我國醫(yī)療費用不合理上升的原因探析

【摘要】當(dāng)前，醫(yī)療費用已經(jīng)成為我國最受關(guān)注的社會問題之一。醫(yī)療費用不合理上升在給政府財政和人民帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時，也造成社會醫(yī)療資源的巨大浪費。在醫(yī)療市場中，醫(yī)患雙方信息不對稱是其最大的特點。信息不對稱是指在市場交易中雙方擁有的信息不同，繼而會導(dǎo)致道德風(fēng)險和逆向選擇的發(fā)生。由于逐利性，醫(yī)患雙方各自利用自己的信息優(yōu)勢為自己謀取私利，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)生誘導(dǎo)需求、患者道德風(fēng)險以及醫(yī)患合謀等行為，這是近年來我國醫(yī)療費用上升過快最根本的原因。從信息不對稱的視角研究醫(yī)療費用的不合理上升問題，剖析醫(yī)療服務(wù)過程中的信息不對稱現(xiàn)象，可以為下一步合理控制醫(yī)療費用和制定醫(yī)療服務(wù)市場管理制度提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療費用；信息不對稱；醫(yī)療服務(wù)

引言

近年來，醫(yī)療費用的快速上升成為我國面臨的一個主要問題，給政府財政帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，不僅在我國，即使在很多發(fā)達(dá)國家，這也是一個難以解決的問題?？v覽近三年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，國家財政醫(yī)療衛(wèi)生支出在2010年是4804.18億元，2011年上升到6429.51億元，而在2012年，已經(jīng)達(dá)到7199.00億元1，我們可以明顯看出數(shù)字在逐年遞增。因此如何合理控制醫(yī)療費用的過度上升，減少由此帶來的負(fù)面效應(yīng)成為了政府部門和學(xué)者們新的課題和任務(wù)。

要控制醫(yī)療費用的快速上升首先要找到其原因。造成這個問題的根本原因主要有兩個層面，第一個層面主要包括醫(yī)療技術(shù)水平的提高、人民收入的增加、人民對健康醫(yī)療趨于重視、人口結(jié)構(gòu)老齡化的趨勢等，這些都是由我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的，是社會進(jìn)步的體現(xiàn)，我們稱這個層面的原因是合理的，應(yīng)采取積極的態(tài)度面對，不必過多擔(dān)心和壓制；第二個層面與醫(yī)療市場本身的特殊性質(zhì)有關(guān)，醫(yī)療市場的最大特點是信息高度不對稱，保險的加入更加劇了醫(yī)療費用的快速上升，導(dǎo)致我國本就稀缺的醫(yī)療資源使用低效和大量浪費，這個層面的原因正是我們所需要擔(dān)心和控制的，無論在理論上還是實務(wù)上，都值得反復(fù)研究，同時這也是本文所要探討的問題所在。

一、研究對象（范圍）的界定及理論基礎(chǔ)

（一）本文的研究對象和有關(guān)概念的界定

醫(yī)療費用是本文的研究對象。本文中，醫(yī)療費用涉及三個主體：作為監(jiān)管機(jī)構(gòu)和社會醫(yī)療保險的出資方政府、醫(yī)療服務(wù)的供給方醫(yī)院、以及醫(yī)療服務(wù)的需求方患者；其中，醫(yī)療費用的收取方為醫(yī)院，支付方為政府、患者。

政府指的是廣義的政府，包括國家政府、衛(wèi)生行政職能部門和醫(yī)療保障部門。由于我國醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)主要以公立綜合性醫(yī)院為主（占到90%以上），所以本文中的醫(yī)院指公立醫(yī)院，患者指到公立醫(yī)院就醫(yī)的門診患者和住院患者。需要特別說明的是本文中討論到的保險特指社會醫(yī)療保險，是由國家立法，強(qiáng)制實施，費用由用人單位和個人共同繳納，保障人民因生病或受傷害造成損失，醫(yī)療保險費由國家或者專門的社會機(jī)構(gòu)支付的一種社會保障制度，商業(yè)醫(yī)療保險不在本文討論范圍之內(nèi)。

