慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸誤診為心肌梗死原因分析

肖桂華

慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸誤診為心肌梗死原因分析

肖桂華

通過研究慢阻肺(慢性阻塞性肺疾病)合并自發(fā)性氣胸誤診為急性心梗(急性心肌梗死)病例, 分析誤診原因, 汲取教訓, 提高診斷準確率, 減少臨床誤診的發(fā)生。

慢性阻塞性肺疾病 ；自發(fā)性氣胸；心肌梗死

慢阻肺是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的簡稱。慢阻肺發(fā)展至中、晚期時, 常伴有肺大皰形成, 一旦肺大皰破裂, 易形成自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸是呼吸系統(tǒng)常見病, 根據(jù)典型病史、體征及特異性X線, 診斷一般并不困難。但當自發(fā)性氣胸繼發(fā)于慢阻肺時, 則較易發(fā)生漏診及誤診, 現(xiàn)將慢阻肺合并自發(fā)性氣胸誤診為心肌梗死臨床資料及原因分析報告如下。

1 臨床資料

患者75歲, 男, 該患者30年前因著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰及喘息癥狀, 給予抗感染、平喘、對癥治療后好轉(zhuǎn)。此后,上述癥狀反復發(fā)作, 多以受涼為誘因, 好發(fā)于冬春季節(jié), 每年持續(xù)1～3個月。病情漸加重, 于14年前出現(xiàn)活動后氣短, 體力下降, 休息后可緩解。2 d前, 該患者著涼后, 再次出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰及喘息癥狀, 氣短明顯, 并自覺胃區(qū)不適, 無胸痛及咯血, 無發(fā)熱, 無暈厥及意識障礙, 無惡心及嘔吐, 門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。既往高血壓病史數(shù)年, 血壓最高達180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),未系統(tǒng)診治。入院查體：T 36.3℃, P 85次/min, R 18次/min, BP 140/70 mm Hg。神志清晰, 精神不振, 平車推入病房, 喘息狀,問答合理。桶狀胸, 肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第6肋間, 雙肺呼吸音弱, 可聞及干鳴音, 心濁音界不大, 心率88次/min, 律齊, 無雜音。腹部柔軟, 無壓痛。雙下肢無浮腫,無杵狀指(趾)。入院時輔助檢查：無。入院診斷：①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)；②慢性肺源性心臟??？③高血壓病3級(極高危)。治療：抗炎、止咳、平喘、控制血壓、對癥治療。同時完善相關(guān)檢查：急查血細胞分析：白細胞15.42×109/L, 紅細胞4.57×1012/L, 血紅蛋白146 g/L,肌酐51 μmol/L,葡萄糖8.74 mmol/L, 心肌酶學：谷草轉(zhuǎn)氨酶35 U/L,磷酸肌酸激酶207 U/L, 肌酸激酶同工酶質(zhì)量11.7 ng/ml,肌鈣蛋白正常。B型N端鈉尿肽2270 pg/ml,血氣分析：PH=7.20,二氧化碳分壓(動脈)75 mm Hg,氧分壓(動脈)57 mm Hg。血氧飽和度(動脈)82%, 實際碳酸氫鹽(動脈)29.3 mmol/L,全血剩余堿(動脈)-1.0 mmol/L。心電圖示：V1～V2 QS型, V4～V6 ST下移0.05～0.10 mV?；颊呷朐? h后, 喘息癥狀經(jīng)抗炎、平喘、對癥治療無好轉(zhuǎn), 反而出現(xiàn)加重表現(xiàn)：喘息明顯, 不能平臥, 四肢末梢及口唇發(fā)紺, 大汗；給予心電監(jiān)護顯示：心率118次/min, 血壓180/110 mm Hg, 動脈血氧飽和度60%。因該患者心電圖示：V1～V2 QS型且心肌酶學升高,考慮為急性心肌梗死。給予利尿劑靜脈推注, 硝普鈉泵入降壓治療, 患者癥狀無緩解, 復查心電圖, 較前無明顯改變, 請上級醫(yī)師查房, 經(jīng)上級醫(yī)師仔細查體, 發(fā)現(xiàn)該患者右肺呼吸音較左肺弱, 考慮為自發(fā)性氣胸, 急查床頭胸片示右側(cè)氣胸,肺葉壓縮約30%。立即請普外科給予胸腔閉式引流, 排氣后,患者呼吸困難明顯緩解。此時距入院時歷時7 h。

