研究與分析膽石性腸梗阻患者CT與X線臨床表現(xiàn)情況*

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院放射科(上海 201800)

馮 赟 周 慧 胡寶華

臨床上，腸梗阻主要是因患者腸內(nèi)容物難以進行正常運行，進而使得其不能順利通過腸道而導致的癥狀，這種癥狀是一種常見急腹癥?；颊甙l(fā)病初期，其梗阻腸段會發(fā)生腸壁形態(tài)學及功能變化，繼而會出現(xiàn)電解質(zhì)和體液丟失情況而導致腸壁循環(huán)發(fā)生障礙，甚至會感染或壞死而導致毒血癥和死亡。目前臨床單純性腸梗阻死亡率大約為3%～7%，而伴絞窄性腸梗阻者大約為15%[1]。梗阻原因主要有血運性和機械性及動力學，但機械性腸梗阻臨床發(fā)病率最高。膽石性腸梗阻是一種較為少見的機械性腸梗阻，大約占1%～4%[2]。這種疾病主要因膽結(jié)石經(jīng)患者膽囊十二指腸瘺而進入到腸道，最終阻塞腸道而發(fā)生腸梗阻。采用X線片檢查可確診患者發(fā)病原因，但對于患者腸壞死等細節(jié)無法顯示。隨著影像學技術(shù)快速發(fā)展，CT技術(shù)得到廣泛應用。本次研究為探討與分析X線片與CT診斷膽石性腸梗阻臨床價值，特對所收治患者采用X線片與CT檢查，如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年1月～2013年12月期間所收治60例膽石性腸梗阻患者臨床X線和CT表現(xiàn)情況。其中男性28例，女性32例；年齡57～79歲，平均為(62.5±1.0)歲。37例患者均存在膽囊結(jié)石伴慢性膽囊疾病史。患者臨床主要表現(xiàn)為腹脹和上腹疼痛及發(fā)熱、惡心和嘔吐、肛門停止排便、排氣?；颊呶闯霈F(xiàn)黃疸等癥狀，發(fā)病時間1～15d，平均為(6.2±2.0)d；經(jīng)剖腹探查等證實為膽石性腸梗阻，并采用腸切開取石術(shù)治療。

1.2 檢查方法 患者處腹部立位和臥位進行X線片和CT掃描檢查。CT掃描設備：SIEMENS Plus4螺旋CT；掃描參數(shù)：120KV，220mAs；掃描層厚：10mm；層間距：5～10mm；螺距：1；矩陣：512×512[3]。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描完成后將原始圖像進行重建，重建層厚及重建間隔均為1.25mm，將重建圖像傳至工作站ADW4.3，在工作站進行多平面重建。

1.3 診斷方法 所有患者CT和X線片圖像均由放射科2位具有豐富經(jīng)驗醫(yī)生共同分析，在討論后得出一致結(jié)論并確診[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟-件統(tǒng)計與分析，計量資料采用(±S)表示。

2 結(jié) 果

2.1 臨床影像表現(xiàn) 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，患者小腸腸袢擴張積氣和積液、液平面。本次研究患者采用X線片和CT掃描均可發(fā)生此現(xiàn)象；(見圖1、4)。所有患者經(jīng)X線片和CT掃描檢查均可發(fā)生膽系積氣，且48例患者存在肝內(nèi)膽管和膽總管積氣(見圖4)；10例患者采用CT掃描可見膽囊管和膽囊積氣，2例膽囊切除和膽腸吻合術(shù)后患者存在肝總管氣體直接與十二指腸溝通(見圖5)。采用CT掃描檢查可見1例患者存在膽囊與十二指腸相通情況，1例膽腸吻合術(shù)后變化。采用X線片檢查，其中4例患者存在小腸走行區(qū)高密度結(jié)石(見圖1)，采用CT掃描檢查，60例患者小腸內(nèi)可見橢圓形高密度結(jié)石，膽結(jié)石位置：十二指腸12例、回腸18例、空腸24例、橫結(jié)腸6例。結(jié)石直徑2.6～6.7cm，平均為(3.2±0.4)cm。發(fā)生膽囊-十二指腸瘺者為24例、膽囊-結(jié)腸瘺6例、膽囊-十二指腸-結(jié)腸復合瘺6例；瘺口直徑平均為(1.6±0.2)cm。40例結(jié)石呈現(xiàn)為同心圓形狀，(見圖3-6)。

