腹盆腔動(dòng)靜脈瘺的MSCT診斷*

廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院放射科（廣東 江門(mén) 529030）

龍晚生 胡茂清 黃列彬 梁宇闖 蘭 勇 羅學(xué)毛 李 偉

動(dòng)靜脈瘺可引起動(dòng)脈血流短路，回心血量增加，瘺口近心端的靜脈壓力增高，導(dǎo)致心衰。瘺口遠(yuǎn)端組織器官血供不足，回流受阻導(dǎo)致下肢腫脹、胃腸道功能紊亂等一系列臨床癥狀[1-2]。但臨床上因原發(fā)病隱匿常常誤診為心衰或其他疾病而延誤治療。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，我們收集了2009年5月至2012年5月CT資料完整的5例分析總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 5例患者中，男1例，女4例，年齡28～75歲，平均52.8歲。1例半年前有盆腔手術(shù)病史，其余4例均無(wú)外傷、手術(shù)史，全部病例均無(wú)糖尿病、高血壓病史。雙下肢腫脹3例，2例伴有腹脹癥狀；1例腹痛15小時(shí)；另1例為發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊就診。1例因繼發(fā)心衰被誤診為擴(kuò)張型心肌病在外院診治1年半。1例腸系膜上動(dòng)脈-下腔靜脈瘺的病例誤診為低蛋白血癥10余年。體查時(shí)盆腔2例假性動(dòng)脈瘤伴動(dòng)靜脈瘺和1例單純動(dòng)靜脈瘺的病例均能在局部聽(tīng)到血管連續(xù)性雜音。

圖1-2 男，40歲，腸系膜上動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺 動(dòng)脈期門(mén)靜脈提前顯影（圖1），左上腹腸系膜異常簇狀血管團(tuán)，引流靜脈從腸系膜上動(dòng)脈后方匯入腸系膜上靜脈（圖2）。

圖3-4 女，73歲，腸系膜上動(dòng)脈-下腔靜脈瘺 圖3示右下腹腸系膜異常蔓狀靜脈血管團(tuán)提前顯影，同層面下腔靜脈無(wú)造影劑（箭示）。圖4為冠狀位MPR，顯示異常引流靜脈匯入下腔靜脈，下腔靜脈腔內(nèi)可見(jiàn)噴入高密度的造影劑（箭示）。

圖5-6 女，28歲，半年前盆腔手術(shù)病史，左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤并下腔靜脈動(dòng)靜脈瘺 VR重建顯示左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈-下腔靜脈瘺并假性動(dòng)脈瘤形成，瘤體呈葫蘆狀，大小7.1cm×8.1cm×11.4cm（圖5）。軸位顯示瘤體呈雙腔，可見(jiàn)較深的低密度切跡，箭頭示瘤腔瘤腔入口（圖6）。

圖7 女，48歲，右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤并下腔靜脈動(dòng)靜脈瘺MIP重建顯示右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球形假性動(dòng)脈瘤，并下腔靜脈瘺形成，下腔靜脈明顯擴(kuò)張。

圖8 女，75歲，左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)靜脈瘺MIP顯示左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)-靜脈同時(shí)顯影，左側(cè)髂內(nèi)靜脈屬支輕度擴(kuò)張，為窗形動(dòng)靜脈瘺。

1.2 檢查方法及圖像分析 采用TOSHIBA Aquillion 64層螺旋CT，先行全腹部CT平掃，然后分別行動(dòng)脈期（35秒）、靜脈期（65秒）掃描。主要掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流300mAs,準(zhǔn)直32×1.0mm，螺距0.906，距陣512×512，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s/圈，原始數(shù)據(jù)重建層厚1.0mm，間隔0.5mm，增強(qiáng)用Medred雙筒注射器，19號(hào)密閉式靜脈留置針，經(jīng)肘前靜脈注射碘海醇（300mgI/ml）80～100ml（1.5ml/kg）和生理鹽水30ml，注射流率3～4ml/s。圖像后處理：將增強(qiáng)掃描的容積數(shù)據(jù)傳至Vitrea2工作站，常規(guī)進(jìn)行冠狀位、矢狀位多平面重建（multi-plannar reconstruction,MPR），層厚3mm，間距3mm；血管重建方法包括曲面重建（curved plannar reconstruction,CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）和容積再現(xiàn)（volume rendering, VR），對(duì)瘺口及假性動(dòng)脈瘤的大小采用工作站圖像處理軟件自帶測(cè)量標(biāo)尺進(jìn)行測(cè)量。由兩位副高以上職稱(chēng)的腹部專(zhuān)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)閱片，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的拿入研究樣本，并對(duì)瘤體的各個(gè)徑線進(jìn)行測(cè)量。