（二）理論基礎(chǔ)：信息不對稱理論

信息不對稱理論被西方學(xué)者稱為是最近二十多年來微觀經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域最活躍的研究內(nèi)容。最早提出信息不對稱理論的是英國劍橋大學(xué)教授James Mirless和美國哥倫比亞大學(xué)教授William Vickey。他們分別在20世紀(jì)60年代和70年代，揭示了不對稱信息對交易所帶來的影響并提出了相應(yīng)對策。隨后美國的Arrow、Spence、Grossman等經(jīng)濟(jì)學(xué)家也在許多領(lǐng)域?qū)@一理論進(jìn)行了拓展性研究，提出了一系列相關(guān)理論模型，擴(kuò)展了信息不對稱理論的研究深度與廣度。研究指出，由于信息不對稱的存在，實際的市場交易情況不同于新古典主義理論所分析的完全信息下的市場均衡，市場價格機(jī)制不再是達(dá)到市場均衡的最有效的制度安排，存在帕累托改進(jìn)。

綜合現(xiàn)有文獻(xiàn)，信息不對稱主要包括三方面：一是信息質(zhì)量不對稱，指交易活動中相互對應(yīng)的經(jīng)濟(jì)人所擁有的信息在內(nèi)容上不相同，在數(shù)量上不對等；二是信息傳導(dǎo)不準(zhǔn)確，指由于信息傳導(dǎo)機(jī)制的不健全導(dǎo)致信息并沒有從信息發(fā)出方完全傳遞到信息接收方，甚至?xí)l(fā)生信息扭曲，進(jìn)一步造成信息不對稱的情況；三是信息動態(tài)不完全，由于交易活動是一個在時間上持續(xù)的過程，因此由交易雙方所披露出來的信息也是隨著時間動態(tài)變化的，這就為合約簽訂后的監(jiān)管和約束帶來了難度。這三方面的信息不對稱問題在當(dāng)前我國醫(yī)療市場中廣泛存在。

二、醫(yī)療市場的信息經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

在現(xiàn)行的市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療市場中的醫(yī)患關(guān)系具有商品交換的性質(zhì)，在整個醫(yī)療服務(wù)的消費過程中，醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的供給方，而患者是醫(yī)療服務(wù)的需求方，但醫(yī)療服務(wù)的供需雙方信息高度不對稱使其又區(qū)別于一般的商品，因此我們不能將醫(yī)患關(guān)系直接等同于合同或契約關(guān)系，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，，也不能直接按照一般的市場規(guī)律來處理。

（一）醫(yī)療市場與一般商品市場的區(qū)別

早在1963年，美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家Arrow在《The American Economic Review》發(fā)表了一篇衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的開拓性文章《Uncertainty and the Welfare Ecomomics of Medical Care》，文章指出，醫(yī)療市場不滿足福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的第一和第二最優(yōu)定理，醫(yī)療市場普遍存在顯著的不確定性、外部性和信息不對稱，導(dǎo)致其無法完全市場化。Arrow通過對比指出醫(yī)療市場明顯區(qū)別于競爭性市場的特點主要有：一、患者對醫(yī)療服務(wù)的需求與自身疾病或受到的傷害有關(guān)，具有不可預(yù)測性；二、醫(yī)生之間不存在價格競爭，治療費用根據(jù)患者的病情來確定；三、醫(yī)療服務(wù)過程和治療結(jié)果的不確定性；四、行業(yè)進(jìn)入壁壘高，醫(yī)生的準(zhǔn)入制度使得醫(yī)療市場具有壟斷性，限制了醫(yī)療服務(wù)價格的下降；五、醫(yī)療服務(wù)定價偏離定價準(zhǔn)則，價格歧視現(xiàn)象頻發(fā)。美國另一位經(jīng)濟(jì)學(xué)家Stiglitz于1988年撰文指出醫(yī)療市場的特點之一是醫(yī)患雙方信息不對稱，他通過比較醫(yī)療市場和一般商品市場，指出二者在以下五個方面存在差別（表1），醫(yī)療市場存在市場失靈，需要政府的介入來優(yōu)化配置和提高效率。

