、漏診率，有助于慢阻肺的早期發(fā)現(xiàn)和治療。

6 患者以及社會(huì)公眾對(duì)慢阻肺相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況

相比于高血壓、糖尿病等慢性病已在社區(qū)建立了防治網(wǎng)絡(luò)、開(kāi)展了長(zhǎng)期規(guī)范化管理、全社會(huì)范圍內(nèi)已開(kāi)展大量的健康宣教工作，上述疾病患者以及公眾對(duì)疾病的認(rèn)知水平明顯提高，目前慢阻肺患者及公眾對(duì)慢阻肺的認(rèn)知還處于較低水平。

多項(xiàng)研究表明，已確診的慢阻肺患者對(duì)慢阻肺疾病名稱(chēng)、相關(guān)知識(shí)(高危因素、臨床癥狀、預(yù)防措施等)的整體認(rèn)知水平低；疾病治療依從性差；對(duì)慢阻肺疾病重視程度不足；對(duì)自身疾病采取相應(yīng)措施的患者少；通過(guò)講座或宣傳材料等健康教育手段獲取的慢阻肺相關(guān)知識(shí)者少[20，38]。因此，在慢阻肺患者中開(kāi)展相關(guān)的健康教育很有必要。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)40 歲以上人群慢阻肺的患病率為8.2%，社區(qū)人群對(duì)慢阻肺的知曉率為20%[39]。2009—2010年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)居民高血壓的知曉率為42.6%，糖尿病的知曉率為30.1%[40]。上海某地60歲以上人群常見(jiàn)慢性病的認(rèn)知調(diào)查發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對(duì)象對(duì)慢阻肺疾病名稱(chēng)、危險(xiǎn)因素及疾病后果等的知曉率均不足2%，明顯低于對(duì)高血壓、糖尿病、腦梗死的認(rèn)知[41]。張賢等[42]對(duì)上海市徐匯區(qū)2個(gè)街道496名成人進(jìn)行的慢阻肺疾病現(xiàn)況調(diào)查顯示，居民對(duì)慢阻肺的知曉率較低，為17.9%，低于全國(guó)居民的知曉率。

慢阻肺是可以預(yù)防和控制的，因此重視慢阻肺的早期預(yù)防工作、開(kāi)展廣泛的宣傳和教育工作以及有效的社區(qū)管理，可提高社區(qū)居民和患者的知曉率，可增強(qiáng)社區(qū)居民防病意識(shí)，有效降低慢阻肺的發(fā)病率，延緩疾病進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。

針對(duì)目前基層慢阻肺的防治體系和能力建設(shè)現(xiàn)狀，開(kāi)展全國(guó)范圍內(nèi)基層慢阻肺等呼吸疾病防治能力的基線(xiàn)調(diào)查十分必要。通過(guò)調(diào)研，全面了解我國(guó)基層醫(yī)生對(duì)慢阻肺等呼吸疾病的整體防治能力現(xiàn)狀，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置(人力資源、呼吸疾病用藥、檢查儀器配備等)情況，明確影響基層呼吸疾病防治工作開(kāi)展的突出問(wèn)題，為改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及基層醫(yī)生慢阻肺等呼吸疾病防治能力現(xiàn)狀提供切實(shí)可行的建議，為我國(guó)呼吸疾病防治體系建設(shè)提供有效依據(jù)。同時(shí)，在現(xiàn)階段應(yīng)積極采取措施，推動(dòng)基層呼吸疾病防治體系和能力建設(shè)，加強(qiáng)基層醫(yī)生慢阻肺等常見(jiàn)呼吸疾病的培訓(xùn)和人才培養(yǎng)，探索上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)模式；利用社會(huì)各界資源，采取人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、設(shè)備支援等方式，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢阻肺等疾病診療設(shè)備及藥品配備現(xiàn)狀，不斷提升基層醫(yī)生呼吸疾病防治能力。

作者貢獻(xiàn)：許揚(yáng)負(fù)責(zé)查閱相關(guān)政策文件、文獻(xiàn)檢索，并進(jìn)行文章撰寫(xiě)；張鵬俊、楊汀進(jìn)行具體指導(dǎo)，并提出修改建議；王辰對(duì)本文的整體思路進(jìn)行指導(dǎo)。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Current Status of Prevention and Control of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary Care in China

XUYang,ZHANGPeng-jun,YANGTing,WANGChen.

SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

Correspondingauthor:WANGChen,CenterforRespiratoryDisease,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China;E-mail:cyh-birm@263.net

Chronic respiratory diseases,giving priority to chronic obstructive pulmonary disease(COPD),are the most common diseases of high morbidity,mortality and morbidity,and threaten residents′ health seriously.At present,chronic respiratory diseases are far from being taken seriously compared with cardiovascular and cerebrovascular diseases,cancer,and diabetes.Its prevention and control system and capacity building are still lag behind.From aspects of the national health policy,essential medicine about COPD and health insurance policy,community integrated management of COPD,prevention and control ability of COPD of primary health care physicians,the application of lung functional examination in primary health care institutions,and the cognition of patients and the social public on COPD,the paper elaborates the current situation of prevention and control system and capacity construction of COPD in primary health care institutions in China,and hopes to provide references for its prevention and control.

Pulmonary disease,chronic obstructive;Primary health care institutions;Prevention and control

國(guó)家自然科學(xué)基金軟課題(L1422025)——慢性呼吸疾病防治策略研究與政策建議；中國(guó)工程科技中長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略研究(2014-zcq-13)——慢性呼吸疾病防治策略研究與政策建議

100069北京市，首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院(許揚(yáng))；北京醫(yī)院科研處(張鵬俊)；中日友好醫(yī)院呼吸中心(楊汀，王辰)

王辰，100029北京市，中日友好醫(yī)院呼吸中心；

E-mail：cyh-birm@263.net

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.001

2016-07-05；

2016-10-20)

【編者按】 呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的健康，其中慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的危害尤為嚴(yán)重。慢阻肺是可以預(yù)防和控制的，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是慢阻肺防治的前沿和哨點(diǎn)，基層醫(yī)生是慢阻肺防治的主力軍。本期述評(píng)概述了我國(guó)基層慢阻肺的防治體系及能力建設(shè)現(xiàn)狀，以期為提高基層慢阻肺防治水平提供策略與建議。