多層螺旋CT對(duì)兒童腸重復(fù)畸形的診斷價(jià)值

1.江蘇省徐州市兒童醫(yī)院放射科（江蘇 徐州 221000）

2.廣東省深圳市兒童醫(yī)院放射科（廣東 深圳 518026）

李錢程1 燕丁丁1 張欣賢1 郝向東1 李成龍1 張龔巍2

腸重復(fù)畸形是一種少見(jiàn)的先天性發(fā)育障礙性疾病，其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前準(zhǔn)確診斷率較低。本文回顧性分析20例腸重復(fù)畸形CT資料，并與手術(shù)及病理對(duì)照結(jié)合，旨在提高本病術(shù)前診斷率。

1 材料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2012年1月～2013年8月20例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的腸重復(fù)畸形患者的CT及臨床資料。其中男14例，女6例，年齡1天～7歲，平均年齡約1.03歲，其中1歲以內(nèi)12例，1歲～3歲4例，3歲～7歲4例。本組病例均行CT掃描檢查，其中2例只行CT平掃，1例只行CT增強(qiáng)掃描，17例同時(shí)行CT平掃及增強(qiáng)掃描。

1.2 檢查方法 采用Phliips brilliance16排螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：層厚3mm，層距3mm，螺距1mm，矩陣512×512，管電壓90mV，管電流100mA。掃描方法：螺旋掃描，平掃后行雙期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描經(jīng)高壓注射器靜脈注射碘普羅胺，注射量1.5～2.0ml/Kg，注射速率1.5～2.0ml/s，注射結(jié)束后立即行動(dòng)脈期掃描，50s后行靜脈期掃描。掃描范圍，劍突下至恥骨聯(lián)合水平，得到原始圖像后傳到后處理工作站，進(jìn)行多平面容積重組（multiplannar reconstruction，MPR），從冠狀位、矢狀位等多角度旋轉(zhuǎn)，觀察病灶部位、大小、形態(tài)、邊緣、壁厚、活動(dòng)度及與鄰近腸管關(guān)系。

2 結(jié) 果

本組20例均行CT檢查，16例診斷為腸重復(fù)畸形，1例診斷為美克爾憩室，2例診斷為膿腫,1例診斷為畸胎瘤。本組病例中16例術(shù)前診斷正確，其中15例病變表現(xiàn)為類圓形低密度腫塊影，1例病變形態(tài)呈管狀，壁較厚，與正常腸管相當(dāng)，病變內(nèi)密度均勻，CT值約10～16HU，與毗鄰腸管關(guān)系密切，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化方式與鄰近腸管相似。2例囊壁較薄，均位于右下腹回盲部，其中1例鋇劑灌腸后CT掃描可見(jiàn)造影劑進(jìn)入囊腔，術(shù)前誤診為美克爾憩室。1例囊性包塊內(nèi)見(jiàn)氣液平，1例囊壁可見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，內(nèi)壁稍欠光整，腫塊邊緣稍模糊，術(shù)前均誤診為膿腫。1例合并畸胎瘤，1例合并腸套疊，3例合并中腸扭轉(zhuǎn)。

圖1-2 男，20個(gè)月，囊腫型腸重復(fù)畸形并繼發(fā)性腸套疊。圖1) 回盲部壁內(nèi)囊性包塊，壁較厚，邊界稍模糊；圖2)增強(qiáng)掃描，囊壁明顯強(qiáng)化，見(jiàn)“暈輪征”（箭）。圖3-4 男，8歲，憩室型腸重復(fù)畸形。圖3) 鋇劑灌腸后CT平掃示，右中下腹部囊性包塊，呈橢圓形，與升結(jié)腸關(guān)系密切，內(nèi)可見(jiàn)造影劑填充形成“氣-液”平面（箭）；圖4) VR多角度旋轉(zhuǎn)觀察，可見(jiàn)囊性包塊與升結(jié)腸間細(xì)蒂狀異常通道（箭）。圖5-7 男，6歲，囊腫型腸重復(fù)畸形并囊壁鈣化。圖5、6)冠狀面及矢狀面重組圖像顯示腫塊內(nèi)下側(cè)壁條狀鈣化；圖7) 橫軸面CT示右中下腹類圓形囊性腫塊，囊壁可見(jiàn)點(diǎn)條狀鈣化影。圖8-9 女，2歲，囊腫型腸重復(fù)畸形并氣-液平面。圖8、9) 右中腹部類圓形囊性包塊，壁厚，邊界清晰，內(nèi)可見(jiàn)氣-液平面（箭）；圖9) 增強(qiáng)掃描，囊壁強(qiáng)化時(shí)間、程度與周圍腸管一致。圖10-12 女，4歲，腸重復(fù)畸形合并畸胎瘤。圖10、11）橫軸面平掃及增強(qiáng)掃描冠狀面重組圖像顯示左腹部巨大管狀型囊性包塊，內(nèi)可見(jiàn)分隔，增強(qiáng)后病灶未見(jiàn)強(qiáng)化；其后方可見(jiàn)團(tuán)塊狀混雜密度影，脂肪成分為主（箭），夾雜斑片狀鈣化（箭）及軟組織影，軟組織成分可見(jiàn)輕度強(qiáng)化；圖12) 病理圖示畸胎瘤外腸管結(jié)構(gòu)（HE×200）