（二）我國公立醫(yī)院公益性質(zhì)的淡化

在我國，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)屬于非營利性機(jī)構(gòu)，公益性是公立醫(yī)院肩負(fù)的社會責(zé)任和使命，公立醫(yī)院的職責(zé)就是向人民提供公共福利，而不是以營利為目的來進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營。然而近年來，“看病難”、“看病貴”成了醫(yī)療市場常見的詞語，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)生吃回扣高收入現(xiàn)象已是常態(tài)，醫(yī)院已在一定程度上由單純的公共福利部門向獨立的經(jīng)濟(jì)體轉(zhuǎn)化了。

造成這種現(xiàn)象的原因主要有兩個方面：一，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本補償不到位。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的成本主要包括兩個部分：物化成本和醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)成本。長期以來，政府財政對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投入不足以彌補其醫(yī)療成本和維持其自身生存和發(fā)展，財政撥款占醫(yī)院總收入的比重也在逐年降低。為了保障醫(yī)務(wù)人員工資的按時發(fā)放，彌補各項費用的開支，維持自身發(fā)展和技術(shù)設(shè)備的更新，醫(yī)院把醫(yī)療收入和藥品收入視為補償醫(yī)療成本的主要方式。通過近年來的數(shù)據(jù)我們可以看出，我國公立醫(yī)院的醫(yī)療收入和藥品收入占其總收入的比例都在80%以上。二、醫(yī)院收支一條線。醫(yī)院醫(yī)療成本補償機(jī)制存在著制度上的缺陷，在收支一條線的前提下，醫(yī)院的公益性逐漸被經(jīng)濟(jì)利益所侵蝕，醫(yī)生行醫(yī)常常會發(fā)生道德風(fēng)險，對患者進(jìn)行誘導(dǎo)性消費，吃回扣拿紅包現(xiàn)象頻發(fā)，而這部分本不該有的費用就直接轉(zhuǎn)嫁到了患者身上。

盡管我們不能將醫(yī)療服務(wù)視作一般商品，醫(yī)患關(guān)系也不能直接等同于商品交換關(guān)系，但在醫(yī)療服務(wù)消費的過程中，醫(yī)院和醫(yī)生的逐利行為也是導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理上升的重要原因之一。

三、醫(yī)療市場信息不對稱存在的原因

患者在遭受疾病或者傷害時，會選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生并簽訂醫(yī)療服務(wù)合同來進(jìn)行治療或者救助。在醫(yī)療服務(wù)的消費過程中，患者對于合同條款中所列出的各種情況存在信息盲區(qū)，這些專業(yè)信息對于普通的患者而言存在較高的知識壁壘和搜尋成本，甚至是無法搜尋到的?；颊呓邮茚t(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)之后，也無法確切感知醫(yī)療服務(wù)的真實效果。醫(yī)療服務(wù)的交易過程就像一個黑箱作業(yè)，作為監(jiān)管機(jī)構(gòu)的政府，也很難做到全程檢測和監(jiān)督，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間同樣存在信息不對稱的情況。以上這些客觀因素構(gòu)成了醫(yī)療市場信息不對稱的基礎(chǔ)。

（一）醫(yī)療服務(wù)市場的自然壟斷性

由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)與人民的生命健康息息相關(guān)，會直接影響我國全民的身體素質(zhì)，因此我國對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的準(zhǔn)入有嚴(yán)格的限制，進(jìn)入該行業(yè)的醫(yī)療從業(yè)人員必須要經(jīng)過相關(guān)專業(yè)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，達(dá)到國家所制定的專業(yè)性和技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)，才能為患者提供醫(yī)療服務(wù)。由此可見，嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度決定了醫(yī)療服務(wù)市場競爭的不完全性，造成了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的自然壟斷。近年來，盡管國家放寬了對醫(yī)療行業(yè)的準(zhǔn)入，允許社會上一部分私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與競爭，但是對于大多數(shù)醫(yī)院，國家還是實行嚴(yán)格控制的政策，因此這也很難改變醫(yī)療服務(wù)市場的壟斷局面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以憑借法定壟斷地位獲得超額利潤，即使在醫(yī)療資源使用低效的情況下，也依然可以獲得超額利潤。