2 討論

2.1 心肌梗死是心肌缺血性壞死, 在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上, 發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少和中斷, 使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死［1］。①由于其與慢阻肺均可導致心力衰竭而表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀,而使診斷難以鑒別, 尤其當慢阻肺合并肺源性心臟病膈肌下降和右室肥大, 心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位, 心電圖V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)QS波形, 酷似急性心肌梗死, 且由于該例慢阻肺患者合并肺源性心臟病, 并合并自發(fā)性氣胸, 導致患者心肌嚴重缺氧,血清心肌酶活性增高, 是該病例誤診為心肌梗死的主要原因。②患者為老年慢性阻塞性肺疾病患者, 發(fā)病以來無明顯胸痛(氣胸的典型臨床癥狀之一, 考慮與其痛覺反應(yīng)較遲鈍有關(guān)［2］), 只表現(xiàn)為咳喘及呼吸困難加重,從而造成慢性阻塞性肺疾病急性加重的假象。③患者有嚴重的肺氣腫, 掩蓋了典型的氣胸體征, 如患側(cè)胸廓飽滿, 叩診呈鼓音等；而局限性呼吸音減低在體檢時又被忽視, 在缺乏雙側(cè)仔細對比時, 被認為是其基礎(chǔ)疾病的一般體征。以上為客觀原因。主觀原因：①接診醫(yī)師沒有仔細查體。②接診醫(yī)師經(jīng)驗不足。程德云報道的41例慢阻肺并局限性氣胸占59%, 可見自發(fā)性氣胸是慢阻肺常見的并發(fā)癥, 若接診醫(yī)師腦中有這個概念, 仔細查體后, 可能會降低誤診率。

2.2 經(jīng)驗教訓 ①慢阻肺患者出現(xiàn)呼吸困難再發(fā)或加重時,除首先考慮慢阻肺急性加重的診斷外, 還應(yīng)想到慢阻肺最常見的并發(fā)癥——自發(fā)性氣胸。有了這個經(jīng)驗后, 查體時就會更仔細, 并有針對性地進行X光胸片檢查。②慢阻肺患者,發(fā)展至慢性肺源性心臟病時, 心電圖V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)QS波形, 酷似急性心肌梗死, 此時應(yīng)動態(tài)觀察心電圖及心肌酶學改變, 注意與心肌梗死的鑒別。③慢阻肺患者若發(fā)紺迅速加重、煩躁不安、大汗淋漓、雙側(cè)呼吸音改變不一致者以及呼吸困難或喘息癥狀, 經(jīng)抗感染、平喘治療, 癥狀改善不明顯或有加重趨勢時(如血氧飽和度進行性下降者), 要想到并發(fā)自發(fā)性氣胸的可能。若出現(xiàn)以上情況, 應(yīng)立即行X線胸片檢查, 必要時作胸部CT檢查或在可疑氣胸部位檢查抽氣, 以盡早明確診斷, 及時治療。

2.3 慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸的處理 自發(fā)性氣胸是老年慢性阻塞性肺疾病常見的并發(fā)癥之一［3］。一旦發(fā)生,如不及時正確診斷及治療可危及患者生命。對于慢性阻塞性肺疾病患者出現(xiàn)呼吸困難、喘息等癥狀, 除要考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重外, 還要想到并發(fā)自發(fā)性氣胸的可能(尤其是經(jīng)抗感染、平喘治療無緩解者)。慢性阻塞性肺疾病合并慢性肺源性心臟病者, 心電圖改變酷似心肌梗死, 若有雙側(cè)呼吸音改變不一致者, 應(yīng)先排除氣胸的可能, 并動態(tài)觀察心電圖及心肌酶學改變。對于慢性阻塞性肺疾病急性加重住院的患者, 應(yīng)仔細查體, 常規(guī)X胸片或胸部CT檢查, 并仔細閱片, 以便及時發(fā)現(xiàn)氣胸, 對病情較重, 不宜搬動時可行診斷性胸腔穿刺抽氣, 以便及時診斷, 減少漏診及誤診。對慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸的患者, 應(yīng)盡早行胸腔閉式引流, 以降低死亡率, 提高治愈率。

［1］ 陸再英, 鐘南山.內(nèi)科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社 , 2008:156.

［2］ 孫蝶.慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸13例誤診原因分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2007(9Z):143-144.

［3］ 劉曉梅, 賴永新, 于秀芹.慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸59例誤診分析.臨床軍醫(yī)雜志, 2008, 36(2):308-309.

2014-09-12］

116100 遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸科