CT血管造影術(shù)(CTA)后處理技術(shù)在腎癌分期中的臨床應(yīng)用

武漢大學(xué)人民醫(yī)院放射科(武漢 441700)

畢 陽 謝寶君

隨著CT技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是CT血管造影術(shù)的廣泛應(yīng)用，我們可以更精確的了解腫瘤的空間位置、腫瘤與鄰近器官的關(guān)系以及腫瘤的血供，為診療提供更精確的影像依據(jù)。本文通過總結(jié)我院57名腎細(xì)胞癌患者的術(shù)前影像特點，探討CT血管造影在腎細(xì)胞癌分期中的臨床應(yīng)用的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2013年7月我院收治的57例腎細(xì)胞癌，術(shù)前均行CT血管造影檢查，除3例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行穿刺活檢外，余均行腎切除術(shù)。其中男性37例，女性20例，最小12歲，最大81歲，平均年齡51.8歲。均為單側(cè)發(fā)病，左腎27例，右腎30例。臨床表現(xiàn)其中肉眼或鏡下血尿22例，腰痛12例，腹部可觸及包塊7例，同時出現(xiàn)血尿、疼痛及包塊者5例，無臨床癥狀體檢偶然發(fā)現(xiàn)者11例。

1.2 檢查方法 采用64排螺旋CT（GE,Lightspeed VCT），管電壓120KV，管電流250MA，掃描層厚5mm，層間距5mm。掃描范圍從腎上極至恥骨聯(lián)合水平。增強掃描采用雙管高壓注射器經(jīng)右前臂靜脈團(tuán)注優(yōu)維顯80ml（非離子型對比劑，濃度370mgI/100ml）。以每秒鐘4ml的速度注射。所獲得的圖像以層厚0.625mm，層間距0.625mm重建后，在CTAW4.5工作站對原始橫斷位圖像分別采用最大密度投影(MIP)、容積重組(VR)、MPR技術(shù)獲得CTA圖像。

圖1 右腎細(xì)胞癌。薄層MIP顯示腫瘤邊緣見粗大供血血管，部分分支受侵形態(tài)不規(guī)則，部分中斷。圖2左腎細(xì)胞癌。VR圖像顯示腫瘤周圍血管受壓，周圍腎組織見明顯壓跡。圖3右腎細(xì)胞癌。腫瘤供血動脈呈“鳥爪”樣改變。圖4右腎細(xì)胞癌。CPR圖像顯示右腎靜脈及下腔靜脈受侵病瘤栓形成。圖5右腎細(xì)胞癌。MPR圖像顯示腫瘤侵犯腎盂腎盞及同側(cè)腎上腺。圖6左腎細(xì)胞癌。MIP圖像顯示左腎盂腎盞形態(tài)不規(guī)則，是腫瘤侵犯所致。圖7右腎細(xì)胞癌。VR圖像顯示腫瘤下極見一腎外供血動脈，來源于腸系膜上動脈分支。圖8左腎細(xì)胞癌。VR圖像顯示左腎見一條副腎動脈參與腫瘤供血。

1.3 圖像分析 由兩名腹部影像學(xué)研究方向的副主任醫(yī)師對每名患者的術(shù)前腎臟CT血管造影圖像進(jìn)行綜合評估，在兩位醫(yī)師都不了解患者手術(shù)病理組織學(xué)結(jié)果的情況下對圖像回顧性分析，對腫瘤的分期參照2010年美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)制定的腎細(xì)胞癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[1]即：T1期 最大徑≤7cm，腫瘤局限于腎臟；T2期 腫瘤最大徑＞7cm，局限于腎臟(T2a 7cm＜最大徑≤10cm，T2b 最大徑＞10cm）；T3期 腫瘤侵及大靜脈或腎上腺或膈肌組織但未超出Gerota筋膜（T3a 直接侵犯腎靜脈及其分支或腎周脂肪但未超出Gerota筋膜，T3b 侵犯膈肌以下下腔靜脈，T3c侵犯膈肌以上下腔靜脈或侵犯下腔靜脈壁）；T4期 腫瘤超出Gerota包膜（包括侵犯同側(cè)腎上腺）；N1 單側(cè)局域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同時觀察腫瘤的供血情況，腫瘤周圍血管有無受侵，有無類似DSA的典型征象（如血池、腫瘤染色等）及腎動脈本身有無異常。

2 結(jié) 果

除3例因遠(yuǎn)處未行手術(shù)切除外，其余51例均接受單側(cè)根治性腎切除術(shù)。腎細(xì)胞癌57例。腫瘤在右腎30例，左側(cè)27例。在所有57例腎細(xì)胞癌的組織病理學(xué)評估，顯示了以下的腫瘤細(xì)胞類型：腎透明細(xì)胞癌52例，腎乳頭狀癌3例，嫌色性腎細(xì)胞癌2例。平均腫瘤大小為6.9厘米（范圍為0.5～12厘米）。T1和T2期共31例（占65%）腫瘤局限于腎內(nèi)，無腎周脂肪浸潤,腫瘤供血血管分支簡單，其內(nèi)見數(shù)目不多的稀疏血管影；T3期23例，其中同側(cè)腎上腺受侵者3例，腎靜脈或下腔靜脈受侵并癌栓者10例；T4期2例;T3和T4期腫瘤內(nèi)見豐富的血管樹或血管網(wǎng)，分支復(fù)雜，血管走行迂曲而不規(guī)則，腫瘤邊緣見血管包繞[2]。累及腎門及腹膜后淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)9例，其中N1期6例和N2期3例。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者2例。手術(shù)病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)23例腫瘤T1期（占44%），T2期7例（占12%），T3期25例（占44%），和2例T4期（3%）。在評價淋巴結(jié)受累和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中，6人N1期（10%），和3人N2期（5%），54人M0期(95%)，和2人M1期（5%）。

CTA對腎細(xì)胞癌的T分期與手術(shù)病理的結(jié)果具有很好的一致性（κ=0.87），CTA準(zhǔn)確評價了51例占總數(shù)的89%，在T分期中有6例被高估，原因主要是腎周筋膜的炎性反應(yīng)性增厚，誤認(rèn)為是腫瘤侵犯所致；CTA在N分期中一致性稍差（κ=0.40），主要原因是因為把11例大于1cm的反應(yīng)性的淋巴結(jié)增生誤認(rèn)為轉(zhuǎn)移；CTA對腎細(xì)胞癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移評價有很好的一致性（κ=1.0），對掃描范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移灶可明顯顯示。

3 討 論

3.1 CT血管造影術(shù)特點及基本方法 CT血管造影術(shù)（CTA）對腎細(xì)胞來講常用的后處理技術(shù)有多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR），這些后處理技術(shù)不僅有助于提供診斷信息，而且常常為手術(shù)方案的制定提供極其重要的解剖信息。MPR中的曲面重組（CPR）可以將彎曲的血管在一個橫斷面上顯示，可多角度、任意方向旋轉(zhuǎn)，避免了血管重疊給觀察帶來的不便,更好顯示血管的解剖關(guān)系；MIP是三維數(shù)據(jù)疊加起來的圖像，在了解腫瘤供血血管與周圍組織關(guān)系方面明顯較DSA有優(yōu)勢；VR可明顯顯示腫瘤的空間位置及其與腎盂腎盞關(guān)系。

3.2 CTA在腎細(xì)胞癌分期及臨床價值 腎細(xì)胞癌起源于腎實質(zhì)，主要來自近球小管，占成人所有腎臟惡性腫瘤的90%[2]。腎癌大多發(fā)生于一側(cè)，原發(fā)于兩側(cè)的不到2%[3-5]。腎癌分為不同的病理類型，常見有透明細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌，所占的比例分別為70%～80%、10%～15%和5%～11%[6-14]。Gandhi D等研究認(rèn)為腫瘤惡性程度越高，其分化程度越低，新生血管越多，腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞越不完整，通透性明顯增加，癌細(xì)胞就越容易進(jìn)出血管形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[15]。本組CTA探討中也發(fā)現(xiàn)高分期腎癌（T3、T4期）與低分期腎癌（T1、T2期）相比，前者腫瘤內(nèi)有豐富的血管網(wǎng)，分支復(fù)雜，血管走行迂曲而不規(guī)則，鄰近腎動脈有明顯受侵征象（圖1）；低級別腎癌（T1、T2期）其內(nèi)走行血管稀疏，鄰近血管分支僅見受壓改變（圖2），較大腫瘤周圍見“鷹爪”征（圖3）。CTA為腎癌分期提供有效依據(jù)，對于T1、T2來講，分期主要是依據(jù)腫瘤的大小，CTA圖像可清楚顯示腫瘤的大小、位置、邊界；對于T3期來說用CPR（圖4）可準(zhǔn)確了解腎靜脈及下腔靜脈癌栓情況（如癌栓范圍、位置及長度），為外科手術(shù)路徑選擇提供有效依據(jù)；通過不同方位的MIP圖像可準(zhǔn)確顯示同側(cè)腎上腺以及Gerota筋膜有無受侵，受侵表現(xiàn)為同側(cè)腎上腺與腫瘤分解不清（圖5），Gerota筋膜不規(guī)則增厚，邊緣毛糙，甚至穿破包膜向外生長；腫瘤對集合系統(tǒng)的破壞，單純橫斷位不能明確顯示腫瘤對腎集合系統(tǒng)破壞程度，VR可以明確腫瘤的空間位置及在分泌期腎盂腎盞有無受侵（圖6）。CTA對腫大淋巴結(jié)是不是腫瘤所致特異性不高。對腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有較高敏感性。

根治性腎切除長期以來都認(rèn)為是腎癌治療的唯一有效方法，但隨著新的技術(shù)及手術(shù)方法的應(yīng)用，如腎癌保留腎單位手術(shù)及腎動脈化療栓塞術(shù)的推廣，B超及DSA不能滿足臨床需要，而腎臟CTA可精確提供腎血管的解剖細(xì)節(jié)及空間關(guān)系。有學(xué)者研究表明腎癌與肝癌的血供一樣，呈現(xiàn)多樣化表現(xiàn)，即除腎動脈來源的供血外，常出現(xiàn)多渠道的血供[16,17]，這就是行CTA檢查的另外一個重要目的，了解腫瘤供血血管來源及腎動脈有無變異、基礎(chǔ)?。ㄈ鐒用}硬化、胡桃夾綜合征），在本組研究中發(fā)現(xiàn)腎外供血2例（圖7），副腎動脈3例（圖8），部分病例有輕度腎動脈狹窄，通過這些情況的反應(yīng)，使臨床更加準(zhǔn)確的了解患者情況。關(guān)于腎外動脈供血的發(fā)生，杜端明[18]等認(rèn)為腫瘤是否突破腎包膜與腎外營養(yǎng)性供血動脈的形成密切相關(guān)，是腎外供血動脈形成的主要影響因素。因此，了解有無腎外供血動脈對腎癌的分期也有重要指導(dǎo)意義。

CTA還可以精確顯示腎靜脈的病變及變異。腎靜脈的變異最常見的是多腎靜脈，多表現(xiàn)為腎靜脈在匯入下腔靜脈前可分成兩條,15%～30%患者可以見到。另一類常見的變異是環(huán)繞腎靜脈，約17%的患者可以見到[19]，表現(xiàn)為左腎靜脈分成腹側(cè)支和背側(cè)支兩支包繞腹主動脈，也有部分變異的腎靜脈在進(jìn)入下腔靜脈前在腎門區(qū)分為兩條[20]。在環(huán)繞腎靜脈存在時，通常腎上腺靜脈、性腺靜脈會參加主動脈前方及后方的分支。約3%的患者會看到一種少見的的靜脈異常即完全主動脈后腎靜脈，表現(xiàn)為單支左腎靜走行于主動脈后方并匯流入下腔靜脈的下腰段。明確這些血管變異，可以明確靜脈癌栓的擴(kuò)散路徑、癌栓的范圍及位置，更有利于手術(shù)方式的選擇。

如前所述，腎臟CTA既可以清晰顯示腎腫瘤與供血血管、鄰近血管及周圍組織解剖關(guān)系，也可以準(zhǔn)確的顯示正常和異常解剖，臨床醫(yī)師可以做出更為合理的治療計劃，提高手術(shù)安全性。

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