由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的自然壟斷性，市場優(yōu)勝劣汰的自我調(diào)節(jié)規(guī)律就失去了作用，醫(yī)療資源也無法實現(xiàn)最優(yōu)的資源配置，經(jīng)常出現(xiàn)效率與公平的缺失，存在市場失靈。長期以來，在醫(yī)療服務(wù)市場中，價格并沒有起到杠桿作用調(diào)節(jié)供需，相反還呈現(xiàn)出一種剛性，醫(yī)療服務(wù)價格不合理、僵化、背離價值的現(xiàn)象長期存在，由于醫(yī)患間的信息不對稱，患者幾乎沒有與醫(yī)生就醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行討價還價的可能。

（二）醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)特殊性

由于醫(yī)療服務(wù)切實關(guān)系到人民的生命健康，因此嚴(yán)格的行業(yè)準(zhǔn)入制度是必要的，這就使得醫(yī)療服務(wù)不能替代，普通人無法替代專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。

我們現(xiàn)在將整個醫(yī)療過程按照時間順序來分析。過程一：患者遭受疾病或者傷害，需要尋求醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行救治，我們稱這個過程為接受醫(yī)療服務(wù)前過程。在這個過程中，患者對于醫(yī)院和醫(yī)生的好壞和醫(yī)療服務(wù)價格知之甚少，甚至一無所知，即使通過媒體信息或者坊間的口口相傳，得到的也只是片面的信息。再者，如果患者遭受的是急病或者其它急需治療的意外傷害，那么對醫(yī)療服務(wù)需求的迫切就會使得患者沒有充足時間去搜集醫(yī)院和醫(yī)生的相關(guān)信息，導(dǎo)致醫(yī)患間的不對等地位更加明顯。過程二：患者到達(dá)醫(yī)院接受醫(yī)生診斷并進(jìn)行治療，我們稱這個過程為接受醫(yī)療服務(wù)中過程。在這個過程中，患者向醫(yī)生描述自身病情，同時醫(yī)生也通過自己的專業(yè)知識來判斷病情，并通過開藥等方式對患者進(jìn)行治療。由于醫(yī)生在專業(yè)知識上的絕對權(quán)威性，因此醫(yī)生對于患者疾病的診斷和治療處于絕對主導(dǎo)地位，患者很難判斷出其合理與否，一般被動的選擇相信并接受，也沒有進(jìn)行討價還價的能力。過程三：患者在醫(yī)院住院治療或者開藥離院治療，我們稱這個過程為接受醫(yī)療服務(wù)后過程。在這個過程中，患者一般是通過住院或者回家休養(yǎng)等方式進(jìn)行繼續(xù)治療。疾病的恢復(fù)往往會有一個過程，或短或長，最終療效都很難確定。由于存在患者的個體差異，同一種病癥在不同患者身上所表現(xiàn)出來的癥狀也有所不同，醫(yī)生對于患者的病情判斷一般是基于自身的知識積累和以往的臨床經(jīng)驗，因此對患者的診斷不可能存在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，患者的恢復(fù)狀態(tài)也不可能完全一致，這就造成了疾病治療效果的不確定性。

四、信息不對稱對醫(yī)療市場的影響

由于醫(yī)療市場存在高度的信息不對稱，因此在醫(yī)療服務(wù)過程中，擁有信息優(yōu)勢的當(dāng)事人往往會隱藏起對自己不利的信息，披露對自己有利的信息，導(dǎo)致的直接后果就是“道德風(fēng)險”和“逆向選擇”的發(fā)生。

道德風(fēng)險是一個經(jīng)濟(jì)哲學(xué)范疇的概念，即在信息不對稱的前提下，人從事經(jīng)濟(jì)活動時最大限度的追求自身利益而對他人的利益造成損失且不承擔(dān)風(fēng)險后果的行為。逆向選擇同樣也是市場的信息不對稱造成的，在價格下降時，產(chǎn)生了“劣品驅(qū)逐良品”和市場配置低效的情況，進(jìn)而出現(xiàn)市場交易產(chǎn)品平均質(zhì)量下降的現(xiàn)象。

由于醫(yī)療市場中保險的介入，醫(yī)療服務(wù)支付的方式發(fā)生了改變，醫(yī)療服務(wù)的支付方從患者自己變成了醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變成醫(yī)生、患者和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，三方的信息同樣存在不對稱，他們均可以通過這種信息不對稱來進(jìn)行逐利行為。由此可見，這種“第三方支付”的形式的出現(xiàn)更加劇了醫(yī)療市場中“道德風(fēng)險”和“逆向選擇”的發(fā)生。

（一）醫(yī)生誘導(dǎo)需求

醫(yī)生誘導(dǎo)需求（Physician Induced Demand，簡稱PID）最早由Evans于1974年提出，他認(rèn)為由于醫(yī)患之間存在專業(yè)醫(yī)療知識的差異，這種信息不對稱往往會導(dǎo)致患者需求的偏差，這個偏差來自醫(yī)生對患者的誘導(dǎo)性需求。對于PID的解釋，通常人們認(rèn)為是醫(yī)生并不是以患者利益最大化為目標(biāo)來為患者提供醫(yī)療服務(wù)的，患者如果掌握足夠的信息就不會選擇這些醫(yī)療服務(wù)。其實早在1961年，Roemer就發(fā)現(xiàn)了這個問題。他通過觀察普通醫(yī)院每千人床位數(shù)和每千人住院天數(shù)在短期內(nèi)的變化，得出二者之間存在正相關(guān)的結(jié)論。后來人們將這種現(xiàn)象稱之為“只要有病床，就有人來住院”。

1、醫(yī)生誘導(dǎo)需求的前提

信息不對稱是醫(yī)生誘導(dǎo)患者需求的前提。由于國家對醫(yī)療市場準(zhǔn)入制度的嚴(yán)格控制，醫(yī)患之間對于專業(yè)知識掌握的差別非常大，在醫(yī)療服務(wù)提供的過程中，醫(yī)生占據(jù)絕對的主導(dǎo)地位，可能會出現(xiàn)故意開貴藥、多開藥、延長住院時間等情況，患者出于對疾病的恐懼心理和處于信息的劣勢地位，只能被動的選擇接受相信醫(yī)生，很難或者無法根據(jù)自己的知識存量來判斷醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和診斷的好壞，最多只能憑借醫(yī)生態(tài)度好壞或者治療方案能否接受等主觀感受來做出判斷。

2、醫(yī)生誘導(dǎo)需求的條件和邊界

當(dāng)前我國政府對公立醫(yī)院的撥款占其總收入的比重不斷降低，加上醫(yī)院面臨競爭、醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備更新等的壓力，走上了自負(fù)盈虧的道路，收支一條線，醫(yī)院和醫(yī)生的收益與患者的醫(yī)療支出直接掛鉤，醫(yī)藥不分，吃回扣拿紅包現(xiàn)象頻發(fā)。制度的缺陷引發(fā)了醫(yī)生道德底線的垮塌，逐利性導(dǎo)致醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時沒有將患者利益最大化放在第一位?；颊呷メt(yī)院的時候，醫(yī)生常常會問有沒有醫(yī)保，在第三方支付存在的條件下，醫(yī)生往往會過度提供醫(yī)療服務(wù)，要求做更多的檢查，開更多更貴的藥，住更長時間的院，這直接造成醫(yī)療資源的浪費，導(dǎo)致醫(yī)療費用的不合理上升。