2 結(jié) 果

腸系膜上動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺1例。CT平掃左上腹部腸系膜局部稍高密度塊影。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈早期門(mén)靜脈屬支和門(mén)靜脈主干提前顯影（圖1），左上腹部腸系膜局部異常動(dòng)脈樣強(qiáng)化血管團(tuán)，呈簇狀，異常血管團(tuán)引流靜脈從腸系膜上動(dòng)脈后方匯入門(mén)靜脈（圖2）。

腸系膜上動(dòng)脈-下腔靜脈瘺1例。CT平掃右下腹腸系膜見(jiàn)多發(fā)性異常血管影，增強(qiáng)掃描下腔靜脈上腹段提前顯影，右下腹異常血管提前顯影，表現(xiàn)為異常擴(kuò)張且簇狀集聚的、大小不等的蔓狀靜脈血管，同層面下腔靜脈無(wú)造影劑（圖3），異常的靜脈在右腎靜脈下方從下腔靜脈右側(cè)匯入下腔靜脈，冠狀位MIP圖顯示局部下腔靜脈造影劑濃度明顯增高且呈噴射狀改變（圖4）。說(shuō)明異常匯入的靜脈動(dòng)脈化，管腔內(nèi)壓力明顯高于下腔靜脈。

左、右髂內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤并下腔靜脈動(dòng)靜脈瘺2例。左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的破口（瘤腔入口）直徑1.5cm，瘤腔7.1cm×8.1cm×11.4cm，呈葫蘆狀，出口匯入下腔靜脈，直徑1.6cm，瘤體內(nèi)未見(jiàn)血栓形成（圖5、6），下腔靜脈明顯擴(kuò)張，橫斷面2.6cm×3.4cm。右側(cè)的一例瘤體3.1cm×3.5cm×3.6cm，呈球形（圖7），假性動(dòng)脈瘤的破口（瘤體入口）直徑1.4cm，瘤體出口（匯入下腔靜脈）1.4cm，下腔靜脈橫斷面3.7cm×4.6cm，腹腔大量腹水，心臟明顯增大。

左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)靜脈瘺1例。CT平掃未見(jiàn)異常，增強(qiáng)掃描左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)靜脈同時(shí)顯影，且可見(jiàn)左側(cè)髂內(nèi)靜脈輕度擴(kuò)張，軸位顯示左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘺口0.7cm（圖8）。

3 討 論

因?yàn)橥鈧脑?，?dòng)靜脈瘺多發(fā)生于四肢。隨著醫(yī)療技術(shù)新項(xiàng)目的開(kāi)展，特別是血管介入技術(shù)和腹部盆腔手術(shù)的開(kāi)展，股部和腹部動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生率明顯升高[3-4]。本組僅1例有手術(shù)病史，其余4例沒(méi)有找到病因，這也可能是造成兩例長(zhǎng)期誤診的原因。

動(dòng)脈受損形成動(dòng)脈壁外血腫，如果沒(méi)有得到及時(shí)正確的治療，血腫周邊形成纖維素性囊壁，即形成假性動(dòng)脈瘤。當(dāng)動(dòng)靜脈同時(shí)受損時(shí)，形成動(dòng)靜脈交通，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生短路現(xiàn)象，即形成動(dòng)一靜脈瘺。約60%的動(dòng)靜脈瘺伴發(fā)有假性動(dòng)脈瘤。根據(jù)動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤的關(guān)系和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，將單純動(dòng)靜脈瘺分為三型[2，4]，動(dòng)靜脈緊臨相通即窗型，本組左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)靜脈瘺即為窗型（圖8）。動(dòng)脈之間有一管道相連通即管型。第三種為逆行充盈型，即動(dòng)靜脈之間有靜脈叢相連通，大量的動(dòng)脈血經(jīng)連通的靜脈回流，至使靜脈動(dòng)脈化，相應(yīng)的組織充血，腫脹，本組兩例腸系膜動(dòng)靜脈瘺即屬于此型（圖1-4）。動(dòng)靜脈瘺合并假性動(dòng)脈瘤分為三種類(lèi)型，第一類(lèi)動(dòng)脈貫通傷，動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺在動(dòng)脈的兩側(cè)。第二類(lèi)為動(dòng)靜脈之間借假性動(dòng)脈瘤相通，本組2例均屬于該類(lèi)型（圖5-7）。第三類(lèi)為動(dòng)靜脈雙雙斷裂，動(dòng)靜脈近心端相互通連形成動(dòng)脈靜瘺。

