中顱窩顱內(nèi)外巨大溝通性腦膜瘤1例

川北醫(yī)學院附屬附屬醫(yī)院CT室（四川 南充 637000）

于紅梅 翟昭華 劉念

患者女性，64歲，頭痛5年，左側(cè)面部麻木伴左耳失聰，左眼視物模糊，記憶障礙3年。MRI檢查：左側(cè)中顱窩見一巨大軟組織腫塊影，病變顱內(nèi)部分最大橫徑約5cm，顱外部分最大橫徑約7cm，T1WI呈等信號（圖1），T2WI呈稍高信號（圖2），腫塊以蝶骨大翼顱板為中心向四周生長，向下累及左側(cè)顳下窩及鼻咽部鄰近結(jié)構(gòu)，向上在左側(cè)中顱窩形成不規(guī)則腫塊，局部形成結(jié)節(jié)突向后顱窩及蝶鞍，并包繞左側(cè)海綿竇，左側(cè)顳葉形成大片狀不規(guī)則水腫帶。增強掃描后軟組織腫塊明顯強化，并見腦膜尾征（圖3箭頭）。CT示左側(cè)中顱窩巨大軟組織密度影，密度較均勻（圖4），增強掃描明顯強化，內(nèi)見多條細血管影（圖5箭頭），左側(cè)蝶骨大翼及顳骨骨質(zhì)密度增高，邊緣毛糙，部分骨質(zhì)缺失。手術(shù)所見：腫瘤部分位于左側(cè)中顱窩底（大小約8cm×7cm×5cm），部分位于顳下窩（大小約10cm×8cm×6cm），形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，質(zhì)地堅韌，血供豐富，內(nèi)有很多交織成網(wǎng)的血管生成，病變向前上累及海綿竇，包繞頸內(nèi)動脈，左側(cè)顳葉腦水腫較重，向左達天幕上方，向下侵及病變與顱底廣泛粘連，似為廣泛的基蒂，并破壞中顱窩底骨質(zhì)向顱外生長，侵及左側(cè)顳下窩鄰近肌肉。病理所見：腫瘤大體標本呈團塊狀，形態(tài)不規(guī)則，常規(guī)HE染色見瘤細胞大小一致，呈圓形或橢圓形，分葉狀排列，間隔少許膠原纖維，顱外病變浸潤肌肉組織及顱骨（圖6）。病理診斷：（顱內(nèi)外）上皮細胞型腦膜瘤（WHOⅠ級）。

1 討 論

腦膜瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的原發(fā)腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤的15～20%[8]，但顱內(nèi)外溝通性腦膜瘤發(fā)病率較低，發(fā)生在蝶骨嵴的腦膜瘤可騎跨前中顱窩生長，而巖骨嵴或巖骨尖腦膜瘤可同時向后顱窩生長，形成巨大腫瘤。顱內(nèi)、外溝通性腦膜瘤被認為是騎跨性腦膜瘤的一種特殊類型，其中以顱-眶溝通性腦膜瘤最常見，主要為蝶骨嵴腦膜瘤經(jīng)眶上裂或視神經(jīng)侵入眶內(nèi)[1]。本例為中顱窩底腦膜瘤通過蝶骨骨質(zhì)破壞處向顱外溝通。

溝通性腦膜瘤引起的臨床癥狀主要與腫瘤的大小、發(fā)生部位及周圍結(jié)構(gòu)受侵情況有關(guān)[1]，發(fā)生在顱底者向顱外溝通，可壓迫鄰近的顱神經(jīng)，常常以相應顱神經(jīng)癥狀作為就診原因。CT和MRI都能較準確顯示腫瘤的部位、形態(tài)、大小、溝通途徑及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系等情況[2]，MRI對顯示腫瘤侵犯周圍軟組織結(jié)構(gòu)、脂肪間隙及腦膜有優(yōu)勢，CT對顯示腫瘤內(nèi)鈣化、出血及顱底骨質(zhì)破壞情況優(yōu)于MRI[3,11]，MPR及SSD重建可全面了解顱底骨質(zhì)破壞的程度和范圍，有利于顱底骨性重建, 對臨床術(shù)后顱骨修補，防止腦脊液外漏、腦疝等有重要意義[4]，CT和MRI相結(jié)合為臨床提供更多術(shù)前信息，選擇手術(shù)方式提供了較大參考價值[2]。

圖1-3 MRI示左側(cè)中顱窩巨大軟組織腫塊影， T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，增強掃描軟組織腫塊明顯強化，并見腦膜尾征（圖3箭頭）。

圖4-5 CT示左側(cè)中顱窩巨大軟組織密度影，增強掃描明顯強化，內(nèi)可見多發(fā)細血管影（圖5箭頭），左側(cè)蝶骨大翼及顳骨骨質(zhì)密度增高，邊緣毛糙，部分骨質(zhì)缺失。

圖6 病理診斷：（顱內(nèi)外）上皮細胞型腦膜瘤（WHOⅠ級）。

發(fā)生在顱底的內(nèi)外溝通性腦膜瘤需要與鼻咽癌、淋巴瘤、副神經(jīng)節(jié)腫瘤、三叉神經(jīng)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等疾病鑒別。鼻咽癌好發(fā)于咽隱窩及頂壁，可見鼻咽部黏膜增厚或軟組織腫塊形成，顱底骨質(zhì)可有破壞，患者常以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀而就診。淋巴瘤常發(fā)生在鼻咽頂壁咽扁桃體及咽鼓管扁桃體周圍粘膜下聚集的淋巴小結(jié), 可沿鼻咽、口咽蔓延生長, 但一般不侵犯粘膜下及深層結(jié)構(gòu),且與周圍組織結(jié)構(gòu)界限仍可見，頸部淋巴結(jié)腫大較常見[5、9、10]。三叉神經(jīng)瘤常發(fā)生在內(nèi)聽道前方巖骨尖處，常見巖骨尖骨質(zhì)破壞而無內(nèi)聽道擴大，臨床癥狀多有三叉神經(jīng)痛。副神經(jīng)節(jié)瘤內(nèi)大多可見點狀或條狀血管影，在MRI上流空的血管與腫瘤實質(zhì)形成鮮明的對比，稱為“椒鹽征”，在CT上可顯示巖骨骨質(zhì)破壞及頸靜脈孔擴大[6]。轉(zhuǎn)移瘤影像表現(xiàn)多種多樣，但一般能在其他部位找到原發(fā)灶。本例影像學表現(xiàn)有一定特征，但最終需結(jié)合臨床和病理才能確診。本病預后取決于病理分級，2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中腦膜瘤共分為3級，WHOⅠ級生長慢、復發(fā)率低，Ⅱ、Ⅲ級為高風險、高復發(fā)率[7]。本例病理診斷為腦膜瘤WHOⅠ級，但顱外部分浸潤肌肉組織及顱骨，生物學行為具有潛在惡性，應密切隨訪。

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