然而，醫(yī)生也不是對患者的需求無限誘導(dǎo)，他們實施誘導(dǎo)需求的邊界就是患者的支付能力。當(dāng)患者去看病時，醫(yī)生可以在短時間內(nèi)通過詢問或者觀察來判斷患者的支付能力如何。如果患者沒有醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)條件也不是很好，那么醫(yī)生一般會對患者采取經(jīng)濟(jì)有效的治療方案；相反，如果患者經(jīng)濟(jì)條件很好或者有醫(yī)保，那么醫(yī)生就不去考慮如何經(jīng)濟(jì)有效的治療，而采取多開藥、開貴藥等方案來為自己謀取更高的利益。據(jù)西南財經(jīng)大學(xué)在2012年發(fā)布的一份《中國家庭金融調(diào)查報告·2012》稱，有醫(yī)保人群醫(yī)療支出明顯高于無醫(yī)保人群。根據(jù)已有的研究我們無法得出有醫(yī)保人群身體素質(zhì)普遍比無醫(yī)保人群差，報告所顯示的支出差異的原因就在于醫(yī)生在進(jìn)行誘導(dǎo)需求時會考慮患者的支付能力。

3、醫(yī)生誘導(dǎo)需求的主要表現(xiàn)

第一，過度用藥。在我國，公立醫(yī)院普遍存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，醫(yī)院和制藥公司有業(yè)務(wù)合作，醫(yī)生的收入和藥品的銷售量直接掛鉤，雖然經(jīng)過10多年的藥品集中采購和20多輪的降價，但是現(xiàn)在公立醫(yī)院藥品價格虛高現(xiàn)象仍很嚴(yán)重，經(jīng)常出現(xiàn)藥品價格越高，銷量越大這種與需求價格曲線相悖的情況。據(jù)有關(guān)學(xué)者的實際調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，藥品的銷售模式是高定價加高回扣。雖然在2012年國家禁止二次議價，但回扣巧妙的轉(zhuǎn)化為“資助醫(yī)生科研項目”等形式進(jìn)入到醫(yī)院和醫(yī)生的口袋里，而這部分遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出藥品本身合理價格的部分，就轉(zhuǎn)嫁到患者身上。醫(yī)院和醫(yī)生為了自身的生存和利益，在可行性范圍內(nèi)開貴藥、多開藥，造成患者醫(yī)療支出不合理上升。

第二，過度檢查。在國家嚴(yán)格控制醫(yī)院的藥品收入之后，醫(yī)生開藥的職權(quán)范圍明顯縮小，這部分利潤變得有限，而門診費等都是國家規(guī)定，可操作性較低，國家撥款數(shù)量也很有限，因此檢查收入現(xiàn)在也成為了醫(yī)院收入的主要來源之一?；颊咴诰歪t(yī)時，醫(yī)生在利益的驅(qū)動下，無視患者的客觀病情，往往會給患者開一堆沒必要的檢查項目，聲稱做完檢查后才能診斷病情，有些病人帶著其它醫(yī)院的檢查結(jié)果前來就醫(yī)，醫(yī)生卻不認(rèn)可，要求重新做檢查。目前在患者的醫(yī)療支出當(dāng)中，檢查費用較以前大幅度提升，甚至超過藥費。

第三，虛假收費。虛假收費可以給醫(yī)院帶來許多“方便”。舉個例子來說，醫(yī)生出于逐利性的目的常常會給患者推薦高價藥，當(dāng)這些藥品不在醫(yī)保藥品報銷的目錄上時，醫(yī)生在開處方時就將所需藥品名稱更換成了醫(yī)保藥品目錄上可以報銷的藥品名稱，以擴(kuò)大患者的支付能力，套取社保基金。另一個例子，患者在住院期間，醫(yī)院將一些莫須有的費用寫成“治療費”、“換藥費”等冠冕堂皇的名稱，對于患者而言，根本不了解醫(yī)院的各項費用是如何制定并實施的，只能被動的接受。由此可見，醫(yī)院虛假收費的行為直接加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了醫(yī)療費用的不合理上升。

