探討PICC拔管前行置管側(cè)上肢靜脈彩色多普勒超聲以確認有無導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的必要性

楊茵茵

探討PICC拔管前行置管側(cè)上肢靜脈彩色多普勒超聲以確認有無導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的必要性

楊茵茵

目的 探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)拔管前行置管側(cè)上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查以確認有無導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的必要性。方法 對578例PICC置管患者在拔管前行置管側(cè)上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)無癥狀導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成65例, 均于抗凝后血栓消退后再拔管。結(jié)論 綜述其導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的可能性及危險性, 認為拔管前行置管側(cè)上肢靜脈多普勒超聲檢查以發(fā)現(xiàn)無癥狀的導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成是必要的, 予處理后血栓消失再拔管比不進行靜脈彩超檢查確認有無血栓形成而盲目拔管更安全。

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；相關(guān)上肢靜脈血栓；拔管前；靜脈彩色多普勒超聲

PICC在國內(nèi)已廣泛開展, 為腫瘤患者及長期靜脈營養(yǎng)支持, 輸注高滲性、刺激性藥物的患者提供了一條安全的靜脈輸液通道, 保證了藥物的吸收, 保護了患者的外周靜脈。但PICC置管也有其并發(fā)癥, 導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成是PICC置管后嚴重的并發(fā)癥之一。本文對2011年3月～2014年2月的本院578例PICC置管患者在拔管前行置管側(cè)上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查, 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

578例PICC置管患者, 年齡25～75歲。置管時間最長1年,最短5 d, 實體腫瘤575例, 非腫瘤患者3例, 其中胃癱1例,潰瘍性結(jié)腸炎2例, 所選擇的導(dǎo)管均為美國巴德公司的4Fr導(dǎo)管。拔管前予常規(guī)做彩色多普勒超聲檢查。彩超前均向患者說明檢查的意義, 均得到患者的理解和同意。

2 結(jié)果

彩超后發(fā)現(xiàn)無癥狀的PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成的患者65例, 均給予抗凝治療, 如華法林口服或低分子肝素皮下注射, 1～4周后血栓全部消失后再拔管, 患者無出現(xiàn)任何不適。

3 討論

3.1 導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的可能性

3.1.1 血流緩慢 腫瘤患者化療后均可引起惡心、嘔吐、納差、疲乏無力等反應(yīng), 患者自主活動時間減少, 臥床休息時間增加, 可造成血液流動緩慢；同時, PICC后部分置管患者由于心理壓力大, 置管側(cè)肢體往往不敢活動, 置管側(cè)上肢隨意性的自主活動受限制, 使其血液流動緩慢致血液淤滯,血小板易聚集于導(dǎo)管壁或損傷的血管內(nèi)膜側(cè), 形成血栓。

3.1.2 血管內(nèi)皮細胞損傷 ①PICC管雖然是醫(yī)用高等級硅膠管, 與人體組織相容性較好, 但畢竟對于靜脈是異物。導(dǎo)管管壁不可避免的對靜脈產(chǎn)生機械性刺激, 引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥, 損傷血管內(nèi)皮, 誘發(fā)血栓形成。②由于留置PICC管, 在其周圍形成纖維蛋白隧道, 成為血栓形成的原因,還可引起血栓性靜脈炎。纖維蛋白隧道和少量的血栓形成,可無癥狀。導(dǎo)管置入后, 體表創(chuàng)面被血漿、組織蛋白包裹,纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積。細菌可以附著其上并迅速被生物膜包裹, 免受機體吞噬, 由此形成血栓［1］。③化療藥物對血管內(nèi)皮的損傷, 促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病, 在臨床上已經(jīng)得到證實, 如順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿等,均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷［2］。④腫瘤細胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細胞。

3.1.3 血液凝固性增高 ①腫瘤患者的血液屬于高凝狀態(tài),腫瘤細胞可直接活化凝血系統(tǒng), 促進血栓形成或通過與機體細胞相互作用而產(chǎn)生或表達促凝血因子。②化學(xué)藥物治療也會使癌癥患者的血液處于高凝狀態(tài), 一些化療藥物如抗雌激素類和抗血管生成類有血栓形成的副作用。③惡性腫瘤患者體內(nèi)血小板增多, 血小板聚集功能增加；腫瘤的惡性程度越高, 轉(zhuǎn)移傾向越明顯, 腫瘤細胞誘導(dǎo)的血小板聚集能力越強,血栓形成的幾率愈高［3］。

3.1.4 PICC置管是有可能形成血栓的 對26位PICC患者拔管前常規(guī)做上肢靜脈造影術(shù), 發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)上肢靜脈血栓發(fā)生率為38.5%, 其中85.7%是完全堵塞的靜脈血栓, 只有1例患者有血栓癥狀。對31例PICC患者都做B超檢查, 發(fā)現(xiàn)有19.4%發(fā)生深靜脈血栓, 無一例有癥狀。劉聿秀［4］通過研究所得的置管1個月時PICC相關(guān)血栓發(fā)生率為50.5%,入組腫瘤患者在1個月期間共做4個檢查, 期間有血栓的發(fā)生率為68.3%。本研究也得出于拔管前行靜脈彩超有11.2%的患者有無癥狀的導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜血栓形成。

3.2 導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險性

3.2.1 上肢靜脈血栓會導(dǎo)致感染、肺栓塞以及血栓后綜合征。國外一項研究對58例有上肢血栓癥狀患者進行肺灌注掃描, 其中36%患者提示有肺栓塞, 2年隨訪發(fā)現(xiàn)2例再發(fā)血栓, 4例發(fā)生血栓后并發(fā)癥。另有文獻報道中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率高達35%, 與下肢靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率相同。盡管使用了充足的抗凝劑, 但死亡率仍高達25%［4］。

3.2.2 在有血栓的情況下拔除PICC管可能導(dǎo)致血栓脫落, 繼而發(fā)生肺栓塞、猝死。雖然國內(nèi)暫沒有相關(guān)的因拔除PICC管致猝死報道, 但有其可能性。

綜上所述, PICC置管后置管側(cè)肢體無癥狀的導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成是可能存在的。臨床做靜脈彩色多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓, 雖血栓形成可存在于整個置管過程中,血栓又是有可能自身溶解的, 但拔管前仍有可能存在血栓。有血栓的情況下拔管存在著危險, 可能導(dǎo)致血栓的脫落致肺栓塞和猝死的危險。拔管前彩超檢查出無癥狀靜脈血栓先予抗凝后血栓消失后再拔管, 可防止血栓脫落造成拔管后肺栓塞或猝死。盡管國內(nèi)還沒相關(guān)的猝死報道, 但其危險性可估計到, 本研究認為拔管前行置管側(cè)上肢靜脈多普勒超聲檢查以發(fā)現(xiàn)無癥狀的導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓形成是必要的, 予處理抗凝后血栓消失再拔管比不進行靜脈彩超檢查確認有無血栓形成而盲目拔管更安全。

［1］ 徐歸燕, 計惠民.經(jīng)中心靜脈營養(yǎng)法的并發(fā)癥及護理對策.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊, 1999, 18(9):403.

［2］ 喬愛珍, 蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2010:9.

［3］ 喻燕敏.PICC置管致靜脈血栓原因分析.護理學(xué)雜志, 2011, 26(5):60-61.

［4］ 劉聿秀.PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的研究進展.護理學(xué)報, 2010, 17(9):39.

2014-08-27］

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