3 討 論

3.1 病因及臨床表現(xiàn) 消化道重復(fù)畸形是指附著于消化道一側(cè)球形或管狀結(jié)構(gòu)，可發(fā)生于從口底到肛門任何部位，小腸重復(fù)畸形較常見(jiàn)（占50%左右），尤多見(jiàn)回腸[1]，通常好發(fā)于腸系膜側(cè)，具有正常消化道相應(yīng)部位的粘膜結(jié)構(gòu)，由共同血管供血[2]。發(fā)病年齡多見(jiàn)于1歲以下，男性略多于女性，成人極少[3]。目前消化道重復(fù)畸形發(fā)病原因不完全明確，其中脊索與原腸分離異常學(xué)說(shuō)受到多學(xué)者支持，認(rèn)為胚胎第3周形成脊索過(guò)程，內(nèi)外胚層粘連，神經(jīng)管與原腸分離障礙，原腸受索帶牽拉形成憩室狀突起，突起不斷演變形成的腸管狀重復(fù)畸形，但現(xiàn)有學(xué)說(shuō)都不能完全解釋其病因，可能為不同部位與形態(tài)的畸形由不同病因或多種病因共同作用的結(jié)果。

本病臨床表現(xiàn)多樣，常以腹痛、嘔吐、繼發(fā)性腸套疊等就診，術(shù)前誤診率較高。普通平片除觀察脊柱有無(wú)異常，了解患兒有無(wú)腸梗阻外，其他診斷價(jià)值不大。胃腸道造影檢查通過(guò)觀察重復(fù)腸管蠕動(dòng)及是否有造影劑進(jìn)入囊腔可作出提示性診斷，但實(shí)際工作中術(shù)前診斷率較低、意義不大。隨著CT三維后處理技術(shù)的改進(jìn)與成熟，通過(guò)多層面重組、多方位圖像旋轉(zhuǎn)，觀察重復(fù)腸管的走行及尋找病灶的供血?jiǎng)用}，有助于判斷其與正常毗鄰腸管供血?jiǎng)用}關(guān)系，了解病灶與周圍正常腸管關(guān)系。

3.2 腸重復(fù)畸形的CT影像表現(xiàn)本組研究發(fā)現(xiàn)腸重復(fù)畸形多發(fā)生于嬰兒期，大部分病例CT表現(xiàn)具有一定的特征。腸重復(fù)畸形根據(jù)病灶形態(tài)不同可分四型：（1）腸壁囊腫型，位于腸壁肌層或粘膜下，該段腸管向外突出形成圓形或卵圓形腫塊，向腔內(nèi)突出可引起腸套疊或腸梗阻；（2）腸外囊腫型，囊腫附于腸壁一側(cè)與正常腸腔不相通；（3）腸外管狀型，在正常腸管系膜側(cè)平行管狀腫塊，一端或兩端與腸管相通；（4）憩室型，呈囊袋狀與腸腔相通，其中，囊腫型最為常見(jiàn)，約占80%。本組研究發(fā)現(xiàn)，囊腫型18例，占90%，管狀型和憩室型各1例，分別占5%，與既往報(bào)道基本相符[2]。

囊腫型腸重復(fù)畸形CT表現(xiàn)為單房、境界清楚的類圓形囊性腫塊影，囊內(nèi)無(wú)分隔，CT值接近于水，壁多與毗鄰腸管相近或更厚，厚薄均勻，邊緣清晰，合并出血、感染時(shí)病灶密度可增高、邊緣模糊，可見(jiàn)分層現(xiàn)象；病灶往往有占位效應(yīng)，可位于腸腔內(nèi)、腸壁內(nèi)或腸管系膜緣，與相鄰正常腸管關(guān)系密切，病變多與腸管不相通。部分病變囊壁內(nèi)層密度較低，為水腫粘膜和粘液組成，囊壁外層密度較高，為完整肌層構(gòu)成，成“暈輪征”樣改變[4]（圖1-2）。本組18例囊腫型腸重復(fù)畸形，位于回腸12例，十二指腸2例，空腸、橫結(jié)腸、胃底部及膀胱各1例，其中5例囊壁可見(jiàn)暈輪征，2例囊壁菲薄，為囊內(nèi)分泌物不斷增加，張力增高所致，1例囊壁出現(xiàn)鈣化表現(xiàn)，為腔內(nèi)液體淤積或壁層壞死所致（圖5-7），與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]，1例病灶內(nèi)見(jiàn)氣-液平面，考慮病變可能與腸腔相通，術(shù)中所見(jiàn)與影像表現(xiàn)相符（圖8-9）。

腸管外病變可為管狀或憩室狀，位于系膜緣，一端或兩端與腸管相通，本組憩室狀及管狀腸重復(fù)畸形各1例，分別位于右側(cè)升結(jié)腸及左側(cè)降結(jié)腸區(qū)附近。其中1例可見(jiàn)造影劑進(jìn)入囊腔內(nèi)，且均與鄰近腸管相通，CT三維重建多角度旋轉(zhuǎn)觀察，可見(jiàn)細(xì)蒂樣及管狀通道與鄰近腸管相通（圖3-4）；另1例周圍可見(jiàn)脂肪、鈣化等團(tuán)塊狀混雜密度，冠狀面重組圖像示病灶呈管狀與左側(cè)降結(jié)腸伴行，內(nèi)可見(jiàn)帶狀分隔（圖10-12），本例患者主要癥狀為腹脹伴間斷性腹痛，術(shù)中探查證實(shí)患者的癥狀由于結(jié)腸重復(fù)的部位發(fā)生扭轉(zhuǎn)及壓迫腸腔所致。

CT雙期增強(qiáng)掃描對(duì)病變?cè)\斷極為重要，特別有利于囊壁菲薄、與腸管關(guān)系不密切的病例診斷。本組14例增強(qiáng)后與正常腸管強(qiáng)化時(shí)間和程度相似，囊內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化，囊壁厚薄在雙期增強(qiáng)掃描時(shí)均有不同程度強(qiáng)化，其中2例重復(fù)腸管合并感染，囊壁明顯增厚，邊緣欠清晰，增強(qiáng)掃描“暈輪征”顯示更加清晰。增強(qiáng)后軸位薄層觀察結(jié)合MPR，可見(jiàn)3例囊腫型腸重復(fù)畸形與鄰近腸管具有共同的腸系膜血供。

3.3 腸重復(fù)畸形的CT鑒別診斷兒童腸重復(fù)畸形需與腸系膜囊腫、美克爾憩室、腹腔膿腫、大網(wǎng)膜囊腫、畸胎瘤及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別：（1）腸系膜囊腫：囊壁一般多菲薄，形態(tài)不規(guī)則，可單房或多房，囊內(nèi)可有分隔，多位于腸系膜根部，增強(qiáng)掃描囊壁無(wú)強(qiáng)化，一般CT可清晰顯示，明確診斷。（2）美克爾憩室：多位于中下腹部，病灶多較小，多為圓錐形，亦可為圓柱形，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約50%～60%合并異位胃粘膜[6]，核素掃描敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均較高（約90%）[7，8],但若腸重復(fù)畸形管腔內(nèi)含有異位胃粘膜時(shí)容易誤診，分析本組誤診病例，均因此原因誤診；另外重復(fù)畸形的囊腫多較大，與正常毗鄰腸管共同血供，而美克爾憩室多有多支血供，多排螺旋CT腹腔動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈造影可幫助鑒別。（3）腹腔膿腫：壁厚薄不均，邊緣模糊，臨床感染癥狀明顯，CT增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。（4）大網(wǎng)膜囊腫：一般緊貼前腹壁，呈“圓餅”狀，腸管受壓后移位明顯，而腸重復(fù)畸形周圍腸管包繞。（5）囊性畸胎瘤：多好發(fā)中線區(qū)域，有較典型的三胚層結(jié)構(gòu)，鑒別診斷不難，如腫塊為囊性，未見(jiàn)脂肪及鈣化時(shí)，易誤診為其它囊性病變，鑒別診斷較難，需經(jīng)病理才能明確診斷[9]。（6）卵巢囊腫并蒂扭轉(zhuǎn)：表現(xiàn)為均勻厚壁囊性腫塊，壁光滑，囊腔密度均勻，邊界模糊，周圍脂肪密度增高，鄰近腸壁可增厚、模糊，腹膜亦可增厚，可合并腹水[10，11]，結(jié)合性別及病史，多數(shù)可做出提示性診斷。

總之，兒童腸重復(fù)畸形在臨床和影像表現(xiàn)雖缺乏明顯特異性，但通過(guò)多排螺旋CT平掃及雙期增強(qiáng)檢查，結(jié)合CT三維后處理技術(shù)可較清晰的顯示囊性病灶的形態(tài)特征及血供情況，明顯提高腸重復(fù)畸形的術(shù)前準(zhǔn)確診斷率。

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