（二）患者盲目性擇醫(yī)和道德風(fēng)險

1、患者盲目性擇醫(yī)

由于信息不對稱，醫(yī)患結(jié)構(gòu)很難做到完全匹配?；颊咴谠馐芗膊』騻r，無法在短時間內(nèi)判斷出哪家醫(yī)院哪位醫(yī)生最適合治療自身的病癥，而往往會根據(jù)宣傳或者熟人推薦來進(jìn)行選擇。

眼下，有兩種現(xiàn)象比較普遍。第一種，掛號時患者選擇專家。當(dāng)前大部分醫(yī)院都實行患者自主選擇醫(yī)生的方式掛號，由于信息不對稱，患者往往認(rèn)為選擇專家比較保險，專家經(jīng)驗豐富，只有專家才能更好的治療。患者的選擇造成了以下現(xiàn)象的發(fā)生：各大醫(yī)院專家教授坐診的門診室里門庭若市，而普通醫(yī)生坐診的門診室里卻空蕩無人。專家抱怨從早到晚忙的脫不開身，而普通醫(yī)生抱怨從早到晚見不到人。雖然自主擇醫(yī)是患者的權(quán)利，但患者一般缺乏醫(yī)療知識，選擇醫(yī)生時一味盲目選擇專家，這種情況會導(dǎo)致專家耗費大量的時間治療感冒發(fā)燒之類小病，而耽誤疑難雜癥的治療時間，相反，普通醫(yī)生也得不到鍛煉，不利于業(yè)務(wù)水平的提高，這就造成醫(yī)生兩極分化和醫(yī)療資源的極大浪費。第二種：大城市周邊地區(qū)患者選擇到大城市看病。舉個例子，河北的很多患者選擇到北京看病，并非是因為自身患有疑難雜癥本地?zé)o法治療，而是認(rèn)為北京整體醫(yī)療水平要高，而且進(jìn)京比較方便。這種現(xiàn)象直接導(dǎo)致一個結(jié)果，河北的社會醫(yī)療保險基金支出大幅度上升。除此之外，患者普遍反映在北京的醫(yī)院（特別是三甲醫(yī)院）看病特別難，掛號難、高價買黃牛號是常態(tài)，常常排隊就要等幾個月之久。據(jù)統(tǒng)計，北京三甲醫(yī)院的患者大部分來自京外，而三甲醫(yī)院所治療的病癥80%以上是小病或常見病，京外醫(yī)院完全有能力治好。此種現(xiàn)象直接導(dǎo)致北京的醫(yī)療資源極度緊缺和患者所在地醫(yī)療資源特別是社區(qū)診所的大量閑置。不僅是北京，上海、廣州、長沙、成都等醫(yī)療水平較高的大城市也面臨這種問題。

2、患者道德風(fēng)險的發(fā)生

患者發(fā)生道德風(fēng)險的前提是保險的存在。由于保險的加入，使得患者在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)消費時，支付方式從直接支付轉(zhuǎn)變成間接支付，這種轉(zhuǎn)變給患者帶來的直觀感受是“我消費，別人買單”?；颊咴诘统杀旧踔潦橇愠杀鞠M醫(yī)療服務(wù)的條件下，往往會出現(xiàn)兩種道德風(fēng)險：一，對自身健康的投入降低；二、過度消費醫(yī)療服務(wù)。這兩種道德風(fēng)險均會造成醫(yī)療資源的低效和醫(yī)療費用的上升。

第一，患者對自身健康的投入降低。一般我們將這種情況稱之為事前道德風(fēng)險。之所以被稱之為道德風(fēng)險，是因為在醫(yī)療保險購買與否的情況下患者所做出的的行為反應(yīng)不同。疾病的發(fā)生對于每個人來說，不僅是錢財?shù)膿p失，更是生理和心理上的雙重痛苦。在沒有保險的情況下，患者出于對未來健康不確定性的擔(dān)憂，往往會注意自己的飲食習(xí)慣、生活作息，加強(qiáng)體育鍛煉，以減少未來疾病的發(fā)病率。當(dāng)患者購買了醫(yī)療保險，很有可能會減少對健康的投入，生活習(xí)慣也沒有那么健康，甚至還有可能參加較為危險的對健康不利的活動，他們認(rèn)為保險的存在大大降低了對未來疾病的擔(dān)憂，即使疾病發(fā)生，也會有保險機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行補償，保險的存在改變了個人預(yù)防疾病風(fēng)險的動機(jī)。