動(dòng)靜脈瘺的診斷過(guò)去一直認(rèn)為DSA為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3-5]。一方面DSA為有創(chuàng)檢查，另一方面瘤體過(guò)大，容易掩蓋動(dòng)靜脈的出入口，或者因?yàn)榧傩詣?dòng)脈瘤內(nèi)的血栓不顯影，常常不能顯示瘤腔的全貌。近年來(lái)隨著CT設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，CT、MR血管成像能很好地診斷動(dòng)靜脈瘺[6-7]。從本組資料顯示，CT血管造影診斷動(dòng)靜脈瘺顯示出以下幾方面優(yōu)勢(shì)：第一，相對(duì)DSA為無(wú)創(chuàng)檢查。第二，對(duì)動(dòng)靜脈的破口全部能夠顯示并進(jìn)行準(zhǔn)確無(wú)誤的測(cè)量。第三，對(duì)瘤體的大小、形態(tài)和瘤腔內(nèi)血栓能清楚顯示。第四，通過(guò)各種后處理技術(shù)能清楚顯示動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤與周?chē)芎徒M織、器官之間的關(guān)系。第五，CT還能顯示其他伴發(fā)情況，如組織器官腫脹，腹水等。第六，CT增強(qiáng)掃描能顯示靜脈提前顯影，對(duì)該病的早期診斷至關(guān)重要。本組5例全部是CT首次診斷，其中3例誤診為其他疾病，1例誤診為擴(kuò)張性心肌病達(dá)1年以上，CT檢查診斷為右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)靜脈假性動(dòng)脈瘤并動(dòng)靜脈瘺（圖7）；1例誤診為低蛋白血癥達(dá)10年以上，CT檢查確診為腸系膜上動(dòng)靜-下腔靜脈瘺（圖3-4）；另1例誤診為下肢深靜脈栓塞1年余，CT檢查診斷為在側(cè)髂內(nèi)動(dòng)靜脈瘺（圖8）。因此，CT檢查為動(dòng)靜脈瘺的有效檢查方法之一。

1.Sobnach S，Nieol A J，Nathire H，et a1．An analysis of 50 surgically managed penetrating subclavian artery injuries[J].Eur J Vase Endovasc Surg.2010.39(2)：155-159.

2.易峰濤，魏崇健，宋華志，等。外傷性假性動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈瘺的影像學(xué)研究及介入治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2010.26(21)：3967-3969.

3.孫健鳴，時(shí)德，趙渝，等。動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺模型在CDFI、CTA、MRA、DSA的表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù).2005.21(1):21-28.

4.張建廷，郗二平，陳剛，等。外傷性假性動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈瘺的血管造影表現(xiàn)及治療[J].實(shí)用放射學(xué)雜志.2012.28(2)：280-282.

5.Scholtz W，Jatcgaonkar S，Haas N A。Successful interventional treatment of a retrosternal pseudoaneurysm of the ascending aorta with an Amplatzer Vascular Plug II[J].J lnvasive Cardiol.2010.22(3)：44-46.

6.袁知東,王成林,石橋,等.多層螺旋CT胸部薄層平掃肺血管三維重組診斷肺動(dòng)靜脈瘺的價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2012,10(4):18-20.

7.朱新進(jìn),熊華峰,李蜀光等.16排CT血管分析軟件在頸動(dòng)脈海綿竇瘺瘺口顯示中的應(yīng)用[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2005,3(3):27-29.