3 討 論

膽石性腸梗阻大多是因患者膽囊-腸道瘺或者Addis括約肌松弛而使得膽結(jié)石進入到腸道所引發(fā)[5]。然膽囊-腸道瘺或者Addis括約肌松弛是患者發(fā)病主要原因，這主要是因患者膽囊炎長期發(fā)作而引發(fā)膽囊與毗鄰十二指腸或者結(jié)腸粘連，同時因結(jié)石長期壓迫而致使患者膽囊壁和毗鄰腸管壁出現(xiàn)缺血和壞死及穿孔，最終形成內(nèi)瘺，最后膽系結(jié)石進入腸道而發(fā)生梗阻[6]。然瘺口發(fā)生的常見位置為十二指腸，其次為結(jié)腸。此外，膽石性腸梗阻常發(fā)病于老年人群中，且以女性患者為多。這主要是老年人群腸道蠕動較為緩慢且腸壁張力減弱，進而結(jié)石極易引發(fā)梗阻癥狀。根據(jù)相關(guān)報道稱，大約有50%患者存在膽囊炎和膽石癥病史，本次研究中，37例患者存在膽結(jié)石病史，占61.67%，與相關(guān)報道接近[7]。膽石性腸梗阻患者臨床主要表現(xiàn)為腹脹和腹痛及嘔吐、惡心等癥狀，這種癥狀為機械性腸梗阻癥狀。患者早期癥狀并無特異性，待結(jié)石嵌頓后才會表現(xiàn)為典型腸梗阻臨床癥狀。如膽結(jié)石在患者腸腔內(nèi)完全梗阻嵌頓則需出現(xiàn)多次反復性松動和滾動。臨床結(jié)石直徑＞2.5cm時才會致小腸梗阻，而本次研究中患者膽系結(jié)石直徑平均為(3.2±0.4)cm，且均＞2.5cm，與相關(guān)報道一致[8]。此外，瘺道形成后可使得患者嚴重膽囊獲得一引流通道，然巨大結(jié)石可通過此通道而進入到腸道。根據(jù)相關(guān)文獻報道，膽囊十二指腸瘺是患者發(fā)病的主要原因，大約占80%，其次為膽囊結(jié)腸瘺和膽囊胃瘺及膽囊空腸瘺[9]。結(jié)石嵌頓部位：十二指腸12例、回腸18例、空腸24例、橫結(jié)腸6例。與相關(guān)報道基本一致[10]。

圖1-3 為同一患者，圖1為腹部仰臥位片，提示小腸腔內(nèi)見同心圓狀高密度影(箭頭所示)，結(jié)石上方小腸擴張積氣。圖2為CT平掃示膽總管積氣(箭頭所示)。圖3為小腸擴張積液，腸腔內(nèi)見同心圓狀高密度結(jié)石(箭)。圖4-6 為同一患者，患者膽囊切除膽腸吻合術(shù)后，圖4為腹部立位片示肝內(nèi)膽管積氣與腸道相通(箭)，小腸內(nèi)見多個液平面；圖5為CT平掃示膽總管積氣(箭頭所示)。圖6為小腸擴張積液，腸腔內(nèi)見同心圓狀高密度結(jié)石(箭頭所示)。