第二，患者過度消費醫(yī)療服務(wù)。我們將這種情況稱之為事后道德風(fēng)險?；颊咴谟嗅t(yī)保的情況下，由于第三方支付方式的存在，節(jié)約意識往往不足，多拿藥、拿貴藥、做過多沒必要的檢查等各類情況時有發(fā)生。當(dāng)前很多醫(yī)保定點藥店出于利益的驅(qū)動，允許參保人可以持醫(yī)?？ㄋ⒖ㄙ徺I不在醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品甚至是生活用品，結(jié)賬時只需將名稱更換即可，即便不是參保人本人也可以持卡購買，這就造成“一人持卡，全家受益”的現(xiàn)象。由此可以看出，患者過度消費醫(yī)療服務(wù)造成了醫(yī)療資源的浪費，同時也引起醫(yī)?；鹬С龅牟缓侠砩仙?/p>

（三）醫(yī)患合謀

前面我們已經(jīng)分析過，醫(yī)療服務(wù)的供給方醫(yī)院和醫(yī)生具有誘導(dǎo)患者需求的意愿，而醫(yī)療服務(wù)的需求方患者也具有過度消費的傾向，由于保險機(jī)構(gòu)是第三方，他們無法準(zhǔn)確檢測和了解整個醫(yī)療服務(wù)的全過程，也就無法判斷醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果是否合理和準(zhǔn)確，只能被動的憑借院方出具的報告和一些單據(jù)來給患者進(jìn)行財務(wù)報銷，因此在這種缺乏管制的寬松環(huán)境下，醫(yī)生和患者很容易結(jié)成利益同盟。因此，經(jīng)常出現(xiàn)的情況是：一人參保、全家看??；醫(yī)生將患者所需的非報銷類藥品改成報銷類藥品，我國社區(qū)用藥目錄擴(kuò)容后情況更加嚴(yán)重；醫(yī)患合謀騙保等。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，在這個世界上，每個人都希望盡可能多地?fù)碛邢∪辟Y源，以最大化地滿足各自的利益需求。醫(yī)患合謀是制度缺失條件下的道德風(fēng)險，這也是造成我國醫(yī)療資源浪費和醫(yī)保基金支出上升的重要原因之一。

五、小結(jié)

自上個世紀(jì)七十年代以來，醫(yī)療費用的快速上升成為全球所面臨的問題和研究熱點，如何控制醫(yī)療支出增長過快成為一個世界性的難題。醫(yī)療市場由于其準(zhǔn)入制度的特殊性使得醫(yī)療市場具有自然壟斷性，醫(yī)生必須達(dá)到國家設(shè)定的專業(yè)性和技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)方可入行行醫(yī)，這就使得醫(yī)生和患者之間存在天然的信息不對稱。由于疾病發(fā)生的不穩(wěn)定性和不可預(yù)測性，醫(yī)療保險行業(yè)應(yīng)運而生。保險的加入使得醫(yī)療市場中的信息不對稱情況更加嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)的供求雙方常常會發(fā)生道德風(fēng)險和逆向選擇的現(xiàn)象，這不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源的使用低效和浪費，加重國家財政和人民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會造成社會福利的缺失。

由于信息不對稱造成的醫(yī)患雙方道德風(fēng)險和逆向選擇是導(dǎo)致我國醫(yī)療費用不合理上升的根本原因。文章希望通過以上分析可以為我國合理控制醫(yī)療費用上升和制定并完善醫(yī)療市場管理制度提供理論基礎(chǔ)。