膽石性腸梗阻臨床影像學特征主要表現(xiàn)為：患者腹部站立位X線片檢查，患者主要表現(xiàn)為腸管擴張和積液，同時還可見寬窄不一氣液平面等腸梗阻征象。且常常表現(xiàn)為小液平等不完全性腸梗阻征象[11]。本次研究中患者均為發(fā)現(xiàn)寬大液平面。采用X線片則難以發(fā)現(xiàn)膽系結(jié)石，當只有結(jié)石表現(xiàn)為同心圓或典型環(huán)形狀鈣化等癥狀時才會被發(fā)現(xiàn)。本次研究中，40例患者表現(xiàn)為同心圓結(jié)石影像。與相關(guān)文獻報道符合率相比，膽石性腸梗阻手術(shù)前診斷符合率存在較大差異性。由于臨床膽石性腸梗阻癥狀并無特異性，進而極易發(fā)生誤診，最終失去最佳治療時機，嚴重時會導致患者死亡，因此臨床及早診斷則顯得十分關(guān)鍵。

本次研究對所收治患者的CT和X線片資料進行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用腹部站立位X線片可將患者腸管積氣和積液以及擴張等腸梗阻等情況顯示，因此X線片是首選檢查方法[12]。但由于膽石性腸梗阻患者多數(shù)為不全性梗阻，因此采用X線片檢查顯示率較低。所以臨床采用X線片站立位檢查可作為臨床篩選之用。但鈣化明顯的膽系結(jié)石患者，采用腹部X線片可將患者同心圓狀鈣化結(jié)結(jié)構(gòu)清晰顯示，進而可加以鑒別。

根據(jù)相關(guān)文獻報道，采用X線片檢查時陰性結(jié)石者行碘水造影則可發(fā)現(xiàn)充盈缺損。患者梗阻近端腸管存在擴張積氣和積液情況，同時可見液平面，這主要是因結(jié)石所導致的不全性或完全性腸梗阻而引起。膽囊或膽管內(nèi)存在氣體，這主要是因膽腸內(nèi)瘺所致，腸道內(nèi)氣體進入到膽總管和膽囊以及肝內(nèi)膽管。膽囊還出現(xiàn)萎縮變形，且患者膽囊周圍脂肪模糊。本次研究中采用X線片則難以將患者膽腸瘺表現(xiàn)癥狀顯示出，而采用CT檢查可發(fā)現(xiàn)2例患者膽囊與十二指腸相通，經(jīng)臨床證實為膽囊十二指腸瘺。采用X線進行造影則可及早發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)對比劑進入患者膽道系統(tǒng)；經(jīng)CT掃描檢查則可將患者增厚膽囊壁顯示，但其與十二指腸和胃竇等分界并不清楚，當患者瘺口較大時，腸液則會在瘺口區(qū)域形成液平。

臨床上，膽石性腸梗阻需與糞石梗阻進行鑒別，糞石大多以食鮮柿子后較多見，且并無膽道系統(tǒng)征象。除了部分含鈣較高的結(jié)石外，大多數(shù)患者膽結(jié)石采用X線片檢查均表現(xiàn)為陰性結(jié)石，而采用腹部X線片檢查，一般可發(fā)現(xiàn)22%～33%的腸腔內(nèi)異位結(jié)石。本次研究中，4例患者采用X線片發(fā)現(xiàn)結(jié)石，而采用CT掃描檢查則均可清晰顯示結(jié)石。所以臨床采用X線片檢查則難以有效發(fā)現(xiàn)膽石性腸梗阻，因此需聯(lián)合CT掃描檢查。目前臨床主要外科手術(shù)治療方法為單純性腸切開取石和一期單純腸切開取石及二期膽囊切除及瘺口修補術(shù)、一期腸切開取石和膽囊切除及瘺口修補。由于CT掃描可準確顯示患者結(jié)石大小和形態(tài)及部位，進而可利于臨床發(fā)現(xiàn)梗阻發(fā)生原因和部位及嚴重程度，為臨床治療提供一定參考價值。在實際工作中，若原有膽系結(jié)石病史的老年人，出現(xiàn)間歇性腹痛及腸梗阻癥狀，應想到膽石性腸梗阻可能，需進一步CT檢查，以便得到早期診斷及治療。

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